百草枯中毒教學查房

1、2010年10月22日,百草枯中毒教學查房,合肥市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 梅梅,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,總綱,1,1 概述、機制、分型,2 臨床表現,4 病史匯報,5 護理診斷及措施,6 新進展,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,百草枯(Paraquat, PQ),,又名對草快，國內商品名為克蕪蹤， “龍卷風”“天除”“迅達”“迅鋤”“一把火

2、” “一掃光”“草枯寧”聯吡啶類 除草劑， 20%百草枯溶液為綠色， 不會損害植物根部， 環(huán)保農藥，廣泛應用。百草枯是速效觸滅型除草劑， 噴灑后能夠很快發(fā)揮作用， 接觸土壤后迅速失活,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,百草枯中毒機制,目前尚不完全清楚。一般認為它是一電子受體，作用于細胞內的氧化還原反應，生成大量活性自由基，引起細胞損傷。可經胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國報道

3、中以口服中毒多見?？诜何章蕿?~15%，吸收后2小時達到血漿濃度峰值，并迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等，口服5ml《一小口》即為致死量，病程進展快且尚無特效解毒藥物，臨床上病死率很高。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,百草枯中毒機制,肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，肺含量較高，存留時間較久。故肺臟損傷為最突出表現。百草枯大部分在2日內以原形經腎臟排泄。,2010年10月22日

4、,meiliman@hotmail.com,,,輕 型,,,攝入百草枯的量＜20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現嘔吐、腹瀉,攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數患者2～3周內死于肺功能衰竭,攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內死于多器官衰竭,,,,PQ嚴重程度分型,,暴發(fā)型,,,,中到重型,,,,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,臨床表現----消化系

5、統,口服中毒者有口腔燒灼感，唇、舌、咽黏膜糜爛、 潰瘍，吞咽困難。劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現嘔血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后2~3日出現中毒性肝病，表現肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,臨床表現----呼吸系統,肺損傷是最嚴重的表現。小劑量中毒者早期可無呼吸系統癥狀，少數表現為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、紫紺，雙肺可聞及濕羅音。大劑量服毒者可于24~

6、48h出現肺水腫、肺出血，常在1~3日因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。經搶救存活者，部分患者1~2周后可發(fā)生肺間質纖維化，肺功能障礙導致的頑固性低氧血癥，呈進行性呼吸困難，導致呼吸衰竭死亡。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,CT表現,中毒第五天,中毒第八天,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,胸片表現,,2010年10月22日,meiliman@hotmail.c

7、om,臨床表現----腎臟,中毒后1-3天可出現尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。嚴重者發(fā)生急性腎功能衰竭。早期腎損害預示預后不良。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,臨床表現--中樞神經系統、皮膚粘膜,可表現為頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。皮膚接觸百草枯后，局部可出現暗紅斑、水泡、潰瘍，高濃度的百草枯液接觸指甲后，可致指甲脫色、斷裂，甚至脫落。眼部接觸后可引起結膜及角膜水腫、灼傷、

8、潰瘍等。其他：可有發(fā)熱、心肌損害、縱膈及皮下氣腫、鼻出血、貧血等。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,PQ的早期診斷,有百草枯服毒史和早期臨床表現。毒物檢測可見不同程度百草枯成分。X線片、CT可見肺水腫、間質性肺炎、胸膜炎、間質肺纖維化、心影擴大或顯示心包積液。血檢驗示白細胞升高，肝功能下降。ECG見心肌缺氧損傷或壞死等表現。血氣分析示低氧血癥、呼堿或呼酸，尿定性檢測：尿液中加碳酸氫鈉和硫代

9、硫酸鈉 變藍色或綠色為陽性 變黑表示 百草枯濃度很高,,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,PQ的處理原則,早診斷、早治療是治療成功的關鍵！,,無特效解毒劑，必須在中毒早期控制根治病情發(fā)展，阻止肺纖維的發(fā)生,阻止毒物繼續(xù)吸收,加速毒物排泄,防止肺纖維化,對癥與支持療法,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,PQ的治療及處理,阻止毒物的進

10、一步吸收！應盡早洗胃，洗畢胃管內注入15%漂白土（白陶土）溶液300~500ml （兒童15mg/kg）或活性碳100g （ 兒童2g/kg）?，F有報導泥漿水也可以。瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g，與吸附劑同時應用。（以上措施應在半小時內完成）,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,PQ的治療及處理,加速毒物排泄！除常規(guī)輸液、使用利尿劑外，血液凈化治療：選擇灌流加透析的方法，盡早

11、開始，應于就診后2小時開始，間斷12小時一次，連續(xù)6次如在恢復期間出現WBC>16×109/L，可行透析目前沒有證據證明持續(xù)床旁血濾有更多優(yōu)勢,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,PQ的治療及處理,防止肺纖維化！腎上腺皮質激素和免疫抑制劑：一旦口服達致死量(>1g)即應予甲基強的松龍80mg靜滴q6h×7天，之后減量80mg靜滴q8h×7天，逐漸減量，療程不

12、少于2周。 環(huán)磷酰胺：可以選擇0.3靜滴1/日×7天，肺部出現局限性病變是應用指征，而彌漫性病變出現治療無效，此法不是必須，一般總量不超4g。 抗氧化劑及抗纖維化藥物：VitC、E，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點甘露醇等，療程不少于15天。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,PQ的治療及處理,對癥與支持療法!止吐：氯丙嗪、昂丹司瓊，不用胃復安，可減弱多巴胺對腎功能的恢復作用。維生素B2：

13、與PQ的化學結構類似，有人認為拮抗肺組織對PQ的攝取 。普奈洛爾（心得安）阻止百草枯與肺組織結合。應用質子泵抑制劑保護消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均應與流質飲食，保護消化道粘膜，防止食管粘連、縮窄。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,PQ的治療及處理,防治并發(fā)癥!對于百草枯造成的胃腸道或皮膚等多部位腐蝕損傷，可以應用抗生素防治感染，推薦用不造成腎毒性的抗生素。不建議吸氧，早期吸氧加

14、重肺損害，若病人PaO2 <40mmHg,并出現嚴重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時早期應用機械通氣,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時血中濃度大，＞1.8mg%WBC上升早/數值大心、肝、腎功能損傷出現早肺中病變出現早，發(fā)展快,預后不良預告指標,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,病史匯報,2010.10.

15、18.1pm ：患者，某某，女，18歲，系“自服百草枯約35ml14小時余”急診入院。T 36.20C，P 78次/分， R 18次/分， BP 109/65mmHg，spo2100%。查體：神志清楚，精神欠佳，全身皮膚粘膜蒼白，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟，劍突下壓痛(+),反跳痛（-）。雙下肢無浮腫，血氣：PH：7.367,PaO2:115mmHg, PCO2:26mmHg, B

16、E:-10mmol/L,lac:8.6mmol/L,血糖5.5mmol/L，k+2.3mmol/L，Na139mmol/L。WBC:24*109/L,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,病史匯報,入院后完善相關檢查，給予思密達和甘露醇吸附導瀉以減少毒物吸收，甲強龍抑制炎癥反應，防止非纖維化的形成，維生素C等清除氧自由基，同時加強支持治療；護理上給予心電監(jiān)護，床上洗頭、全身檫洗，密切觀察生命體征及嘔吐物、

17、排泄物、尿量等的變化。保持床單位清潔，給予心理護理。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,病史匯報,2010.10.18.6pm—10.19.8Am: 患者主訴全身燒灼感，并嘔吐黃色液體約200ml， 解數次稀水樣便，無尿。 查體：神清，精神欠佳，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，雙肺呼吸音粗，右中下肺可聞及濕性羅音，律齊，劍突下壓痛（+） 血氣： PH:7.314,PaO2:108mmHg,

18、PCO2:21.3mmHg, BE:-15mmol/L,lac:3.65mmol/L, Cr:286mmol/L, BUN：10.48mmol/L,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,病史匯報,2010.10.19.8Am—10.19.4pm： 患者主訴胸悶、呼吸促，約35次/分， P 78次/分， BP 98/67mmHg， spo290%； 血氣： PH:7.259,PaO2:64mmH

19、g, PCO2:27mmHg, BE:-15mmol/L； 急診胸部高分辨CT提示：雙側氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫。胸外科會診予床邊胸腔閉式引流，引出大量氣體，并予股靜脈穿刺置管補液。2010.10.19.7pm經家屬要求轉至急診內科。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,病史匯報,2010.10.19.7pm-12mn： 患者訴胸部疼痛、胸悶、全身燒灼感，呼吸淺快（約28-38次/分），心率快

20、（約88-99次/分）血壓正常， spo2進行性下降，予高流量吸氧8L/min, 血氣：PH:7.229,PaO2:29mmHg, PCO2:25.8mmHg, BE:-17mmol/L,lac:4.38mmol/L, 2010.10.20.3Am: 患者呼吸微弱，喚之無反應，予積極搶救，心肺復蘇，家屬拒絕氣切和氣管插管，于3Am搶救無效死亡。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,PQ的護理診斷

21、,低效性呼吸型態(tài)疼痛 消化道損傷并發(fā)癥--MODS體液不足 有感染的危險 有再次自殺的危險焦慮、恐懼,護理診斷,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,護理診斷、措施、評價,P：,I:,O:,,,,,,,低效型呼吸形態(tài)—與肺功能差、氣胸有關,預期目標：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難,密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色；密切觀察胸腔閉式引流是否通暢，并妥善固定，防止抓脫；保持呼

22、吸道通暢，密切監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析，聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及其程度，及時處理肺部并發(fā)癥；遵醫(yī)囑按時使用抗感染和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效；一般不予吸氧，只有在PO2<40mmHg并出現嚴重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時早期應用機械通氣保持病室內安靜、空氣新鮮，鼓勵患者深呼吸，按時拍背，協助咳痰，避免咳嗽、用力屏氣，做好各項生活護理,,,評價：患者因呼吸衰竭死亡,2010年10月22日,m

23、eiliman@hotmail.com,護理診斷、措施、評價,P：,I:,O:,,,,,,,疼痛—與中毒造成消化道灼傷有關,預期目標：患者能維持有效呼吸，無呼吸困難,洗胃時動作輕柔,防止出血穿孔，負壓小于0.03Mpa,；做好口腔護理，同時觀察口腔黏膜情況，有無感染及出血；進食后應鼓勵患者進餐若因口咽疼痛不能進食者，可用生理鹽水200ml加利多卡因100mg,讓患者含漱，或者留置胃管鼻飼，以減輕痛；給予溫水檫洗減輕燒灼感；必要時給

24、予鎮(zhèn)痛藥；給予心理護理，幫助其轉移注意力，以減輕對疼痛的敏感。,,,評價：患者疼痛明顯,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,護理診斷、措施、評價,P：,I:,O:,,,,,,,消化道損傷—與百草枯的腐蝕性有關,預期目標：患者無消化道損傷，黏膜完好,密切觀察口腔黏膜、腹部情況、大便顏色和次數、量等，及時了解有無消化道出血，如出現腹部疼痛、消化道出血應遵醫(yī)囑給予止血藥物，若有嚴重消化道出血穿孔時禁用導瀉劑；

25、保持口腔清潔，用生理鹽水每天2次口腔護理，用5%碳酸氫鈉或口腔含漱液每日三次漱口；插管和洗胃時動作應輕柔，負壓不能超過0.03Mpa,避免損傷消化道；不出血或出血停止后，可進無渣流質飲食，早期如牛奶、米湯等，也可給予酸果汁和高碳水化合物類，如進食困難行鼻飼；,,,評價：患者出現消化道損傷,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,護理診斷、措施、評價,P：,I:,O:,,,,,,,并發(fā)癥-MODS—與中毒引起

26、 有關,預期目標：患者各器官功能良好，未發(fā)生MODS,密切觀察患者的生命體征和尿量，準確記錄24小時出入量，及時準確采集標本，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生，并及時處理；遵醫(yī)囑按時補液，并觀察藥物療效和副作用，避免使用對肝臟有損害的藥物，監(jiān)測肝腎功能、電解質、血氣分析等情況，并隨時調整治療方案；嚴密觀察患者有無黃疸、肝區(qū)疼痛、腹脹等情況，觀察尿量及性狀、顏色等必要時行血液灌流，,,,評價：患者出現呼吸衰竭、腎衰、肝功能嚴重害。,2010年1

27、0月22日,meiliman@hotmail.com,護理診斷、措施、評價,P：,I:,O:,,,,,,,體液不足—與嘔吐、導瀉體液丟失過多有關,預期目標：患者維持正常的體液平衡,密切觀察患者的意識和生命體征變化，監(jiān)測中心靜脈壓；定時監(jiān)測患者的血氣分析和水電解質，遵醫(yī)囑補液，補充足夠的水、電解質，觀察補液的療效，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂及時準確記錄出入量，監(jiān)測尿量和尿比重，為補液提供有效依據；觀察患者的黏膜情況和皮膚彈性、溫度

28、，口唇顏色和干燥程度 ；加強基礎護理，做好皮膚的護理。,,,評價：患者水、電解質，酸堿嚴重失衡,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,護理診斷、措施、評價,P：,I:,O:,,,,,,,有感染的危險—與PQ腐蝕粘膜、留置各導管有關,預期目標：患者感染得到控制，,嚴格無菌操作，做好各導管的護理，遵醫(yī)囑按時使用抗生素，并密切觀察藥物療效；密切監(jiān)測體溫，體溫過高給予物理降溫；定時翻身、拍背，振動排痰，促進痰

29、液排出；每天兩次口腔護理，做好各項基礎護理；,,,評價：患者體溫正常，未做細菌培養(yǎng),2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,護理診斷、措施、評價,P：,I:,O:,,,,,,,有再次自殺的危險—與患者的心理有關,預期目標：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療,密切觀察患者心理變化，了解其內心情感反應，根據患者的個性特征對其實施相應的心理疏導，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；加強防護，24h專人護理，床旁加護欄，必要時用約束帶

30、加以固定，做好探視者的工作，采用和藹可親、樂觀豁達的態(tài)度，切忌對服毒原因尋根問底，使患者的心理獲得一定的慰藉；醫(yī)務人員及家屬盡量不要在患者面前談論病情和預后，及時將良性信息反饋給患者，使其樹立對生活的信念和戰(zhàn)勝疾病的信心。積極配合治療和護理。,,,評價：患者能積極配合治療，,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,護理診斷、措施、評價,P：,I:,O:,,,,,,,皮膚完整性受損的危險---與導瀉、消化道損

31、傷有關,預期目標：患者皮膚組織完好,及時清水沖洗頭發(fā)及皮膚，更換清潔衣物，防止毒物繼續(xù)吸收及皮膚灼傷密切觀察有無消化道出血、穿孔、氣胸等情況，患者大便后給予及時清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時更換臟尿墊，保持床單位清潔平整；密切觀察肛周皮膚情況，若出現刺激癥狀，及時處理，可外涂金霉素軟膏；按時翻身，按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)。,,,評價：患者消化道穿孔、氣胸,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,

32、護理診斷、措施、評價,P：,I:,O:,,,,,,,焦慮、恐懼—與對疾病恐懼、擔心預后有關,預期目標：患者情緒精神狀態(tài)良好，積極配合治療,護理人員應同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因給予心理護理，并滿足其合理要求；向患者介紹病情和救治成功的病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理；爭取家屬的支持和配合，關心體貼患者，使其鼓起對生活的信心；運用嫻熟的護理技術和精湛的

33、醫(yī)術，使患者信任并配合治療。,,,評價：患者焦慮減輕，因疾病發(fā)展有明顯的恐懼感,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,百草枯中毒治療研究進展,新近有認為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我國學者應用復方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護器官功能，降低病死率，取得了較好療效；還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙

34、酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。吸入含一氧化氮的氧氣，改善肺部氣體交換。血液灌流加血液透析，采用早期聯合并持續(xù)炭血灌注 療法。,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,百草枯中毒治療研究進展,血必凈注射液、烏司他丁具有明顯的抗炎作用，我們的研究表明，它可以抑制百草枯引起的細胞因子PDGF、IGF-1、IL-10 、IL-1β的升高，對于百草枯中毒肺損傷具有一定的療效 其他 實驗研究表明

35、，氨溴索具有一定的促進肺表面活性物質相關蛋白A合成及分泌的作用,能減輕百草枯中毒所致急性肺損傷 肺移植治療百草枯中毒引起的肺纖維化，迄今為止僅瑞士有1例成功地報道，其余全部死亡，成功移植困難很大,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,百草枯中毒治療研究進展,水楊酸鈉具有調節(jié)炎癥信號系統和氧化應激的作用，用水楊酸鈉治療百草枯染毒大鼠，可明顯減少百草枯導致的氧化應激、血小板聚集和肺內核因子(NF)-κB 激活

36、黃芩甙可抑制肺間質巨噬細胞的腫瘤壞死因子（TNF－α）表達水平，降低肺組織中血紅素氧合酶－1基因和蛋白表達升高，從而減輕百草枯導致的肺損傷 近來發(fā)現退黑激素和硫代硫酸鈉對于百草枯導致的細胞損傷具有一定的保護作用,2010年10月22日,meiliman@hotmail.com,結語,由于百草枯對人、畜的劇烈毒性和中毒后治療的無奈，其廣泛使用一直存在爭議，由于接觸方便，中毒事件日漸增多，已成為急診科常見急癥，危害甚至超過了有機磷農藥中