百草枯中毒治療

1、百草枯中毒的血液凈化與臨床救治 Blood purification and Treatment ofclinical paraquat poisoning,百草枯概述百草枯 paraquat，PQ，商品名：又名克蕪綜，對草快化學名：1,1’—二甲基—4,4’—聯(lián)吡啶陽離子鹽1882年合成，最初用作氧化還原反應指示劑1955年發(fā)現(xiàn)其除草作用1962年作為除草劑登記，因除草效果好，遇土迅速失活，對土壤無污染，開始在全世界廣

2、泛應用制劑：5％白色顆粒及20％水溶液，無色或淡黃色，無嗅，商品中加入了惡臭劑、催吐劑、顏色，呈藍色 性質：溶于水，不溶于有機溶劑，對金屬有腐蝕性，遇堿分解,對空氣、土壤無毒、無害對人畜毒性極強 口服致死量 ＞30mg/kg 48h內迅速死亡 MODS ＞16mg/kg 3~31天內死亡 1966年英國首次描述 2 例中毒死亡病例1985年臺灣首次報道 20 例中毒病

3、例1991年中山醫(yī)大首次報道 2 例中毒病例目前，日本中毒死亡病例>1000 例/年發(fā)病率逐年增加： 將成為農藥中毒第一，農村最常見的自殺藥,,,,,急性百草枯中毒死亡率很高！全世界約有上萬例死亡病例的報道總中毒病死率25~75%口服20%原液者10~20ml病死率高達95%最小致死量1g或20%原液1ml大劑量中毒：國外死亡率50%，國內80%以上 全

4、世界高度關注！,研究發(fā)現(xiàn)的主要問題,1.毒理機制不完全清楚2.器官損害重：肺、肝、腎等器官3.缺乏特效解毒劑及有效降毒手段4.幸存者常遺留嚴重肺纖維化，預后不良,毒理學特點,多途徑吸收：消化道、呼吸道、皮膚吸收快：經口攝入胃腸道吸收率5%~15%，15min吸收，2h血濃度達高峰，大部經糞便排泄，小部分經小腸吸收后分布至各器官組織。分布廣、消除半衰期長：6~12h大部分吸收入血，迅速分布全身各組織器官，分布相半衰期約5h，分布

5、容積1.2~1.6L/kg， 24h后血藥濃度明顯下降，清除相半衰期約84h。肺臟、腎臟是損傷的主要靶器官：口服后約15h肺中濃度達峰值，毒物含量比血漿濃度高10－90倍, 且維持時間較久，肝臟次之 。體內降解少：組織中蓄積的藥物緩慢釋放入血液循環(huán)，與血漿蛋白結合很少，且不經代謝，在腎小管中不被重吸收，主要以原型經腎臟排出。,臨床表現(xiàn)特點,1.局部刺激和腐蝕表現(xiàn) 出現(xiàn)越早、越嚴重，預后越差,2.器官系統(tǒng)中毒損害表現(xiàn) 消化

6、系統(tǒng)：嘔吐，咽喉、腹部疼痛，吞咽困難，出血 呼吸系統(tǒng): 活動后呼吸困難，頑固性低氧血癥 腎臟: 深藍色尿，血尿，蛋白尿，少尿 心臟：心率、節(jié)律改變 中樞：多無意識障礙,肺的病理,1－7天 炎性反應，滲出、水腫、出血 大劑量: ARDS7－14天 修復和機化改變 肺炎、肺不張、間質纖維化21－45天 肺纖維化和纖維瘢痕,3

7、天~1周胸片,1－2周胸片,2周后胸片,女患，19歲，口服百草枯100ml后4d,男患，14歲，口服百草枯100ml后 4d,6d,實驗室檢查,外周血白細胞＞16×10^9/L或中性粒細胞＞85%，常提示預后不良。若血藥濃度在服藥后4h、10h和24h后分別低于2.0、0.3、和0.1μg/ml預后稍好；若6h、8h、24h、48h后高于2.0、1.2、0.2和0.1μg/

8、ml則預后不良。連二亞硫酸鈉測試 色度測試,診斷依據,明確的PQ接觸史或服毒史以肺損害為主并伴有多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn),中毒程度分級,接觸劑量、尿百草枯濃度和臨床表現(xiàn)分為：輕度中毒、重度中毒、極重度中毒（暴發(fā)型）1.輕度型：攝入量30ml；尿百草枯濃度30ug/ml以上；嚴重的消化道癥狀；肺水腫和ARDS；多器官功能衰竭。幾乎均在短期內死亡。 3. 其余為重度中毒。 服毒量的評估：通常訴一口的量在20－30ml,已達到

9、致死量，聲稱雖進口未咽下者需按中毒處理。,治療原則,★胃腸道凈化★血液凈化★水化療法★藥物治療★合理氧療★其它治療措施,一、胃腸道凈化,1.催吐：早期及時2.洗胃：清水、漂白土或2%碳酸氫鈉溶液 胃管內注入20%漂白土300~500ml，24h可用1000ml 活性碳 100g ( 2g/kg )，思密達 3~6g3.導瀉：20%甘露醇100~150ml，硫酸鎂15g，1次/2~3小時（中藥：大黃20-30g，

10、芒硝10g，甘草30g，每日煎服或 免煎沖劑服用12h內排出漂白土為導瀉成功，保持每日大便1~2次，以后仍每日服用漂白土500ml約3~5天）4.胃動力藥：口服嗎丁啉、莫沙必利等 ▲以上措施應在半小時內完成,二、血液凈化加速毒物清除,方式：血液灌流（HP）、血液透析（HD）作用：有效清除血漿中的PQ，加速排泄及消除化學性炎 性損害，增加存活天數，但不能清除組織間隙的 PQ，對纖維化療效不顯著。原則：

11、 盡早—— 服藥后1~4h最佳，12h內可用 反復—— 清除再分布入血毒物 長程—— 血液與肺、腎組織毒物交換緩慢 聯(lián)合—— HP的清除能力是HD的5~7倍，二者聯(lián) 合可增加PQ清除率，維護腎功能密切監(jiān)測血藥濃度及胸部病變,血液灌流的時機,,,百草枯中毒的療程化治療,HP方案——32111……HP+HD方案 HP2小時+HD4小時，間斷12小時一次，

12、 連續(xù)6次 如在恢復期出現(xiàn)WBC＞16*10^9/L，可行透析，其它認為有凈化指征時仍行凈化，目前沒有證據證明CRRT有更多優(yōu)勢。,血液灌流的注意事項,,,1,,2,,3,4,,,,血液灌流對于藥物有清除作用，應視情況調節(jié)劑量、給藥途徑及時機,多數缺乏血藥濃度監(jiān)測的手段，應警惕藥物反跳,不能直接逆轉已經引起的病理生理改變，需積極配合相應的內科治療,重要臟器功能保護支持非常重要,知情同意,三、水化療法,根據研究報道，百草枯在體內很少降解

13、，常以原形物隨尿、糞便排出，少量經乳汁排出。因此治療中不禁食，鼓勵病人多飲水，正常進食。在容量負荷可以耐受的情況下，可給予較多的液體，早期同時給予利尿，以促進百草枯盡快從體內排出。一旦出現(xiàn)肺部損害，有滲出，應立即控水，并給予膠體液以減少滲出。,四、藥物治療,1.糖皮質激素：消除炎癥和預防肺纖維化的作用 早！ 甲強龍 80~160mg VD q6h×7天 地塞米松 40~80mg/d，口服

14、 減量應從肺部病變好轉后開始，通常不少于4周2.環(huán)磷酰胺：抑制免疫反應，降低全身及肺部炎癥反應 0.3－0.6 IV 1/日×7天3.抗氧化、自由基清除劑：抑制氧自由基、活性氧作用 依達拉奉、還原型谷胱甘肽、維生素C、維生素E等4. 血必凈、丹參、甘露醇、706代血漿、普萘洛爾5. 口腔、食道粘膜保護，營養(yǎng)、水電解質6. 阿奇霉素 0.5 iv 1/日×5天 預防肺纖維化,

15、五、合理氧療,NO吸入： 25ppm，治療3天，降肺動脈壓，改善 肺氣體交換，減少功能分流氧療： PaO2＜40mmHg機械通氣：一旦需機械通氣病情已無可逆轉，僅能延長生命。,六、其他治療措施,針對嚴重呼吸衰竭，頑固性的低氧血癥，藥物療效不明顯，其它臟器恢復較好者，可給予體外人工膜肺（ECMO）,加強監(jiān)測，做好知情同意,1.生命體征2.毒物血、尿濃度測定，直至陰性3.血生化、肝腎功、心

16、肌酶譜、血尿常規(guī)、血氣4.胸片、肺薄層CT5.病情程度及預后評估告知： 期望值與預后：劑量、體征、時間、白細胞、血藥濃度 藥物毒副作用：后遺肺纖維化的危害性：肺功能影響 簽字！！！,具體救治方案,1.入住ICU 基本監(jiān)護治療2.胃腸道凈化：洗胃：給予2%碳酸氫鈉10000ml再次洗胃 （ 2%H2CO3 10000

17、ml =5%H2CO3 4000ml +NS 6000ml） ⑴活性碳20g+蒙脫石散60g 口服 q4h~q8h ⑵硫酸鎂15g+甘露醇250ml 口服 q4h~q8h步驟⑴與⑵ 每2~4h交替進行，重復2~3天3.血液灌流 +CRRT 首日24h 健帆330HA 2h q8h 間隔期間連續(xù)CRRT 次日續(xù)灌 健帆330HA 2h q

18、12h 第三日 健帆330HA qd,具體救治方案,4.藥物治療 甲強龍 ： 3~6mg/kg/d 靜滴 ×3~5天 （視病情呈拋物線式或降階梯減量給藥） 依達拉奉：60mg 2/日 × 4天 還原型谷胱甘肽 2.4g 靜滴 qd × 4天 血必凈 50ml 靜滴 bid 維生素C 3.0g 靜

19、滴 qd 維生素E 100mg 口服 tid 奧美拉唑：預防應激性潰瘍 40mg iv 2/日5.氧療： PaO2＜40mmHg吸氧6. 機械通氣：氧濃度30%為宜，PEEP改善氧合,結語,1.百草枯中毒的治療依然是醫(yī)生困惑的問題2.主要難點在于：毒物濃度不能常規(guī)測定缺乏反映早期肺纖維化的生化指標快速清除和阻斷毒物毒性反應的有效措施還需探索，血液凈化治療是清除毒物的有效方法重視預后的