社會保險政策修正

1、社會保險新政策培訓,,2,社會保險政策,,醫(yī)療保險政策,,工傷保險政策,,生育保險政策,江門市社會保險基金管理局,3,3,醫(yī)療保險政策,職工醫(yī)保實施市級統(tǒng)籌，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,實施社會保險法,醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程：,江門市社會保險基金管理局,4,全民醫(yī)保體系,醫(yī)療保險政策,江門市社會保險基金管理局,5,醫(yī)療保險政策,,職工基本醫(yī)療保險 113萬,,,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 272萬,,,覆蓋城鄉(xiāng) 覆蓋全民,

2、醫(yī)療保險覆蓋面：,江門市社會保險基金管理局,6,醫(yī)療保險政策,江門市社會保險基金管理局,解決參保人個人或家庭成員門診、住院看病購藥個人支付部分、健康體檢等醫(yī)療費用負擔,解決參保人門診小病醫(yī)療費用負擔,解決參保人治療周期長、醫(yī)療費用高、可門診治療的慢性疾病醫(yī)療費用負擔,分層次解決參保人醫(yī)療費用負擔問題：,7,醫(yī)療保險政策,社會保險法實施后政策調整情況：一、醫(yī)療保險繳費：職工醫(yī)療保險繳費基數和標準不變：,江門市社會保險基金管理局,8,醫(yī)

3、療保險政策,社會保險法實施后政策調整情況：一、醫(yī)療保險繳費：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費略有提高，財政補助大幅提高：,江門市社會保險基金管理局,9,醫(yī)療保險政策,社會保險法實施后政策調整情況：二、醫(yī)療保險待遇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇逐年提升。2014年1月，我市通過引入市場機制實施大病保險制度，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基礎上，對參保人住院高額醫(yī)療費用再次報銷，且沒有設置病種范圍。城鎮(zhèn)

4、職工大病保險資金每月從補充醫(yī)療保險基金中籌集、劃入；城鄉(xiāng)居民大病保險資金分別從醫(yī)保基金累計結余和當年個人繳費中籌集。參保人不需另外辦理手續(xù)和繳費，即可享受大病保險待遇，醫(yī)療費用醫(yī)保結算方式不變。,江門市社會保險基金管理局,10,醫(yī)療保險待遇調整,一、普通門診統(tǒng)籌：（一）報銷限額：1、職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機構由原來的25元/月（300元/年）增加到50元/月（600元/年）；非基層醫(yī)療機構由原來的25元/月（300元/年）增加到40

5、元/月（480元/年）。2、城鄉(xiāng)醫(yī)保：由原來的50元/年增加到120元/年。,江門市社會保險基金管理局,11,醫(yī)療保險待遇調整,一、普通門診統(tǒng)籌：（二）報銷比例：1、職工醫(yī)保：基層醫(yī)療機構由原來的報銷50%提高至70%。2、城鄉(xiāng)醫(yī)保：由原來的報銷30%提高至50%。,江門市社會保險基金管理局,12,醫(yī)療保險待遇調整,二、特定病種門診補助：（一）職工醫(yī)保：特定病種由原兩大類20種病種調整至四大類26種病種。增加病種：血友

6、病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血、H7N9禽流感、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、艾滋病提高待遇標準：慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血每月累計支付定額由原350元提高至3000元；惡性腫瘤（非放療化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）由原350元提高至1500元。,江門市社會保險基金管理局,13,醫(yī)療保險待遇調整,二、特定病種門診補助：（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保：特定病種由原

7、兩大類12種病種調整至四大類28種病種。增加病種：器官移植抗排異、冠心病、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、慢性阻塞性肺氣腫、帕金森病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、血友病、兒童孤獨癥、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血、H7N9禽流感、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）和艾滋病提高待遇標準：惡性腫瘤

8、(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異，年使用定額由原9600元提高至4萬元；血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血、H7N9禽流感年使用定額為3萬元。,江門市社會保險基金管理局,14,醫(yī)療保險待遇調整,三、住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌：（一）職工醫(yī)保：基本醫(yī)療保險部分：年度累計最高支付限額由原12萬元提高至20萬元。新增大病保險待遇：由原補充醫(yī)療保險年度累計最高支付限額30萬元調整為大病保險年

9、度累計最高支付限額60萬元。,江門市社會保險基金管理局,15,醫(yī)療保險待遇調整,江門市社會保險基金管理局,16,醫(yī)療保險待遇調整,三、住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌：（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保：基本醫(yī)療保險部分：年度累計最高支付限額由原8萬元提高至16萬元。新增大病保險待遇：大病保險年度累計最高支付限額30萬元。,江門市社會保險基金管理局,,,17,醫(yī)療保險待遇調整,江門市社會保險基金管理局,18,醫(yī)療保險待遇調整,四、推進異地就醫(yī)實時結算2011年12

10、月，我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)成功與省異地結算平臺系統(tǒng)對接。目前，已有16家廣州省級醫(yī)院通過省異地就醫(yī)結算平臺系統(tǒng)與我市連接，實現(xiàn)參保人異地就醫(yī)醫(yī)療費用即時結算，切實為參保人異地就醫(yī)報銷提供便利。,江門市社會保險基金管理局,19,工傷保險政策,職工應當參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費。,江門市社會保險基金管理局,20,工傷保險政策,社會保險法的實施，有利于確保工傷職工得到應有的待遇，待遇政策主要有以下幾個方面調整：

11、一、增加待遇支付范圍二、大幅提高待遇標準三、增設先行支付條款,江門市社會保險基金管理局,21,工傷保險政策,一、增加待遇支付范圍（一）新增工傷保險基金支付項目：支付主體由用人單位調整為工傷保險基金，減輕用人單位負擔：1、住院伙食補助費（含住院醫(yī)療、康復，35元/天）； 2、交通食宿費：經批準轉統(tǒng)籌地區(qū)以外的交通、食宿費用，省內往返交通費用最高150元/次，最高標準以下?lián)崍箐N。轉入地市內交通、食宿費用最高標準200元/次

12、。3、五至十級傷殘一次性工傷醫(yī)療補助金（原僅支付一至四級）。,江門市社會保險基金管理局,22,工傷保險政策,二、大幅提高待遇標準（一）一次性工亡補助金：由原60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資調整為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍（2014年計發(fā)標準為53.91萬元）。（二）一次性傷殘補助金：按照傷殘級別分別增加1至3個月職工本人工資。一至四級增加3個月本人工資，五至六級增加2個月本人工資，七至十級增加1個月本人

13、工資。,江門市社會保險基金管理局,23,工傷保險政策,（三）增設先行支付條款新增工傷保險基金先行支付的特定情形1、用人單位未依法繳費情形（《社會保險法》第四十一條）職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。2、第三人原因

14、造成工傷情形（《社會保險法》第四十二條）由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權向第三人追償。,江門市社會保險基金管理局,24,工傷保險政策,工傷職工可享受的待遇：第一類：由工傷保險基金支付的待遇項目。（一）治療工傷（含職業(yè)病，下同）的醫(yī)療費用和康復費用；（二）住院伙食補助費； （三）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費；（四）安裝配置傷殘輔助器具

15、所需費用；（五）生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費（以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資（3165元）的一定比例按月計發(fā)，一至四級標準分別為：60%、50%、40%、30%）；,江門市社會保險基金管理局,25,工傷保險政策,工傷職工可享受的待遇：第一類：由工傷保險基金支付的待遇項目。（六）一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；（七）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫(yī)療補助金；（八）因工死亡的

16、，其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；（九）勞動能力鑒定費。,江門市社會保險基金管理局,26,工傷保險政策,工傷職工可享受的待遇：第二類：由用人單位支付的工傷保險待遇項目（一）治療工傷期間的工資福利（含停工留薪期護理費）；（二）五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；（三）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。,江門市社會保險基金管理局,27,生育保險政策,江門市社會保險基金管理局,一、生育

17、保險待遇范圍：（一）生育醫(yī)療費（二）男職工假期津貼,28,生育保險政策,（一）生育醫(yī)療費包括檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費、治療費和終止妊娠（不含政策外懷孕而采取的補救措施）的費用等，其費用實行定額包干，并由生育保險基金支付。1、產道分娩2000元2、剖宮產3000元（含產道分娩多胞胎）3、終止妊娠400元,江門市社會保險基金管理局,29,生育保險政策,（二）男職工假期津貼已參保并領取《獨生子女父母光榮證》的男職工，

18、可按規(guī)定享受 10天看護假假期津貼，看護假假期津貼按每人每天60元標準定額計發(fā)。,江門市社會保險基金管理局,30,生育保險政策,二、生育保險待遇申領條件1、生育或終止妊娠符合國家和省、市計劃生育政策規(guī)定；2、生育或終止妊娠時，其生育保險費在統(tǒng)籌區(qū)內累計繳費滿1年（含1年）以上，且申辦待遇時單位繼續(xù)為其繳費。單位必須按規(guī)定期限繳納生育保險費。因單位欠繳生育保險費的，期間所發(fā)生符合條件的生育保險待遇，均由單位按規(guī)定的項目和標準支付給職