精神科的倫理問題

1、精神科常見的倫理問題,曹秉玉,,隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)意識的增強和臨床安全性問題日益突出，醫(yī)學倫理問題越來越受到關(guān)注與重視。精神科臨床服務面臨比其他臨床科室更多倫理問題,雖然國際國內(nèi)在精神衛(wèi)生相關(guān)的法律與倫理規(guī)范方面形成了一些共識。但只是零星涉及,在臨床實踐中遠遠不夠。,與精神科有關(guān)的倫理學規(guī)范,1977年，第六屆世界精神病學大會——《夏威夷宣言》1983年，聯(lián)合國人權(quán)委員會，關(guān)于精神障礙患者知情同意問題1989，《盧克爾索

2、宣言》1991，聯(lián)合國75次全體會議，《保護精神疾病患者和改善精神保健的原則》--盡一切努力避免非自愿入院，除非達到非自愿入院的標準1996年，世界精神病協(xié)會WPA《馬德里宣言》及其補充,,精神疾病的特殊性，決定了精神科倫理問題的特殊性。如:非自愿住院、治療，強制隔離約束，在特定環(huán)境下不經(jīng)商量和允許翻看其信件檢查其物品等，曾被醫(yī)患乃至公眾視為“常態(tài)”但隨著醫(yī)患關(guān)系模式的轉(zhuǎn)變，精神衛(wèi)生服務的革命性進步，精神衛(wèi)生立法的推進，這些“習以

3、為常”開始受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，甚至是“顛覆”，社會、公眾、患方對精神衛(wèi)生工作者也提出了更高的倫理要求。,醫(yī)學倫理需遵循的基本原則——從研究到實踐領(lǐng)域,不傷害/有利原則——首先考慮——以病人為本尊重原則 ：尊重病人的生命、人格、自主、平等醫(yī)療權(quán)、生命價值等公正原則 ——人際交往和衛(wèi)生資源分配自主原則——有知情同意能力的病人，自主、理性的選擇診療決策。,,精神科倫理問題的特點,一、錯綜復雜的關(guān)系,,二、法律和倫理問題在精神科交叉、混合,法

4、律和倫理都是行為“應該如何”的規(guī)范法律是權(quán)力性規(guī)范，而倫理是非權(quán)力性規(guī)范倫理的概念更模糊，層次更多，操作更難，如：知情同意的問題，醫(yī)學實踐中的倫理難題等。,三、患者權(quán)利的絕對性和能力的相對性的矛盾,精神病人的權(quán)利的實現(xiàn)受其能力的限制有很多障礙患者的監(jiān)護和代理決定是否真正能代表患者意愿從倫理學角度講，代理人做出的代理決定應當是“缺乏行為能力的患者在有行為能力的情況下可能做出的決定”，不排除有違背當事人利益的情況。,非自愿入院與患

5、者的自主權(quán)的倫理沖突知情同意的難度治療途徑的特殊和對患者的可能的傷害隱私保密的重要心理咨詢中的倫理問題精神藥物臨床試驗中的倫理問題對病人尊重的絕對必要慎獨的真正體現(xiàn),四、融于臨床、教學、科研的各個過程中,,精神科常涉及的倫理問題,,精神科病人入院方式涉及的倫理問題,,近來接連見諸于報端的關(guān)于“被精神病”的報道，使精神病人非自愿入院問題再度引發(fā)社會的廣泛關(guān)注和爭議，其中不乏疑惑、不解和質(zhì)疑聲，更有17位包括律師、大學教授、社

6、會工作者等在內(nèi)的業(yè)外人士，于2010年9月聯(lián)名向在北京召開的“世界精神病學協(xié)會國際大會暨中華醫(yī)學會精神病學分會學術(shù)年會 ”提出了“精神病人非自愿住院及治療，醫(yī)院應對精神病患者負責，還是對付款人或送治人負責？”的質(zhì)疑，并發(fā)出呼吁要求“填補中國精神科醫(yī)師職業(yè)倫理空白，消除精神病學被濫用現(xiàn)象”。,,我國的精神衛(wèi)生立法在歷經(jīng)了長達26年16次易稿后，終于有了突破，國務院法制辦2011年6月公布了《精神衛(wèi)生法(草案)》，在全國范圍內(nèi)公開征集意見。

7、從反響看，非自愿入院問題仍是公眾關(guān)注的焦點之一，參與精神衛(wèi)生立法工作的專家也表示，立法工作之所以漫長艱難，精神病人的非自愿住院治療問題是遇到的重大難點之一。,,精神病人非自愿入院涉及的倫理紛爭由來已久，涉及的倫理問題頗為復雜，這主要是由于精神病人大多缺乏自知力的特殊性所決定的。聯(lián)合國1991年75次會議通過的規(guī)定了精神疾病患者的自愿入院原則,要求盡量避免非自愿入院。絕大多數(shù)國家包括我國也是在遵循這一原則，但不同國情、不同文化背景、不同

8、硬件條件下.自愿入院率有較大差別。比如美國對非自愿入院一般都需法庭聽證程序[1],其自愿入院比例達到住院人數(shù)的73%;日本則實施較為完善的保護人制度,其自愿入院率達到76.7%.而我國潘忠德等[2]對17家精神衛(wèi)生機構(gòu)的調(diào)查顯示,我國的自愿入院比例不到10%.,,目前我國的現(xiàn)狀是：精神病人非自愿入院率與其他國家比明顯偏高,行業(yè)內(nèi)外對精神疾病的認知存在著明顯不對等現(xiàn)象，我國的精神衛(wèi)生法尚未正式出臺，非自愿入院還缺乏權(quán)威性的統(tǒng)一標準。鑒于

9、上述原因，精神病人的非自愿入院問題容易引發(fā)倫理、法律糾紛.所以，對精神病人的非自愿入院問題必須引起我們的高度重視。,精神障礙患者治療實行自愿原則,平衡以下三方面利益: 患者的基本人權(quán) 公共安全 患者的治療需要,歷史發(fā)展形成了兩種非自愿入院模式:,,中國的非自愿住院形式,,大多數(shù)精神疾病患者具有對影響其生活的重要事件做出正確選擇和決定的能力，只有少數(shù)病情嚴重的患者這種能力可能受損。各國法律對此都有相應的規(guī)定，目的是平衡或保護患者的

10、基本權(quán)益，即“用最有利于患者的方式來處理其個人的事務”。這類制度在非自愿入院等與醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)的實踐中運用得最為普遍。,,二、精神科診斷中的倫理問題,精神疾病診斷的法律規(guī)定,按照國家或國際現(xiàn)行診斷標準由具備資質(zhì)的?？漆t(yī)師（有資格的機構(gòu)）作出應當進行復核，有異議時進行醫(yī)學鑒定或會診,精神科診斷中的倫理問題,醫(yī)生的診斷應獨立，公正，免受干擾……對僅由家屬來院描述癥狀的案例——其中如果有惡意的或家屬強烈要求入院——診斷與接收入院可能存在倫

11、理問題醫(yī)生個人對某種診斷的傾向性不同文化在診斷上的傾向性（黎程正家等，中國和英國精神科醫(yī)生對兒童多動行為癥狀的評估比較，中國心理衛(wèi)生，2002，16（12）：828-830）,三、精神科知情同意涉及的倫理問題,,精神科知情同意涉及的倫理問題,知情同意原則是倫理學的最基本的原則需要告知的內(nèi)容與其他臨床科無本質(zhì)的區(qū)別精神科患者的知情同意能力？——醫(yī)生在履行告知義務時，患者的理解能力，能理解到什么程度？決定如何告知。精神病人的知情同

12、意是否有效？,,知情同意在精神科的特殊性,知情同意本意是針對完全行為能力的患者。既是法律概念，更是倫理概念。倫理層面的知情同意層次性更多，操作更難精神科患者的代理知情同意問題——是否真正代表病人意愿,,知情同意判斷標準需要在醫(yī)學、法律和倫理等領(lǐng)域溝通；但也受文化和行為取向影響；疾病的輕重不同；不同的疾病、疾病的不同階段，知情同意能力都不同——完全-部分-沒有。知情同意的中間狀態(tài)，如何實現(xiàn)對部分能力的決定權(quán)利？,知情同意在精神科的特

13、殊性,需要告知的內(nèi)容與其他臨床科室雖然沒有本質(zhì)區(qū)別，但“同意”方面則有很大區(qū)別。家屬代理“知情同意”——只能在病人無判斷和決定能力，其行為能力受損時，才由監(jiān)護人代理行使“知情同意”權(quán)。隨著患者的恢復，或加重，知情同意權(quán)的限度將可能發(fā)生變化。核心與宗旨不變——保護精神病患者的權(quán)益,患者和/或監(jiān)護人應被告知:,病情、措施和風險 風險告知是做的最不到位的,知情同意的形式和實質(zhì),知情同意，是一個過程。知情同意書表明醫(yī)生和患者（家屬

14、）之間進行過知情同意的程序。知情同意書可以很完美，不漏掉治療的可能危險或藥物不良反應。但知情同意的實質(zhì)是：客觀告知患者(監(jiān)護人)診治的內(nèi)容（沒有或盡量避免自己個人的傾向性）;患者(監(jiān)護人)有能力理解所告知內(nèi)容;表示患者(監(jiān)護人)理解該內(nèi)容（ 可能達到的效果、選擇的治療方法、治療可能引起的危險和副作用 ） ，并對采取某措施表示自愿的同意或反對（沒有威脅及不當?shù)囊T）。,,四、精神病人約束與隔離的倫理問題,精神病人約束與隔離的倫理問題,由

15、具備資質(zhì)的專科醫(yī)師醫(yī)囑決定知情同意，風險告知目的是避免可能對自身或他人的傷害按照操作規(guī)范執(zhí)行禁止利用約束或隔離懲罰患者,,五、精神科醫(yī)療過程中的隱私與保密,精神科的隱私與保密,任何患者都有隱私權(quán)。精神科患者隱私權(quán)的行使有時需要代理人、監(jiān)護人的幫助。除外下面四種情況：患者有可能實施危害他人或者危害社會的行為時患者有可能實施危害自身的行為時。擔任高度責任性工作的患者（如公交車駕駛員、民航領(lǐng)航員等），因精神癥狀的影響而表現(xiàn)出明

16、顯的對事物的判斷和控制能力受損時。司法部門取證時。,精神科的隱私與保密,不得對精神障礙者進行錄音、錄象、攝影或者播放視聽資料, 除非取得本人或醫(yī)療看護人書面同意因?qū)W術(shù)交流等需要公開患者病情資料時， 應當隱去能識別該患者身份的資料教學實習中，應教育學生關(guān)愛和不歧視,,六、精神疾病治療的倫理問題,,考慮到精神科治療有諸多不確定性，法律、倫理上一般要求“積極、適當?shù)摹敝委?，這在有些國家又被稱作“合理的治療?！昂侠怼被蛘摺斑m當”的標準需要

17、有關(guān)學術(shù)團體制定。權(quán)威學術(shù)著作、刊物 —— 循證指南藥品說明書等,精神科藥物治療的倫理問題,在開始用藥前應作詳盡的臨床資料收集（包括精神檢查、各種相應的實驗室檢查、既往及目前的用藥紀錄、其他疾病病史及治療經(jīng)過等）。診斷問題足夠的知情同意所需的信息。所有治療方案均需仔細記錄備案，特別是在藥物更換、調(diào)整或重新應用時更需要在記錄中說明理由。,精神科藥物治療的倫理問題,藥物治療過程中應當隨訪觀察病情變化、監(jiān)測病人的用藥反應。若用

18、抗精神病藥，則最需注意監(jiān)測藥物的不良反應，因為病人可能出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙等不可逆的嚴重不良反應。,ECT治療的倫理問題,許多國家對臨床使用電抽搐治療（ECT）都有大量的非強制性標準，包括適應證與禁忌證，且通常會對有關(guān)ECT的會診、病史回顧、療前和療中必需的醫(yī)療程序、治療頻段的調(diào)整以及特殊的紀錄保存要求等方面作規(guī)定。一般來說，ECT被視作是一種特殊的精神科治療手段，醫(yī)院通常應當提供書面知情同意。,ECT治療的倫理問題,有關(guān)ECT知情同意內(nèi)

19、容的要求在世界各地差異很大，一般情況下不許通過暗示來獲得知情同意，但在發(fā)生真正緊急的情況（如患者有嚴重的消極行為）時允許暗示來獲取知情同意。,ECT治療的倫理問題,我國目前雖然還沒有統(tǒng)一的強制性要求，但為了減少不必要的醫(yī)患糾紛，臨床工作中還是要取得患者或者代理人的書面知情同意。而且從實踐上講，告知時還需要讓患方明確，同意ECT就意味著同意醫(yī)方采取的一系列其他必要措施如約束隔離等，可能的意外等也應向患方交代清楚。這對醫(yī)務人員其實是一種保護

20、。,,七、精神藥物研究中的倫理問題 ——科研倫理,精神藥物研究中的倫理問題,國際國內(nèi)比較新的領(lǐng)域知情同意的復雜性——受試者本人、家屬、病人病情穩(wěn)定與否等因素研究要求受試者本人的同意。對于精神病的治療藥物，本人和家屬。實驗設計中安慰劑對照的倫理問題醫(yī)生面臨的利益沖突和意識診斷、癥狀和功能測量，有效性的標準和副反應描述等主觀性強，經(jīng)驗成分多，為假陽性提供了可能。,人體試驗的道德原則,維護受試者利益原則：必須堅持安全第

21、一原則特殊受試者有特殊要求科學性原則試驗對照原則——隨機、安慰劑、雙盲安慰劑對照一定嚴格限制在不損傷患者利益范圍內(nèi)，即病情較穩(wěn)定，相當時間內(nèi)不會發(fā)生危險，不延誤治療時機，不致帶來不良后果。有利于醫(yī)學和社會發(fā)展的原則知情同意原則——完全知情自主有效同意，在沒有任何欺騙和壓力的情況下,精神藥物研究中的倫理問題,判斷參與研究者有無做決定的能力四個方面: (1)受試者能否正確地理解相關(guān)信息(2) 能否明了自己的狀況(3) 能否

22、理性分析參與研究的后果(4) 能否正確表達自己的決定。,精神藥物研究中的倫理問題,理論上講,精神疾病患者往往有注意力、記憶力、自知力和思維能力的損害,正確理解信息的能力和正確判斷自己狀況的能力受損能力損害的程度與知情同意的關(guān)系如何,醫(yī)學難以確定一個固定的分界點來確定能力對知情同意的影響，倫理學更難操作,,八、其他,患者其他權(quán)利的保護——避免侵權(quán)糾紛,精神障礙者還享有如下權(quán)利通訊會見親戚朋友處理私人財物保守個人隱私需要限制上

23、述權(quán)利時應告知并予記錄,醫(yī)患溝通-----醫(yī)學倫理學的重要內(nèi)容,溝通不良是醫(yī)患糾紛發(fā)生的重要原因統(tǒng)計資料顯示，有80%的醫(yī)患糾紛是由于溝通不到位引起的。醫(yī)患溝通是醫(yī)務人員的基本技能，世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》提出：“所有醫(yī)務人員必須學會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴應該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)”。希波克拉底說：世界上兩種東西能夠治病，一是對癥的藥物，二是良好的語言。醫(yī)生有三個法寶：藥物 語言 手術(shù)刀,安

24、全問題與醫(yī)患糾紛,精神科住院患者發(fā)生安全事故是最容易導致倫理和法律糾紛的問題，據(jù)美國的統(tǒng)計， 在“可以預防的藥物不良反應”、“約束與隔離使用不當”、以及“患者自殺”三方面產(chǎn)生的賠償金額就占了精神科醫(yī)療糾紛賠償總額的70%。防范住院患者的安全問題已經(jīng)成為各國依法保護醫(yī)患雙方利益的極為重要的措施。,重在預防，防范意外，保護病人,預見性，制度性，規(guī)范性預防精神科病房的意外發(fā)生。恪守慎獨。值班醫(yī)務人員應按時巡視病房，嚴守履行崗位職責。若沒能

25、及時發(fā)現(xiàn)自縊病人致其死亡，或因失職造成病人走失并在外發(fā)生嚴重事故等，既是倫理問題，也要追究法律責任。,醫(yī)學倫理學決策與難題,醫(yī)學倫理學難題兩難甚至是多難的選擇，“善”與“善”之間的選擇一種利害人己的選擇——醫(yī)學倫理行為對社會、集體、他人和自己有利害之效用。,醫(yī)學倫理學決策與難題,醫(yī)學倫理學決策比較選擇原則——兩害相權(quán)取其輕“必要害”原則優(yōu)先選擇原則——內(nèi)在價值高于外在價值、社會集體價值高于個人價值、長期價值優(yōu)于短期價值、生命

26、價值高于健康價值等分級量化原則——以次從主、以小順大、顧全大局。團體決策：醫(yī)學倫理委員會的作用,培養(yǎng)倫理意識，防范醫(yī)患糾紛,開展法律法規(guī)和倫理規(guī)范的培訓制定完善和細化的院內(nèi)規(guī)章制度,嚴格遵守并加強監(jiān)督管理勤解釋、勤告知、勤觀察、勤檢查、勤記錄建立良好的醫(yī)患互動關(guān)系——溝通的重要性在硬件環(huán)境和軟件建設方面切實注意保護性醫(yī)療病歷記錄及保存：良好的醫(yī)療記錄應當做到清楚、簡潔、完整、仔細和及時。明確醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務，維護雙方