糖尿病病人為什么需要ri

1、阜陽市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳莉,糖尿病患者為什么需要用胰島素,目錄,,,什么是血糖,,血糖定義,血糖是指存在血液中的游離葡萄糖,正常人空腹血糖濃度： 3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl),《診斷學》（第七版），2008年,,,血糖代謝調(diào)節(jié),血糖,有氧氧化功能,糖原合成（肌肉、肝臟等）,轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)和其它單糖,由尿液排出（血糖濃度>180mg/dl時）,查錫良主編。全國高等醫(yī)藥類院校教材《生物化學》第7版

2、:87-89,神經(jīng)調(diào)節(jié),血糖濃度在一定范圍內(nèi)輕度波動,IN,OUT,激素調(diào)節(jié),目錄,什么是血糖？,什么是胰島素,糖尿病患者為什么需要胰島素,1,2,3,什么是胰島素,,胰島素是機體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素!,胰島β細胞,刺激,分泌,胰島素,,內(nèi)源性或外源性物質(zhì),,,潘長玉主譯. 《Joslin 糖尿病學》第14版, 2007年,生理性胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N.

3、 Engl. J. Med. 1996; 334: 777-783.,,,,,,,,,,,,,,,,400,300,200,100,500,6am,10am,2pm,6pm,10pm,6am,2am,時 間,餐時胰島素,基礎(chǔ)胰島素,胰島素分泌速率,(pmol/min),抑制餐后血糖的急劇升高,降低空腹高血糖,,,糖負荷后胰島素的雙時相分泌模式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,第一時相,第二時相,時間 (分鐘),血漿胰島素 mU/L,,,,靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,,第一時相：快速分泌相,?細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降,快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右,,第二時相：延遲分泌相,《 糖尿病學》許

5、曼音, 2004；64－65,胰島素的降糖作用,胰島素,胰島素與受體結(jié)合，打開機體細胞對血糖的大門，使血糖進入機體細胞內(nèi)發(fā)揮作用,沒有足夠的胰島素，血糖不能進入機體細胞發(fā)揮作用，這樣血糖就會越來越高,正常血糖調(diào)節(jié),低血糖,高血糖,胰腺,胰島α細胞分泌胰高糖素,胰島β細胞分泌胰島素,肝臟葡萄糖輸出,脂肪細胞攝取血糖,保持正常血糖,(-),胰島素分泌與24小時血糖濃度配合默契,（mg/dl）,（μU/ml）,David R , Be

6、rnard Z, Geremia B .The Lancet Vol 358 ?September 1,2001:739-746,目錄,什么是血糖？,什么是胰島素,糖尿病患者為什么需要胰島素,1,2,3,中國糖尿病流行趨勢嚴峻,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,糖尿病前期,糖尿病,,,患病率9.7%人數(shù)0.92億,患病率15.5%人數(shù)1.

7、48億,患病率（%）,,糖尿病并發(fā)癥累及全身,危害巨大,糖尿病患者會有一種或多種慢性并發(fā)癥,微血管病變,,大血管病變,失明,腎臟病,神經(jīng)病變,糖尿病足,冠心病,中風,大大增加患者致死致殘的危險,并發(fā)癥帶來沉重經(jīng)濟負擔,陳興寶等: 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2003, 22(12): 21,,,中國城市2型糖尿病患者每年直接醫(yī)療費用,,,,,,,什么是糖尿病,遺傳因素,環(huán)境因素,共同作用,高血糖為特征,各種器官并發(fā)癥,慢性,全身性,代

8、謝疾病,,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時存在,,,,糖尿病進展實質(zhì)：胰島β細胞功能持續(xù)的喪失,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,?10,?9,?8,?7,?6,?5,?4,?3,?2,?1,0,1,2,3,4,5,6,Y

9、ear,胰島素分泌功能 (% ),50%,25%,,,,確診糖尿病,2型糖尿病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,年齡(歲),基因背景,Beta 細胞數(shù)量,(?啟動事件),,自身免疫活動異常胰島素分泌正常,胰島素分泌下降血糖正常,顯性糖尿病C肽殘存,C肽消失,Eisenbarth NEJM 1986,1型糖尿病,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group

10、. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,,,,糖尿病的自然病程,,,正常血糖,糖 尿 病,并發(fā)癥發(fā)展,殘廢,死亡,失明腎衰心血管病截肢,糖尿病前期,其它異常：,胰島素脈沖樣分泌受損,胰島素抵抗,,,胰島素第一相分泌缺失,β細胞衰竭,β細胞缺失？,血脂紊亂 高血壓 凝血功能異常 炎癥,病 理 基 礎(chǔ),,糖尿病發(fā)生并發(fā)癥出現(xiàn),,,,糖尿病的臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,糖尿病的不典型癥狀,,臨

11、床有些2型糖尿病患者可能沒有任何癥狀,,中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）, 2009年版,,中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）, 2009年版,,,,臨床分型,特點,1型糖尿病 (5-10%),β細胞被破壞，常導致胰島素絕對缺乏,2型糖尿病 (90-95%),妊娠糖尿病,胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷,在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷,,特

12、異型糖尿病,β細胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物或化學制劑感染等,糖尿病分型,,,,1型與2型糖尿病的比較,,,,特點,1型,患病率(%),約0.5 %(＜ 10）,發(fā)病年齡,起病體重,多＜30歲,高峰12-14歲,正常或消瘦,胰島素/C肽,2型,急性代謝紊亂并發(fā)癥,抗體,治療,酮癥傾向大,易發(fā)生酮癥酸中毒,低下或缺乏,ICA抗體、GAD抗體、ICA512抗體陽性,依賴胰島素治療,2-5%(＞90)

13、,60%-80%超重或肥胖,酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征,早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲,ICA抗體、GAD抗體、ICA512抗體陰性,飲食+運動+OAD 也需胰島素,多＞40歲,高峰60-65歲,,起病情況,多數(shù)起病急，癥狀典型,起病緩，可長時間無自覺癥狀有較強的2型糖尿病家族史,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1254,糖尿病并發(fā)癥的分類

14、,中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿,低血糖,急性并發(fā)癥（含糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)和糖尿病乳酸酸中毒）,慢性并發(fā)癥（含糖尿病腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病、心腦血管病、下肢血管病變、糖尿病足）,,,糖尿病的診斷,中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿,,,,糖尿病的診斷標準,靜脈血漿葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl),糖尿病,糖尿病癥狀（典

15、型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加,或,葡萄糖負荷后2小時血糖,2.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷,,隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）,≥11.1（200）,,空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）,≥7.0（126）,或,≥11.1（200）,注意：隨機血糖不能用來診斷IFG或IGT,運動是手段,教育是核心,飲食是基礎(chǔ),監(jiān)測是保障,達標是關(guān)鍵,藥物是武器,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病治療

16、路徑圖,GLP-1受體激動劑,生活方式干預,一線藥物治療,二甲雙胍,胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑,二線藥物治療,胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,三線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素,胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,四線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素,,如血糖控制不達標（HbA1c>7

17、.0%），則進入下一步治療,,主要治療路徑,,備選治療路徑,,,,,,,,生活方式干預,或,或,中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿,以HbA1C達標為驅(qū)動階梯式治療盡早控制血糖平穩(wěn)達標,,,,口服降糖藥物,,,,類別,直接刺激胰島素分泌,噻唑烷二酮類,α-糖苷酶抑制劑,,二甲雙胍,減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗,改善胰島素抵抗,作用機理,磺脲類,促胰島素分泌劑,直接刺激胰島素分泌,格列奈類,減少體內(nèi)GLP-1的失活，增加

18、GLP-1水平，而增強胰島素分泌，抑制胰高血糖分泌,DPP-Ⅳ抑制劑,非促胰島素分泌劑,延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收,中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿,口服降糖藥幫助產(chǎn)生的胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨著病情進展，控制高血糖治療的強度應(yīng)隨之加強,,沒有糖尿病,口服降糖藥幫助產(chǎn)生胰島素,需要注射胰島素,,,,自己的胰島素,注射的胰島素,控制血糖所需,要的胰島素量,胰島素——糖尿病治療最有效的武器,,Nathan et

19、al., Diabetes Care 2009;32:193-203.Valensi et al. Int J Clin Pract, March 2009, 63, 3, 522–531,,胰島素是最強的降糖藥物,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,α-糖苷酶抑制劑,HbA1c下降幅度（%）,,,,,,TZDs,胰島素,磺脲類,格列奈類,二甲雙胍,,,,,,基礎(chǔ)胰島素,餐時胰島素,預

20、混胰島素,胰島素治療,,使用,胰島素,,分類,,中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿,,,,中國2 型糖尿病防治指南2010 討論稿,,,血糖（mmol/L）*,空腹,HbA1c(%),TG（mmol/L）,目標值,3.9-7.2 (70-130 mg/dl),＜1.7 (150mg/dl),＜10 (180 mg/dl),血壓(mmHg),＜130/80,中國2型糖尿病的控制目標,非空腹,＜24,尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol

21、）,男性,女性,＜2.5 (22mg/g),＜3.5 (31mg/g),尿白蛋白排泄率,＜20μg/min（30mg/d）,＜7.0,,HDL-C（mmol/L）,男性,女性,>1.0 (40mg/dl),>1.3 (50mg/dl),,LDL-c（mmol/L）,未合并冠心病,合并冠心病,＜2.6 (100mg/dl),＜1.8 (70mg/dl),*毛細血管血糖,,,,,,指標,目標值,空腹、餐前或睡前血糖,3.3~5.