股骨頭缺血壞死性

1、成人股骨頭缺血性壞死的影像診斷,放射科汪小玲,股骨頭血供,股骨頭血供主要來(lái)源于股深動(dòng)脈發(fā)出的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈，兩者在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)。因此，關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折（股骨頭下骨折、股骨頸骨折）會(huì)導(dǎo)致股骨頭血供減少，易并發(fā)股骨頭缺血性壞死。,,,,,堵塞后癥狀：可造成放射性膝部疼痛、髖關(guān)節(jié)受限、跛行等。,定義,一、骨壞死 是指血液中斷后骨細(xì)胞及骨髓成分死亡后及隨后修復(fù)過(guò)程及結(jié)局。二、股骨頭壞死 是一種

2、由于骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，引起股骨頭塌陷及功能障礙的疾病。,定義,股骨頭壞死 是指各種原因?qū)е碌墓晒穷^軟骨下骨局部供血不足，以骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞壞死為特征的疾病。壞死發(fā)生后機(jī)體啟動(dòng)修復(fù)反應(yīng)，在破骨細(xì)胞吸收壞死骨組織的同時(shí)新的骨組織也開始形成，在修復(fù)過(guò)程中，破骨吸收壞死骨組織后骨小梁力學(xué)性能下降，在應(yīng)力作用下發(fā)生疲勞性微骨折，累積性骨折最終導(dǎo)致股骨頭塌陷，進(jìn)而繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。,病因,常見的有兩大類：一、創(chuàng)傷性：

3、主要由股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等造成。二、非創(chuàng)傷性：以皮質(zhì)醇類激素的應(yīng)用和酒精中毒性較多見。這些病因的共同特點(diǎn)是損害了股骨頭的血液循環(huán)。 *有部分股骨頭缺血性壞死找不到明確原因，稱為特發(fā)性、原發(fā)性或自發(fā)性股骨頭缺血性壞死。,發(fā)病機(jī)理,一、創(chuàng)傷性：供應(yīng)股骨頭血液主要血管被損傷（旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的后上支持帶，供應(yīng)股骨頭的2/3血供）。二、激素性：脂肪栓塞、凝血機(jī)制改變、骨質(zhì)疏松等，致病機(jī)理仍在進(jìn)一步研究。

4、三、酒精性：機(jī)制尚不清楚，有人認(rèn)為酒精中毒患者常合并有脂肪肝、肝硬化、高脂血癥、胰腺炎等疾病，這些疾病可引起脂肪代謝紊亂，脂肪栓塞，造成股骨頭缺血性壞死。日飲酒250ml以上，十年,發(fā)病機(jī)制,,臨床診斷要點(diǎn),一、病史：患者常有髖部創(chuàng)傷史，如股骨頸骨折；或長(zhǎng)期大量服用激素史，或嗜酒史。二、年齡：好發(fā)于30-60歲男性，50%-80%患者最終雙側(cè)受累。三、體征及癥狀 1、疼痛。創(chuàng)傷性疼痛多為活動(dòng)后加重，休息后緩解，突然疼

5、痛加重常提示股骨頭塌陷。激素性疼痛多較重，需服止疼藥緩解；酒精性疼痛可達(dá)髖部、下腰部及膝部，易誤為腰椎間盤突出引起，需注意。 2、跛行、功能障礙、4字征陽(yáng)性。 3、晚期：患肢短縮、肌肉萎縮和屈曲內(nèi)收畸形。,分期,Ⅰ期(前放射線期)：此期約有50％的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時(shí)加重。查體：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋活動(dòng)受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛加重。X線平片顯示：可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊

6、。　 Ⅱ期（壞死形成、頭變扁前期）：臨床癥狀明顯，且較I期加重。X線平片顯示：股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常?！?Ⅲ期(移行期)臨床癥狀繼續(xù)加重。X線平片顯示：股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄?！?Ⅳ期(塌陷期)：臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。X線平片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有新月征，塌陷大于2mm，有死骨形

7、成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄。?、跗?骨關(guān)節(jié)炎期)：臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限。X線平片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)半脫位。,ARCO分期,Ⅰ期：有或無(wú)X線改變，但其最低標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為MRI陽(yáng)性。 Ⅱ期：其最低標(biāo)準(zhǔn)是軸位CT有軟骨下骨折，即新月征。股骨頭外形正常。15%-30% Ⅲ期：X線示股骨頭圓度喪失，但無(wú)正常關(guān)節(jié)軟骨的高度丟失或其他關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，為該期最低標(biāo)準(zhǔn)。（股骨頭輕度塌陷

8、）2-4mm Ⅳ期：最低標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)軟骨的高度丟失或在任何一側(cè)關(guān)節(jié)顯示退行性關(guān)節(jié)炎（滑膜炎、持續(xù)性滲出、軟骨下增生，鄰近關(guān)節(jié)的囊樣改變以及骨贅增生）表現(xiàn)。（股骨頭塌陷變平）,分期,X線表現(xiàn),Ⅰ期：骨小梁模糊或輕度骨質(zhì)疏松。 Ⅱ期：斑片狀硬化及不規(guī)則透亮區(qū)。 Ⅲ期：骨硬化及透亮區(qū)附近出現(xiàn)新月征。 Ⅳ期：大塊骨碎裂、塌陷及股骨頭不完整。Ⅴ期：合并退行性關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)間隙狹窄。 *新月征：股骨頭壞死時(shí)呈頂部半月狀軟骨下斷裂，股骨頭軟

9、骨下骨小梁與軟骨分離，X線表現(xiàn)在骨性關(guān)節(jié)面的下方出現(xiàn)了2-4mm寬的新月形透明帶,即"新月征(crescent sign)"，又稱"半月征"。預(yù)示股骨頭將塌陷。,CT表現(xiàn),Ⅰ期：骨小梁呈星芒結(jié)構(gòu)增粗，扭曲變形及斑片狀高密度硬化區(qū)或骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：斑片狀骨硬化及囊狀透亮區(qū)，骨小梁星芒結(jié)構(gòu)消失。Ⅲ期：在二期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新月征及輕度骨碎裂和關(guān)節(jié)微陷。Ⅳ期：合并股骨頭肥大畸形，髖臼緣增生及關(guān)節(jié)間隙變

10、窄。,MRI表現(xiàn)：,Ⅰ期：T1加權(quán)股骨頭負(fù)重區(qū)顯示呈線樣低信號(hào)，T2加權(quán)呈高信號(hào)。是骨和骨髓的壞死，以骨髓水腫、骨細(xì)胞壞死、骨陷窩凹陷為主要表現(xiàn)。Ⅱ期：T1加權(quán)為低信號(hào)或新月形不均勻信號(hào)，T2加權(quán)顯示中等稍高信號(hào)，周圍不均勻低信號(hào)環(huán)繞，呈典型雙線征。雙線征中，外側(cè)低信號(hào)帶為增生硬化骨質(zhì)所致，內(nèi)側(cè)高信號(hào)帶為細(xì)胞壞死、纖維化、新骨及肉芽組織。Ⅲ期：T1加權(quán)呈帶狀低信號(hào)，T2加權(quán)呈中等或高信號(hào)。股骨頭變形、塌陷，軟骨下骨折及新月體形成。

11、Ⅳ期：非特發(fā)性繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。,病例分析,一，F(xiàn)，30y，股骨頸骨折行內(nèi)固定術(shù)后兩年余。,,二、M，66y，股骨頸骨折五年余。,,三、M,52y，雙髖部疼痛不適就診。,,四、F，42y，雙髖部疼痛不適就診。 20151102

12、 20151229右股骨頭壞死？,,五、M，

13、69y，右大腿疼痛3月原因待查，行走時(shí)加重。,,,六、F，63y。臨床診斷：左股骨頭缺血性壞死。,,,七、M，52y。臨床診斷：右側(cè)股骨頭缺血性壞死。,,,八、 M，37y。雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，右股骨頸陳舊性骨折；酒精性肝硬化。,,,九、M，69y，臨床病史，體檢。,,,十、M，59y。右膝關(guān)節(jié)疼痛兩年余就診；股骨頭缺血性壞死。,,,十一、F，48y，乏力、左髖不適原因待查。部不適原因待查。

14、 有股骨頸陳舊性骨折病史,,,十二、M，26y。雙髖關(guān)節(jié)疼痛不適，活動(dòng)時(shí)加重就診。臨床懷疑梨狀肌綜合征。,,早期股骨頭缺血性壞死,具有類似X線改變疾病的鑒別診斷,中、晚期骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號(hào)為主，可據(jù)此鑒別。髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，與本病容易鑒別

15、。強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點(diǎn)為HLA-B27陽(yáng)性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑒別。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可合并AVN，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見于女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵襲，鑒別不難。,具有類似MRI改變疾病的鑒別診斷,暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征(ITOH)可見于中年男女性患者，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。X線

16、片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。MRI可見T1加權(quán)像均勻低信號(hào)，T2加權(quán)像高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)，可與本病鑒別。此病可在3~6個(gè)月內(nèi)痊愈。軟骨下不全骨折多見于60歲以上老年患者，無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權(quán)像顯示軟骨下低信號(hào)線，周圍骨髓水腫，T2抑脂像顯示片狀高信號(hào)。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖

17、關(guān)節(jié)的特點(diǎn)為:青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵襲，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。股骨頭挫傷多見于中年有髖關(guān)節(jié)外傷史患者，表現(xiàn)為髖部痛及跛行。MRI位于股骨頭內(nèi)的T1加權(quán)像中等強(qiáng)度信號(hào)、T2加權(quán)像高信號(hào)，內(nèi)側(cè)較多?；ゐ薮藶榛そM織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI示T1加權(quán)像低信號(hào)、T2加權(quán)像高信號(hào)的小型圓形病灶，多侵襲股