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文檔簡介
1、成人股骨頭壞死治療進展,,,股骨頭壞死(ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死,是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。其定義是指股骨頭血供中斷或受損,引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù),繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷,關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。,股骨頭壞死可以分為兩類:(1)創(chuàng)傷性股骨頭壞死,主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起。 (2)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死,主要見于長期服用糖皮質(zhì)激素、酒精、減壓病、血液系統(tǒng)疾病、病毒感染等。,,
2、國外文獻報道其中激素性股骨頭壞死發(fā)病率占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的17%。而在國內(nèi),此病的發(fā)病率呈逐年增長,文獻報道激素引起的股骨頭壞死占非創(chuàng)傷性壞死的首位,有研究顯示占總發(fā)病率的42.7%。,股骨頭的血供,,,,診斷標準 專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會(JIC)和Mont提出的診斷標準,制定我國的診斷標準。一、主要標準 1、臨床癥狀、體征和病史:以腹股溝和臀部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛,髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限,有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史
3、、酗酒史。2、X線片改變:股骨頭塌陷,不伴關(guān)節(jié)間隙變窄;股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶;軟骨下骨有透X線帶(新月征,軟骨下骨折)。3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4、股骨頭MRI的T1加權(quán)相呈帶狀低信號(帶狀類型)或T2加權(quán)相有雙線征。5、骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空骨陷窩多于50%,且累及鄰近多根骨小梁,有骨髓壞死。二、次要標準 1、X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄,股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點狀硬化,股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區(qū)或
4、熱區(qū)。3、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強度而無T1相的帶狀類型。符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準,或次要標準陽性數(shù)≥4(至少包括一種X線片陽性改變),則可能診斷。,分期,目前股骨頭壞死的分期多采用Ficat分期、 Steinberg分期與ARCO分期。,Steinberg分期,0期 平片、骨掃描與磁共振正常或不能診斷。 I期 平片正常,骨掃描或/和磁共振出現(xiàn)異常; A-輕度:股骨頭病變范圍30
5、%。II期 股骨頭出現(xiàn)透光和硬化改變;A-輕度:30%。III期 軟骨下塌陷(新月征),股骨頭沒有變扁; A-輕度: 關(guān)節(jié)面長度30%。IV期 股骨頭變扁;A-輕度:30%, 關(guān)節(jié)面或塌陷>4-mm。V期 關(guān)節(jié)狹窄或髖臼病變。VI期 嚴重退行性改變。,ARCO分期,0期 活檢結(jié)果符合壞死,其余檢查正常。 Ⅰ期 骨掃描或/和磁共振陽性。 A:磁共振股骨頭病變范圍小于15%。B:股
6、 骨頭病變范圍15-30%。C:股骨頭病變范圍大于30%。Ⅱ期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成,平片與CT沒有塌陷表現(xiàn), 磁共振與骨掃描陽性,髖臼無變化。 A:磁共振股骨頭病變范圍小 于15%。B:磁共振股骨頭病變范圍 15-30%。C:磁共振股骨頭病變范 圍大于30%。III期 正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征。 A:新月征長度小于15%關(guān)節(jié)面或塌陷小于 2-
7、mm。 B:新月征長度占關(guān)節(jié)面長度15-30%或塌陷2-4mm。 C:新 月征長度大于30%關(guān)節(jié)面長度或塌陷大于4mm?! 、羝?關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫 和骨刺。,Ficat分期,0期 無疼痛,X線正常,骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。 Ⅰ期 有疼痛,X線正?;蚺加泄琴|(zhì)疏松,骨掃描與磁 共振出現(xiàn)異常。 ⅡA期 X線表
8、現(xiàn)為廣泛骨質(zhì)疏松,硬化或囊性變,關(guān)節(jié) 間隙及股骨頭外形正常。 ⅡB期 頭變扁,出現(xiàn)新月征。Ⅲ期 頭外形中斷,頭變扁,關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅳ期 頭塌陷,關(guān)節(jié)間隙變窄或消失,骨質(zhì)增生。,,Ficat分期0期和I期MRI表現(xiàn),,,Ficat分期IIA期X線表現(xiàn):,,,Ficat分期IIB期X線表現(xiàn):,,,Ficat分期Ⅲ期X線表現(xiàn):,,,Ficat分期Ⅳ期X線表現(xiàn):,,目前股骨頭壞死治療的目的主
9、要是改善股骨頭的血液循環(huán),阻止骨質(zhì)繼續(xù)壞死,促進骨再生,恢復(fù)股骨頭的解剖和組織結(jié)構(gòu);防止關(guān)節(jié)軟骨退行性變;阻止股骨頭的塌陷。治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。,,一、 非手術(shù)治療,非手術(shù)療法適用于病變?yōu)镕icat(Ⅰ、Ⅱ)期的患者。病變范圍越小,越容易修復(fù)。其治療原則是積極治療原發(fā)病,減少或避免負重,消除外源性致病因素,以利于股骨頭的自身修復(fù)。,,1.1 中醫(yī)中藥治療,從股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)及現(xiàn)代科學(xué)的研究來看,本病屬于“骨痹”、 “
10、骨蝕”、“骨痿”等范疇。其病主要為腎虛、血瘀、痰濕等,腎虛又有陽虛、陰虛之分。相應(yīng)的辯證治療主要有活血行氣、補益肝腎、化痰除濕等,文獻報道對早期股骨頭壞死具有較好的效果。,1.2 西藥治療,成人股骨頭壞死雖然發(fā)病率高,但其確切的發(fā)病機制尚未十分清楚。在諸多發(fā)病機制中,脂肪代謝紊亂和血管內(nèi)凝血學(xué)說受到廣大學(xué)者的重視,因此臨床上常用降脂藥物和抗凝藥物來治療股骨頭壞死。如他汀類藥物、香豆素、尿激酶、蚓激酶、右旋糖酐等,這些藥物經(jīng)常配合介入使用
11、。另外,近年來隨著對破骨細胞在股骨頭壞死塌陷中的作用的明確,破骨細胞抑制劑也隨之用于防治股骨頭壞死后的塌陷。,1.3 介入治療,本療法90年代初期國內(nèi)始有報道,從文獻來看,一般均采用Seldinger技術(shù),經(jīng)股動脈穿刺插管,將導(dǎo)管選擇插入病側(cè)旋股內(nèi)、外動脈,行DSA(數(shù)字減影血管造影術(shù))觀察股骨頭血供情況,然后注藥。在藥物應(yīng)用上主要選用川芎嗪、復(fù)方丹參、尿激酶、低分子右旋糖酐、罌粟堿、肝素鈣等。從文獻報道上看,療效滿意,安全性高,易操作
12、,易被患者接受。,術(shù)中造影情況,,介入治療后,,,1.4 其他療法,非手術(shù)治療除上述方法外尚有中藥外敷、熏洗、高壓氧、針灸按摩及牽引、脈沖電磁、高能沖擊波等方法。,,二、手術(shù)治療,股骨頭壞死的手術(shù)治療方法很多,手術(shù)術(shù)式的選擇多取決于確診時疾病的分期。影響手術(shù)效果和預(yù)后的因素也很多,其中病變范圍和部位對預(yù)后起決定性作用。病變范圍越大,預(yù)后越差。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后要差。,,2.1 髓芯減壓,又稱核心減壓術(shù)、中心減壓術(shù)、鉆孔
13、減壓術(shù)等,其主要是減輕股骨頭頸內(nèi)高壓,改善血液循環(huán),給股骨頭內(nèi)再血管化及再骨化創(chuàng)造條件。主要適用于FicatⅠ、Ⅱ期的患者。其操作簡單,以環(huán)鉆于大轉(zhuǎn)子下2.0cm通過股骨頸鉆至股骨頭軟骨下2.0 mm取出骨栓,刮除壞死組織,可同時配合自體松質(zhì)骨、自體骨髓間充質(zhì)干細胞,自體多能干細胞、骨形態(tài)蛋白(BMP)等植入。,,,,,,,,,,2.2 截骨,截骨術(shù)治療股骨頭壞死的原理是將股骨頭壞死部分從髖臼的主要負重區(qū)移開,由股骨頭健康部分來代替。
14、截骨術(shù)由于可能會增加今后髖關(guān)節(jié)置換的難度,因此沒有被廣泛接受為治療股骨頭壞死的標準方法。目前有兩種截骨方法一直在使用,經(jīng)轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨和轉(zhuǎn)子間內(nèi)外翻截骨。主要適用于ficat Ⅱ期及III期且病變范圍較小的病人。,,,,2.3 股骨頭成形,其原理是清除死骨后,用骨、骨替代材料或骨水泥填充缺損部位,使塌陷的股骨頭軟骨面復(fù)位,恢復(fù)股骨頭圓形輪廓。適用于壞死區(qū)域或塌陷范圍較小的患者。,,,,2.4 骨移植,該類手術(shù)是在單純死骨清除+植骨術(shù)的基
15、礎(chǔ)上發(fā)展起來的,帶肌蒂或血管蒂的骨移植方法較多,移植供體主要來自髖關(guān)節(jié)周圍的帶肌蒂或血管蒂的自體骼骨、大轉(zhuǎn)子以及吻合血管的游離腓骨等。主要適用于FicatII、III期股骨頭壞死患者。,,,,2.5 股骨頭表面置換,表面置換術(shù)是20世紀50年代由法國醫(yī)生Judet提出,是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的前身和初期的一種設(shè)計。通過特殊的假體,置換股骨頭頸近端一部分,僅去除壞死的軟骨,保留大部分股骨頭和股骨頸骨質(zhì),一旦失敗也不會影響以后的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。適
16、合于年輕患者,病變廣泛的塌陷前期或股骨頭已塌陷但髖臼受累較小者。,,,,,,,,2.6 人工關(guān)節(jié)置換,一般認為,人工髖關(guān)節(jié)置換適合年齡60歲以上、伴有嚴重疼痛和髖關(guān)節(jié)功能障礙、且無嚴重器質(zhì)性疾病的患者。對于青壯年不主張早期行髖關(guān)節(jié)置換。,,,,,2.7 鉭棒植入,自2001年在歐洲上市以來,鉭棒植入技術(shù)治療早期股骨頭壞死一直倍受關(guān)注,它為股骨頭壞死的治療提供了一種新的方法和思路。,,適應(yīng)癥:僅適用于I、II期的股骨頭壞死,且壞死區(qū)
17、 域不能超過關(guān)節(jié)面的30%,這樣可以確實 提供機械支撐并有可能啟動壞死后的修復(fù) 進程,同時又不影響失敗病例行2期關(guān)節(jié)置 換術(shù)。禁忌癥:Ⅲ期以上的股骨頭壞死,或者多灶性Ⅰ、Ⅱ期 的股骨頭壞死;全身性病理狀態(tài)導(dǎo)致的股骨頭 壞死。,,,總結(jié),股骨頭壞死的確切發(fā)病機制目前尚未完全闡明,其治療方法很多,但
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