肺炎病例分析討論吸入性肺炎患者的抗感染治療

1、一例吸入性肺炎患者的抗感染治療合理性分析,,病人資料,患 者：男 ，90歲體 重：44 kg血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min住院時(shí)間：2014年12月3日～2014年12月19日住院治療共計(jì)16天主 訴：咽痛2日，加重伴呼吸困難1日個(gè)人史：否認(rèn)煙、酒史,現(xiàn)病史：,因“咽痛2日，加重伴呼吸困難1日”于2014-11-22入耳鼻咽喉科。行局麻下氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)氣胸，行了胸腔閉

2、式引流。患者復(fù)查胸片示肺部感染，治療予“五水頭孢唑林鈉”等藥物治療后癥狀緩解不明顯，轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療。,既往史,曾行“脂溢性角化痣”切除。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”等病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。否認(rèn)藥物過(guò)敏史,輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞9.85×109/L， 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.4%肝功能正常胸片示兩肺紋理增多，雙肺見(jiàn)多發(fā)斑片狀模糊影，提示

3、雙肺感染。體溫：37.5℃,入院診斷：,1.吸入性肺炎2.右側(cè)自發(fā)性氣胸 3.喉梗阻氣管切開(kāi)術(shù)后 4.聲帶麻痹,抗感染治療方案：,入院第3天（12.6）,患者仍咳嗽，咳白色泡沫樣痰，痰液較之前減少。體溫：36.6 ℃痰涂片示：查見(jiàn)少量革蘭陰性桿菌、查見(jiàn)中等量革蘭陽(yáng)性球菌；血常規(guī)示：白細(xì)胞6.21×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)81.5%，C-反應(yīng)蛋36.5mg/L。,入院第7天（12.10）,患者訴咳嗽，咳少許黃色

4、粘液痰。體溫：38.3℃血常規(guī)示：白細(xì)胞9.81×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.2%、C-反應(yīng)蛋白 36.5mg/L、白細(xì)胞介素-6 104.1pg/ml。胸片示：雙肺見(jiàn)多發(fā)斑片狀模糊影。與2014-12-3片比較無(wú)明顯變化。用藥方案調(diào)整：停用鹽酸莫西沙星注射液改為注射用亞胺培南西司他丁鈉同時(shí)給予安置胃管。,入院第15天（12.17）,咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳少量白色粘液痰。體溫：36.5 ℃血常規(guī)示：白細(xì)胞6.32

5、×109/L 中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)61.7%、C-反應(yīng)蛋白 14mg/L用藥方案調(diào)整：停用注射用亞胺培南西司他丁鈉 改為口服鹽酸莫西沙星片12.19 好轉(zhuǎn)出院,治療過(guò)程,1.初始方案選擇是否合理？2.患者病情惡化的原因？3.亞胺培南西司他丁鈉選擇是否合理？,12.3 初始治療方案：莫西沙星注射液,體溫：37.5℃咳嗽、咳白色粘痰雙肺可聞及散在濕啰音。 入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞升高胸部CT示：雙肺見(jiàn)多發(fā)斑片狀模

6、糊影，考慮感染。診斷吸入性肺炎,吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染,5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003,病原菌比例 (%),分析：,對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議：疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的

7、呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。 -社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,,分析：,范洪偉 ，呂偉等.熱病 桑福德抗微生物治療指南（新譯第41版）,,分析：,血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min莫西沙星具有抗菌譜廣，有肺部組織濃度高、最低抑菌濃度低。

8、對(duì)腎功能受損的病人(包括肌酐清除率≤30ml/min) 的患者無(wú)需調(diào)整劑量。其屬于濃度依賴(lài)性抗菌藥物。半衰期較長(zhǎng)，可以一天一次給藥，提高患者的依從性。初始方案較合理,問(wèn)題二：患者病情惡化的原因？,初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因 (1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，( 2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌等。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害) (4)

9、 診斷有誤時(shí)，明確是否為非感染性疾病。(5)并發(fā)院內(nèi)感染。,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2013）,問(wèn)題三： 亞胺培南西司他丁鈉的選擇是否合理？,12.10患者訴咳嗽，咳少許黃色粘液痰。家屬訴進(jìn)食時(shí)偶有嗆咳。大小便正常。體溫：38.3℃ 心率100次/分血常規(guī)示：白細(xì)胞9.81×109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.2%、C-反應(yīng)蛋白 36.5mg/L、白細(xì)胞介素-6 104.1pg/ml。,,2007年美國(guó)感染性疾病

10、協(xié)會(huì)/胸科學(xué)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診療指南指出吸入性肺炎的主要病原體是G-腸桿菌和（或）厭氧菌，治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類(lèi)抗生素。卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2010）,分析：,亞胺培南/西司他丁為特殊使用級(jí)的抗菌藥物。其適應(yīng)證 ：1．多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染； 2．脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧