一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論

1、一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論,,,病例概況,患者基本情況女 81歲 體重45kg 住院時(shí)間9天（2017.12.23—2017.12.31）,主訴 咳嗽，伴發(fā)熱7天,現(xiàn)病史,咳嗽，咳少量白色黏痰，伴發(fā)熱，咽痛，無(wú)胸痛、咯血等不適，精神、食納、睡眠一般，大小便尚可,既往史及個(gè)人史,既往有“腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；慢性腎功能不全；腎性高血壓；肺結(jié)核”病史，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等病史，在家自服10年“強(qiáng)的松片”治療，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等

2、傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)食物，有“細(xì)胞色素C”過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。出生并成長(zhǎng)于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)血吸蟲(chóng)及疫區(qū)接觸史，無(wú)吸煙喝酒等不良嗜好。,入院體查,T 38.0℃ P 100次/分 R 22 BP100/60mmHg神清合作，自動(dòng)體位，痛苦面容，語(yǔ)言清晰，滿月臉，咽部充血，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少許啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖博動(dòng)正常，心界大小正常，心率100次/分，律齊，未聞及病理性

3、雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。,輔助檢查,支、衣原體（-）心電圖：1.竇速 2.部分ST段異常,臨床診斷,入院診斷,1.社區(qū)獲得性肺炎 2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 3.慢性腎功能不全 腎性高血壓,出院診斷,1.社區(qū)獲得性肺炎 2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 3.慢性腎功能不全 腎性高血壓4.陳舊性肺結(jié)核 5.左腎囊腫 6.胸腔積液 7.腹腔積液 8.尿道綜合癥,診治經(jīng)過(guò),12.24（D2）患者

4、訴咳嗽，咳少量白色黏痰，伴夜間發(fā)熱，咽痛，腹部脹痛不適，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少許啰音,神清合作，自動(dòng)體位，痛苦面容，語(yǔ)言清晰，滿月臉，咽部充血。查體：T 36.2℃ P88次/分 R19次/分 BP105/80mmHg 胸片：1.雙上肺繼性結(jié)核（活動(dòng)性待查 2.支氣管炎并左下肺肺炎？3 .胸膜少許粘連,診治經(jīng)過(guò),12.25(D3) B超：1.雙側(cè)胸腔少量積液 2.腹腔少量積液 3.雙腎偏少 4.雙腎小結(jié)石 左腎多發(fā) 5.左腎

5、多發(fā)性囊性結(jié)節(jié) ALB 30.8g/L UA 499.0umol/L Cr 165.0umol/L（未見(jiàn)檢驗(yàn)單居） 13:30 患者訴上腹部不適，伴惡心嘔吐，加用胃復(fù)安、四磨湯、鋁碳酸鎂后未見(jiàn)緩解,診治經(jīng)過(guò),12.26(D4) 患者咳嗽減輕，無(wú)發(fā)熱，咽痛明顯減輕，上腹部稍脹痛不適，精神、睡眠一般，食納差。查體： BP 121/82mmHg,咽部稍紅. WBC 19.03*10^9/L N 18.24*10^9/L N% 95.8% H

6、b 105g/L CRP 194.7umol/L BCN 13.5mmol/L UA 566.0umol/L Cr 157umol/L ALB 30.8g/L 醫(yī)囑予以輸注白蛋白,診治經(jīng)過(guò),12.28(D6) 患者腹瀉，同時(shí)伴上腹不適，考慮左氧氟沙星副作用，停囑。查體：BP 123/86mmHg,診治經(jīng)過(guò),12.30（D8）患者訴尿頻、尿痛，無(wú)腹瀉，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，咽痛，上腹部稍脹痛不適，查體：咽部無(wú)充血，治療上予以三金片口服。,

7、診治經(jīng)過(guò),12.31（D9）患者訴尿頻、尿痛，無(wú)腹瀉，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)發(fā)熱，咽痛，上腹部無(wú)脹痛不適。WBC 10.26*10^9/L N 8.92*10^9/L N% 87% Hb 92g/L PLT 320*10^9/L,尿常規(guī)正常，應(yīng)患者要求辦理出院。,主要治療藥物,,患者體溫變化,討論,,入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎,一、抗菌藥物選擇的合理性,老年CAP的特點(diǎn),CAP的診斷1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)表現(xiàn)：⑴新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或

8、原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；⑵發(fā)熱。⑶肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。3、影像學(xué)：胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)性陰影、葉/段實(shí)變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。,老年CAP的特點(diǎn),老年CAP的危險(xiǎn)因素年齡相關(guān)變化口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下

9、降免疫功能下降其他危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥最近病毒感染 臥床吸入 最近抗生素治療存在慢性器官功能障礙綜合征 (包括間質(zhì)性肺疾病),老年CAP的特點(diǎn),臨床特點(diǎn)(1)常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD，慢性心衰，糖尿病，腦血管疾病，腫瘤或慢性腎功能不全等。 起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀況惡化

10、;意識(shí)狀態(tài)下降，活動(dòng)能力降低，不適合社會(huì)性身心衰竭，嗜睡，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，渴感下降，痛覺(jué)降低和低熱，以及伴發(fā)病如糖尿病，心衰的惡化;呼吸增快，心動(dòng)過(guò)速是老年肺炎常見(jiàn)的早期表現(xiàn)。,老年CAP的特點(diǎn),臨床特點(diǎn)（2） 臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱，基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽。40%-60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀。嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙和基本識(shí)別功能惡化，

11、約20%-50% 老年CAP患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變。,老年CAP的特點(diǎn),常見(jiàn)病原菌G-桿菌：肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌 銅綠假單孢菌 流感嗜血桿菌等G+球菌：肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌等非典型病原菌肺炎支原體 肺炎衣原體 軍團(tuán)菌等真菌白色念珠菌 曲霉菌等,老年CAP的特點(diǎn),病原學(xué)特點(diǎn)老年人因其生理病理特點(diǎn)老年CAP的主要感染菌為G-桿菌，其次為G-桿菌和真菌

12、，并可能存在多種細(xì)菌的混合感染。其中G-桿菌以肺炎克雷伯菌為主，G+球菌肺炎鏈球菌為主，近年來(lái)非典型病原菌和金黃色葡萄球菌有上升趨勢(shì)。,老年CAP的特點(diǎn),ＰＲＳＰ感染的危險(xiǎn)因素>65歲3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用β—內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病,老年CAP的特點(diǎn),腸桿菌感染的危險(xiǎn)因素養(yǎng)老院的老人患有心臟病多種并發(fā)疾病最近應(yīng)用抗菌藥,老年CAP的特點(diǎn),銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）激素治療廣譜

13、抗菌藥物治療>7天營(yíng)養(yǎng)不良,老年CAP的特點(diǎn),特殊危險(xiǎn)因素誤吸，一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素,老年CAP的特點(diǎn),針對(duì)老年社區(qū)獲得性感染患者，應(yīng)選用覆蓋G-桿菌、G+球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等致病原體有效的藥物；老年社區(qū)獲得性感染的臨床表現(xiàn)不典型，病情重，并發(fā)癥多，預(yù)后差。應(yīng)盡早、足量應(yīng)用抗菌藥物，早期給予支持對(duì)癥等綜合治療，以降低病死率，提高治愈率。,老年C

14、AP的治療,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,老年CAP的治療,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016,二、抗菌藥物用法用量的合理性,,腎功能與抗菌藥物的用法用量調(diào)整,成人Crcl的正常值 80—120ml/minCrcl的計(jì)算方法男性Crcl=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl) ORCrcl=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/l)

15、女性=男性×0.85,腎功能與抗菌藥物的劑量調(diào)整,國(guó)家抗微生物治療指南,腎功能與抗菌藥物的劑量調(diào)整,國(guó)家抗微生物治療指南,抗菌藥物的PK/PD及其臨床意義,,,大量研究顯示抗菌素的臨床療效與其抗菌活性（PD）和體內(nèi)過(guò)程（PK）有關(guān)；PK/PD參數(shù)可以更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物在體內(nèi)的抗菌作用的時(shí)間過(guò)程；根據(jù)PK/PD原理制定給藥方案，可以達(dá)到更有效的清除病原菌，提高臨床治療效果；防止在治療過(guò)程中出現(xiàn)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,主要內(nèi)容,

16、PK/PD及相關(guān)概念以PK/PD理論優(yōu)化抗菌藥物的應(yīng)用,PK/PD及相關(guān)概念,PK ：機(jī)體對(duì)藥物的作用屬于藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK），包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程PD ：藥物對(duì)機(jī)體(包括病原體)的作用屬于藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)(PD),包括藥物在機(jī)體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng)PK/PD 研究是把PK 與PD 結(jié)合起來(lái)研究藥物劑量相對(duì)應(yīng)的時(shí)間-濃度-效應(yīng)關(guān)系，可以反映藥物-人體-病原體之間的關(guān)系,PK的主要參數(shù),峰濃

17、度(Cmax)：藥物吸收過(guò)程中的最大血藥濃度血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC）：反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物利用度 表觀分布容積(Vd)：是指當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動(dòng)態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值,與藥物的脂溶性和蛋白結(jié)合率密切相關(guān)藥物的消除半衰期 (T1/2)清除率(CL),PD的主要參數(shù),最低抑菌濃度（MIC）：是指抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需要抗菌藥物的最低濃度T>MIC 表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間

18、%T>MIC 表示血藥濃度大于MIC維持時(shí)間（h）占　2次給藥間隔時(shí)間的百分比最小殺菌濃度(MBC)：是能使活細(xì)菌數(shù)量減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度抗菌素后效應(yīng)(PAE) ：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng),,根據(jù)抗菌藥物的PK／PD制定抗菌藥物的臨床用藥方案，從而優(yōu)化藥物應(yīng)用，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用,,,,PK／PD是將藥動(dòng)學(xué)和體外藥效學(xué)的參數(shù)綜合，反映致病原--人體--藥物三

19、者之間相互關(guān)系,,提高治療效果減少細(xì)菌耐藥防止毒副作用,抗菌藥物的PK/PD分類,,時(shí)間依賴性抗菌素的應(yīng)用,這類藥物療效的評(píng)價(jià)參數(shù)為T(mén)>MIC(或%T>MIC要清除病原菌，治療藥物濃度必須維持在MIC以上，維持的時(shí)間即濃度在MIC以上的時(shí)間甚為關(guān)鍵在一般情況下，在臨床當(dāng)40％～50％時(shí)間體內(nèi)血藥濃度超過(guò)了MIC時(shí)，藥物的療效達(dá)到最佳，但不同的藥物各有差異,血藥濃度>致病菌4-5 MIC時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程

20、度，繼續(xù)增加血藥濃當(dāng)度，殺菌效應(yīng)也不再增加,反而會(huì)增加藥物的毒副作用和產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn),總藥量不變通過(guò)增加給藥次數(shù)可增加TAM％（%T>MIC)可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,此類藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯 類、頭霉素類和單環(huán)類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的T>MIC至少應(yīng)為給藥間歇時(shí)間的40％～50％才能達(dá)到最佳的殺菌效果此類抗菌藥物通常需要通過(guò)增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)滴注時(shí)間來(lái)增加T>MIC，

21、以達(dá)到更佳的治療效果還需考慮藥物的半衰期，如頭孢曲松（半衰期長(zhǎng)），每12～24 h給藥1次就能夠持續(xù)維持有效的血漿藥物濃度,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,碳青霉素烯類抗生素：如亞胺培南、美洛培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又存在PAE，因此臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)理論上可適當(dāng)延長(zhǎng)藥物給藥間隔時(shí)間，采取每日2-3次的給藥方案很多研究結(jié)果表明，通過(guò)增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)滴注時(shí)間可以得到更好的治療效果有研究表明，持續(xù)24小時(shí)靜滴某些β-內(nèi)酰

22、胺類抗菌藥物可取得更好的治療效果，但藥物的理化穩(wěn)定性問(wèn)題限制了其臨床上的應(yīng)用,濃度依賴性抗生素,對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)這類可以通過(guò)提高血藥峰濃度來(lái)提高臨床療效在這類藥物中對(duì)于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖苷類的藥物，應(yīng)注意在治療中不能使藥物濃度超過(guò)最低毒性劑量,濃度依賴性抗生素,評(píng)價(jià)濃度依賴性藥物殺菌作用的PK/PD的參數(shù)主要有：藥時(shí)曲線下面積/最低抑菌濃度

23、 (AUC 0-24h/ MIC)血藥峰濃度/最低抑菌濃度 （Cmax/ MIC),濃度依賴性抗生素,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床資料顯示 Cmax/ MIC > 8 – 10 AUC 0-24h/ MIC >25-125 臨床治療可以獲得良好的治療效果，并可以防