高血壓、冠心病最新循證醫(yī)學結果及臨床意義

1、高血壓、冠心病最新循證醫(yī)學結果及臨床意義－從ALLHAT到ASCOT,長效鈣拮抗劑治療冠心病伴高血壓安全有效，證據充分,策略,循證,證據,降低心血管風險，及早控制血壓達標是主導作用,長效鈣拮抗劑臨床應用的地位,以往大量臨床研究表明，降壓治療的益處主要來自血壓降低本身,臨床試驗證實長期有效降壓治療能減少30%-50% 心腦血管病發(fā)生率。 益處大小受患者心血管危險程度、血壓控制目標 水平、治療方案降壓以外有利作用或不利作用的

2、 影響。,IHD＝Ischemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.,收縮壓,舒張壓,IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI),Usual Systolic BP (mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89

3、 years,Age at risk:,40-49 years,血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬人群資料分析),ALLHAT試驗設計,高危高血壓患者,隨機,氨氯地平氯噻酮多沙唑嗪賴諾普利,適合降脂治療,不適合降脂治療,,普伐他汀,常規(guī)治療(Usual Care),隨訪： 發(fā)生冠心病，死亡，或研究結束,,,,X,隨機,42418 名,ALLHAT：平均收縮壓,ALLHAT Collaborative Research Group

4、. JAMA. 2002;288:2981-2997.,0,20,16,8,4,1,2,3,4,5,6,事件發(fā)生時間（年）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾譜利,ALLHAT：各治療組主要終點（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）無顯著差異,7,12,氯噻酮,氨氯地平,賴諾譜利,有風險病人數,15 25590489054,14 47785768535,13 82082188123,13 10278437711,11 3626824

5、6662,634038703832,295618781770,209215195,累積事件率（%）,,,,氨氯地平vs 氯噻酮: RR 0.98, P=0.65賴諾普利vs 氯噻酮: RR 0.99, P=0.81,ALLHAT表明降壓是抗高血壓藥物減少心血管事件的主要作用,,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ CollaborationBPLTC協(xié)作研究Se

6、cond cycle of overview analyses（2003）,InstituteforInternationalHealth,BPLTC協(xié)作研究: 29項隨機對照試驗,AASKABCD (H)ABCD (N) ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE HOT,IDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVE

7、NTPROGRESS,QUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS,廣泛的病人群和代表性,納入162341病人平均年齡65歲，52％男性平均隨訪2－8年共隨訪超過700000病人年,BPLTC協(xié)作研究:,前瞻性 薈萃分析,CORONARY HEART DISEASEComparisons of different active treatments,,

8、,,,,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,,BP difference(mm Hg),0.5,1.0,2.0,Relative Risk,0.96 (0.88,1.05),,,,,1.01 (0.94,1.08),,,,,0.98 (0.91,1.05),,,,,ACE vs. CA,CA vs. D/BB,ACE vs. D/BB,2/0,1/0,1/

9、1,STROKEComparisons of different active treatments,,,,,,RR (95% CI),Favours first listed,Favours second listed,,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,BP difference(mm Hg),1.09 (1.00,1.18),ACE vs. D/BB,,,,,0.93 (0.86,1.01),CA vs

10、. D/BB,,,,,1.12 (1.01,1.25),ACE vs. CA,,,,,2/0,1/0,1/1,2004年高血壓領域重要研究再次表明降壓本身的重要性,ACTION CCB vs PPEACE ACEI vs PCAMELOTCCB vs P vs ACEI,HTN＋CAD,CHD/CAD,HTN＋CHD,INVESTCCB+ACEI vs BB+D VALUE

11、CCB vs ARBASCOT CCB+ACEI vs BB+D,HTN,* CCB=苯磺酸氨氯地平,*,*,*,,,,VALUE: 設計選擇性加量至目標 BP (<140/90 mmHg),,,,,,,,,,,Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 m

12、g +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,氨氯地平組,V 160 mg +HCTZ 25 mg + "Free" add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + "Free" add-on,,纈沙

13、坦組,,,,,,,,篩選,隨機,,End of treatment adjustment period,Rolloverfromprevious therapy(92%),,*Patient visits every 6 months for months 6–72.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,纈沙坦

14、(N= 7649),氨氯地平 (N = 7596),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,135,140,145,150,155,mmHg,月,(或終末隨訪),治療組隨時間變化的坐位收縮壓,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1.0,2.0

15、,3.0,4.0,1,24,48,mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,月,5.0,纈沙坦與氨氯地平SBP的差異,–1.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,(或終末隨訪),VALUE: 氨氯地平降SBP療效優(yōu)于新型ARB,VALUE:試驗結束時血壓控制情況,,56%,DBP(<90 mmHg),88%,58%,SBP(<140 mmHg),% 研究期間血壓達標的患者比例,纈沙坦組,氨

16、氯地平組,Both SBP(<140 mmHg) and DBP(<90 mmHg),62%,92%,64%,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,VALUE:主要終點(心臟病事件),14121086420,Time (months),,0 6121824303642 48 54 60 66,,,Proportion of Patients Wi

17、th First Event (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,纈沙坦組,氨氯地平組,,HR = 1.03; 95% CI = 0.94–1.14; P = 0.49,Julius S et al. Lancet. June 20

18、04;363.,Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7469,7459,7424,7407,7267,7250,7117,7085,6772,6732,6955,6906,6576,6536,5959,5911,3725,3765,1474,1474,6391,6349,VALUE: 致死性和非致死性腦卒中,Julius S et al. Lancet. June 2004;363

19、.,Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7499,7494,7455,7448,7334,7312,7195,7170,6918,6877,7055,7022,6744,6692,6163,6093,3846,3859,1532,1516,6587,6515,6543210,,Time (months),0612182430364248546066

20、,,,Proportion of Patients With First Event (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,纈沙坦組,氨氯地平組,HR = 1.15; 95% CI = 0.98–1.35; P = 0.08,Time (mo

21、nths),Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7497,7499,7458,7458,7332,7319,7205,7177,6905,6853,7065,7016,6727,6680,6141,6078,3840,3864,1532,1520,6562,6504,Proportion of Patients With First Event (%),7654321

22、0,VALUE: 致死及非致死心肌梗死,,0612182430364248546066,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,纈沙坦組,氨氯地平組,,HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02

23、,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,19％,VALUE: 根據1個月內降壓效應的結果分析,致死/非致死性心臟事件,致死/非致死性腦卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,,,,,,,,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,,,,,,早期降壓有效患者*(n = 9336),非早期降壓有效患者(n = 5663),Odds Ratio 95% CI,*Those not on previ

24、ous tx: SBP ? ≥10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP ≤ baseline at one month.**P < 0.05; ?P < 0.01.,Pooled Treatment Groups,**,?,**,,,,,,,,,,,,,,,,0.88 (0.79–0.97),0.83 (0.71–0.98),0.90 (0.81–0.99),0.8

25、9 (0.76–1.04),0.87 (0.75–1.01),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2047–49.,VALUE: Outcome and SBP Differencesat Specific Time Periods: Myocardial Infarction,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Time Interval,

26、(months),Overall study,Study end,,,,,,,,1.0,2.0,0.5,,,,,Myocardial InfarctionOdds Ratios and 95% CIs,D,SBP,(mmHg),1.4,1.6,1.8,2.0,3.8,1.7,2.2,,2.3,,,4.0,0.25,36–48,24–36,12–24,6–12,0–3,3–6,,,,,,,,,,,,,,,,,Favours amlodi

27、pine,Favours valsartan,,,VALUE: 結論,高危高血壓患者及早積極控制血壓至關重要,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,“這些發(fā)現提示控制BP達到推薦的目標應在相對短的時間內實現（數周或而非數月），至少對于高危高血壓患者應如此。”－－Julius, VALUE研究小組,降壓治療臨床試驗薈萃分析結果,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T = treat

28、ment,C = control,Non-fatal events,Fatal events,T,C,T,C,T,C,T,C,,Numbers individuals,0,200,400,600,800,1000,1200,% reductionin odds,Stroke39%,CHD16%,Vascular deaths21%,All other deaths2%,,BB和利尿劑對糖脂代謝的不良作用部分抵消了降壓帶來的獲益

29、？CCB和/或ACEI對糖脂代謝無不良作用，并且有抗動脈硬化作用，對減少冠心病事件是否優(yōu)于傳統(tǒng)降壓藥物？降壓對減少冠脈事件的程度有限，需要綜合控制危險因素，尤其是膽固醇？降壓藥物減少腦卒中已達預期效果，降膽固醇是否有進一步獲益？ CCB抗動脈粥樣硬化直觀的臨床證據？,為什么傳統(tǒng)降壓藥物減少冠心病事件危險只是預期的一半？,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. 2001;19:1

30、139-1147.,研究者獨立設計組織一級預防研究國際多中心、前瞻性、隨機、對照臨床研究丹麥、芬蘭、冰島、挪威、瑞典、愛爾蘭和英國的719個中心入組19,257名伴有多重CHD危險因素的高血壓患者,ASCOT研究：Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial,18,000 名患者,ASCOT試驗設計,Sever PS, et al, for the ASCOT investigators.

31、J Hypertens. 2001;19:1139-1147.,R = 隨機的,上圖為研究計劃入選的患者數,BPLA,ASCOT設計的理論基礎,探討高血壓領域的重要問題:是否新的降壓治療 (CCB ± ACE) 比傳統(tǒng)的降壓治療 (β-阻滯劑 ± 利尿劑) 能得到更大的心血管益處是否在TC正?；蜉p度升高(?6.5 mmol/L [?250 mg/dL])的高血壓患者加用降脂治療能得到額外的益處,Sever PS,

32、 et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.,ASCOT研究的兩個分支都因為療效好而提前結束,LLA分支－2002年9月BPLA分支－2004年11月,,,,,,200,150,,,,150,75,,125,,100,,100,(mg/dL),(mg/dL),總膽固醇 (mmol/L),LDL -C (mmol/L),Years,ASCOT

33、–LLA：總膽固醇和LDL-C的降低,,,,,1.3 mmol/L,1.0 mmol/L,1.2 mmol/L,1.0 mmol/L,Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,Close-out,?24%,?35%,?19%,?29%,ASCOT -LLA,主要終點：非

34、致死性心梗和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,隨訪年數,累積事件發(fā)生率（％）,,,阿托伐他汀 10 mg安慰劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,p=0.0005,36%,,,3.3年,由于主要終點在很早就出現了非常顯著的差異，調脂部分比計劃提前近2年結束,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,次要終點：致死性和非致死性腦卒

35、中,27%,HR = 0.73 (0.56-0.96),p=0.0236,,,阿托伐他汀 10 mg事件數目 89安慰劑事件數目121,Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,,ASCOT –LLA：總結和結論,◆立普妥10mg/日治療膽固醇正常至輕度升高

36、、有3+危險因素的高血壓患者：非常顯著地降低膽固醇,并顯著降低主要冠心病終點36%◆顯著降低次要終點中的腦卒中(27%), 所有心血管事件和血管重建術 (21%), 以及所有冠心病事件 (29%)◆主要心血管事件的降低幅度很大，并且在較短的隨訪時間（平均3.3年）獲取，并早于其它他汀試驗,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,提示：降壓+降脂獲益更大,新的降壓治療方案－－苯磺酸氨氯地平

37、5-10mg ± 培哚普利4-8mg,2004年11月18日，ASCOT-BPLA因CCB ± ACEI 組明顯獲益而提前終止,減少全因死亡 顯著優(yōu)于,傳統(tǒng)降壓治療方案－－阿替洛爾50-100mg ± 芐氟噻嗪1.25-2.5mg,,ASCOT-BPLA: 事件數（2004年11月30日）,主要終點事件869*次要終點事件3192三級終點事件2581,*具有統(tǒng)計效力的主

38、要終點事件數至少應有1150例,,ASCOT-BPLA ：Preliminary results favor strategy with newer agents －－ 2005 ACC,全因死亡,非致死性MI / 致死性CHD,總冠脈事件終點：包括非致死性MI/致死性CHD，新發(fā)心絞痛，致死/非致死性心衰,所有心血管事件和操作,致死/非致死性腦卒中,心血管死亡,14%,10%,14%,23%,16%,24%,,氨氯地平組與阿替洛爾組

39、相比,新發(fā)糖尿病,32%,P=0.005,P=0.0048,P=0.0007,P<0.0001,P=0.0017,P值,P<0.0001,P=0.12*,* 與試驗提前結束，事件數未達到1150例有關,上述終點結果差別的可能解釋,氨氯地平/培哚普利組更優(yōu)秀的血壓控制作用阿替洛爾/噻嗪類利尿劑與他汀之間的不利相互作用氨氯地平/培哚普利與他汀之間的有利相互作用氨氯地平/培哚普利降壓以外的有益作用阿替洛爾/噻嗪類利尿劑降壓

40、以外的不利作用,AVALON study,Arterial wall compliance, percent change from baseline to week 8 (667 patients with hypertension and high LDL),*p<0.0001 vs baseline. **p=0.0002 vs baseline. ***p=0.0011 vs baseline.,,American So

41、ciety of Hypertension 20th Annual Scientific Session,Blood-pressure control was better early on with amlodipine/perindopril. Although levels were virtually identical by the end of the trial, the mean difference was 2.9/1

42、.8 mm Hg through the course of the study. 氨氯地平/培哚普利組血壓控制在早期更好，雖然試驗結束時兩組血壓一致，但整個試驗過程中兩組血壓的平均差異達到2.9/1.8mmHg。,Dr Björn Dahöf (Sahlgrenska University Hospital, Oslo, Norway),the ASCOT results reinforce an earlie

43、r lesson from the VALUE study, that in complex patients such as those in ASCOT, a calcium antagonist should be part of the antihypertensive cocktail. In VALUE, as in ASCOT, blood-pressure control was achieved more prompt

44、ly with amlodipine. ASCOT研究結果再一次強化了先前VALUE研究的結論，那就是對于象ASCOT研究中的高?；颊?，鈣拮抗劑應該是抗高血壓方案中的組成部分。正如ASCOT一樣，在VALUE研究中，氨氯地平組血壓得到了更加積極的控制。,Dr Franz H Messerli (St Luke's-Roosevelt Hospital, New York, NY),A calcium antagonist,

45、together with an ACE inhibitor if needed, allows for better blood-pressure control, fewer side effects such as new-onset diabetes, less add-on medication for better persistence with antihypertensive therapy, and last but

46、 not least, a greater reduction in morbidity and mortality than with beta blockers and diuretics. 鈣拮抗劑，必要時加上ACEI，比beta阻滯劑和利尿劑血壓控制效果更好，副作用諸如新發(fā)糖尿病更少，聯(lián)合用藥更少從而有更高的降壓治療依從性，最終更多地減少發(fā)病率和死亡率。,Dr Franz H Messerli (St Luke's-

47、Roosevelt Hospital, New York, NY),長效鈣拮抗劑治療冠心病伴高血壓安全有效，證據充分,策略,循證,證據,降低心血管風險，及早控制血壓達標是主導作用,長效鈣拮抗劑臨床應用的地位,CCB重要歷程,1962年維拉帕米問世1967年硝苯地平問世1969年 Fleekenstein提出CCB概念1970s 用于心絞痛1980年用于高血壓,CCB重要歷程,1995年老一代、短效CCB安全性風波1993-

48、2000大量試驗確定長效CCB安全性與療效 老年、ISH、中風、穩(wěn)定心絞痛21世紀確立長效CCB在高血壓治療中的地位 ALLHAT,VALUE等大型試驗對CAD/CHD病人作用得到證實ACTION, CAMELOT試驗,在各類患者群可以有效控制血壓 不干擾其它心血管危險因素控制－血脂、血糖 有效逆轉靶器官損害 與多數其它類藥物合用可獲得疊加或協(xié)同效應特別是氨氯地平與阿托伐他汀 建立起長效CCB為

49、基礎的聯(lián)合降壓治療新模式,長效CCB控制心血管危險的貢獻,鈣拮抗劑為主體的治療方案及適應癥,CCB + 利尿劑 ISHCCB + ?-阻滯劑 CHD CCB + ACEI CHD, AS, 腎臟損

50、害 CCB + ARBCHD, AS, 腎臟損害CCB + ?-阻滯劑 + 利尿劑 重度或急進型高血壓CCB + ACEI + 利尿劑 ISH, DMCCB + ARB ？ + 利尿劑 ISH, DMCCB + ?-阻滯劑 + ACEI CHD,,,長

51、效鈣拮抗劑治療冠心病伴高血壓安全有效，證據充分,策略,循證,證據,降低心血管風險，及早控制血壓達標是主導作用,長效二氫吡啶類鈣拮抗劑臨床應用的地位,長效CCB抗動脈粥樣硬化的證據,循證醫(yī)學需要什么樣的證據？,預后終點改善與預后終點相關的替代終點—— 疾病生物學進程延緩 / 終止 / 逆轉例如：動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定，斑塊進展的延緩 / 終止 / 逆轉 慢性心衰－延緩/阻斷左室重構,評估動脈粥樣硬化生物學進程替代終

52、點,頸動脈IMT（內膜中層厚度）B型超聲冠狀動脈斑塊總負荷IVUS（血管內超聲）：金標準QCA（定量冠脈造影）：不可靠,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,.,0,5,0,.,0,4,0,.,0,3,0,.,0,2,0,.,0,1,0,.,0,0,-,0,.,0,1,P,=,0,.,0,0,7,0,1,2,2,4,3,6,PREVENT：絡活喜對B超測定的頸動脈內膜－中層厚度（IMT）的作用,內膜中層厚度變化,(mm)

53、,冠狀動脈?。–AD）患者,安慰劑,絡活喜,月,,,頸動脈IMT的降低,治療14周,治療26周,治療50周,P=0.044,,,,與基線相比*P<0.05， **P<0.001,與 基 線 相 比 的 平 均 變 化(nm),*,**,*,**,*,參考文獻：Stanton AV et al. J Hypertens. 1998;16(suppl 2):S25.,氨氯地平 5－10 mg

54、 (n=34)賴諾普利 5－20 mg (n=34),氨氯地平和賴諾普利對高血壓患者頸動脈B型超聲結果的作用,CAMELOTComparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis氨氯地平與依那普利限制血栓發(fā)生的比較研究NORMALISENorvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic

55、 Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation血管內超聲評價絡活喜逆轉明顯動脈粥樣硬化病變,,,,,,,安慰劑導入(2-6 周)清洗:CCBsACEIsARBs,安慰劑,CAMELOT試驗設計,確診CAD患者 接受標準冠心病治療*,2 年,,(n=1,997),男性和女性, 年齡 30-79 歲, 經冠脈血管造影或經皮冠脈介入篩選的患者，符合以下標準:血管造影證實CAD

56、血壓正?；蛞训玫娇刂频难獕?(DBP < 100 mmHg),發(fā)病率/死亡率研究,氨氯地平 5-10 mg,臨床事件 (發(fā)病率和死亡率),依那普利 10-20 mg,,Nissen SE, et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,QCA,IVUS,NORMALISE 試驗設計,,冠狀動脈斑塊IVUS研究,男性和女性, 年齡 30-79

57、 歲, 經冠脈血管造影或經皮冠脈介入篩選的患者，符合以下標準:血管造影證實CAD血壓正?；蛞训玫娇刂频难獕?(DBP < 100 mmHg)IVUS 入選標準,,,,,,,,安慰劑導入(2-6 wk)清洗:CCBsACEIsARBs,安慰劑,符合CAMELOT 患者,2 年,(n=274),氨氯地平 5-10 mg,斑塊進展/逆轉,依那普利 10-20 mg,QCA,IVUS,人群特征,確診CAD基線

58、血壓基本正常（正?；蚺R界）LDL基線值達到ATP-III目標充分應用冠心病有效治療藥物,,,,,他汀84.3%81.7%83.1%0.46利尿劑33.4%26.8%32.1%0.02β-阻斷劑78.8%74.7%74.2%0.11阿司匹林95.4%94.7%94.4%0.69血管緊張素轉換酶抑制劑12.8%7.0%7.4%<0.001血管緊張素受體拮抗劑2.3%1.6%1

59、.7%0.61鈣拮抗劑12.1%6.1%5.0%<0.001,*Analysis of variance P value.,,,安慰劑(n=655),依那普利(n=673),絡活喜(n=663),P 值*,CAMELOT試驗治療和伴隨用藥,均值 (SD)或百分比,調整至全目標劑量89.80%84.30%86.70%0.01試驗藥物劑量均值 (SD), mgN/A17.4 (3.7)8.6 (2.0

60、)N/A完成試驗 93.7%92.4% 93.4% 0.62,試驗治療,伴隨用藥(患者百分比),Nissen SF. JAMA 2004;292:2217,結果—血壓資料,總體血壓下降均值絡活喜組 - 4.8 / 2.5 mm Hg依那普利組 - 4.9 / 2.4 mm Hg安慰劑組

61、 + 0.7 / 0.6 mm Hg,絡活喜組和依那普利組與安慰劑組比較，血壓下降統(tǒng)計學差異顯著(P<0.001)絡活喜組與依那普利組比較，無顯著性統(tǒng)計學差異,CAMELOT主要終點,心血管累積事件％,月,0,6,12,18,24,0,0.25,0.20,0.15,0.10,0.5,安慰劑依那普利絡活喜,,,,No. at risk安慰劑655588558525488依那普利673608572553

62、529絡活喜663623599574535,,,,,19%,,,,,31%,,15%,,P=0.16,P=0.10,P=0.003,Nissen SF. JAMA 2004;292:2217,,CAMELOT 結果—亞組分析絡活喜與安慰劑比較，各亞組結果一致,總體,降脂治療 他汀無他汀年齡年齡均值,,,,,,,,,,,,,,30.9%0.00316.6%23.1%,33.9%0.00216.9%

63、24.5%4.1%0.9115.2%15.5%22.9%0.0717.2%21.9%49.3%0.00614.8%26.8%26.8%0.0317.4%23.0%42.8%0.0314.0%23.2%32.2%0.0315.0%21.4%29.6%0.0418.3%24.7%,,,,,,,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,方塊大小代表在所有研究人群所占的

64、比例 (例如, 較小的方塊病人數較少).,0.25,絡活喜更優(yōu),安慰劑更優(yōu),風險比 (95% CI),絡活喜,安慰劑,2年事件發(fā)生率,風險降低%,P 值,NORMALISE 結果—全部患者IVUS,P=0.31,P=0.001,P=0.08,,,,,,,,,,粥樣硬化體積百分比,全部患者基線情況：,絡活喜 vs 安慰劑P=0.14依那普利 vs 安慰劑P=0.75絡活喜 vs 依那

65、普利 P=0.25,氨氯地平減緩動脈粥樣硬化進展,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,穩(wěn)定性冠心病患者在已經接受現代充分治療的基礎上, 加用苯磺酸氨氯地平(絡活喜?)治療能進一步有效地延緩病變進展并顯著減少心血管病事件。首次用IVUS直觀證據表明，氨氯地平減緩動脈粥樣硬化進展,CAMELOT / NORMALISE 研究小結,C

66、AMELOT / NORMALISE 研究啟示,氨氯地平用于冠心病患者不僅安全，還有進一步獲益獲益的主要原因是源于血壓的控制氨氯地平具有明確的抗動脈粥樣硬化作用確立了氨氯地平在穩(wěn)定冠心病患者治療中地位控制心絞痛癥狀延緩斑塊進展,標本兼治,,氨氯地平抗動脈粥樣硬化的機制,平穩(wěn)持久的高質量降壓－NORMALISE的重要貢獻降壓以外的抗動脈粥樣硬化作用獨特的長效分子結構抗氧化作用促進一氧化氮合成與釋放抑制VSMC增殖及遷移

67、逆轉細胞膜上膽固醇的不良作用影響富含膽固醇后的平滑肌細胞膜重構 調節(jié)激肽生成,NORMALISE結果—IVUS LOWESS 圖,匯總絡活喜和依那普利治療的粥樣化體積百分比變化與血壓變化的LOWESS圖,粥樣體積百分比的變化,,,,,實線代表連續(xù)關系，兩邊的虛線為95%可信區(qū)間,血壓的變化, mm Hg,LOWESS 代表局部加權散點圖平滑線,Amlodipine has additional biological effects

68、 not mediated through blood pressure reduction, including antioxidant activity, inhibition of smooth muscle cell proliferation, and enhancement in endothelial nitric oxide production. Some of these pleiotropic effects a

69、re not shared with all other calcium channel blockers.,Nissen SE, et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-26,The reduction in clinical events with amlodipine, but not enalapril, will be surprising to ma