小兒常見(jiàn)危重癥總結(jié)

1、小兒常見(jiàn)危重癥(Pediatric Critical Care),白銀市第二人民醫(yī)院李普,基本內(nèi)容兒科危重病學(xué)概述 兒童心肺復(fù)蘇 兒童急性中毒,基本要求說(shuō)出小兒心跳呼吸驟停的病因闡述兒童心跳呼吸驟停的診斷闡述心肺復(fù)蘇術(shù)的治療原則說(shuō)出急性中毒毒物的清除方法重點(diǎn)兒童心跳呼吸驟停的診斷兒童心肺復(fù)蘇術(shù)的主要操作步驟,兒科危重病學(xué)（Pediatric critical care medicine）,兒童危重監(jiān)護(hù)病房(P

2、ICU),新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU),(pediatric intensive care unit ),(neonatal intensive care unit ),PICU設(shè)置及管理,PICU的特點(diǎn)人員配置過(guò)硬醫(yī)療設(shè)備精良轉(zhuǎn)運(yùn)能力強(qiáng)大PICU的人員配備和職責(zé)分工護(hù)士：護(hù)患比=2~3：1醫(yī)生：醫(yī)患比=1：2~3（包括中間監(jiān)護(hù)） 訓(xùn)練有素，熟練掌握各種操作技術(shù),PICU轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)需要?jiǎng)?chuàng)傷性監(jiān)測(cè)神經(jīng)、呼吸、心血管等系統(tǒng)的危

3、重癥PICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)病情緩解不需創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)能自我保護(hù)其氣道通暢血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,PICU 常見(jiàn)危重癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病各種休克和多臟器功能不全綜合征大出血嚴(yán)重腎臟疾病各種中毒心血管系統(tǒng)疾病嚴(yán)重代謝紊亂創(chuàng)傷意外,PICU常用監(jiān)護(hù)儀及診療技術(shù),生命體征監(jiān)護(hù),體溫監(jiān)測(cè),心率呼吸監(jiān)護(hù)儀,血壓監(jiān)護(hù),血壓監(jiān)護(hù)儀,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng),氧合或通氣狀態(tài)的評(píng)估,經(jīng)皮PO2、PCO2測(cè)定儀,脈率及血氧飽和度儀,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

4、,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),監(jiān)護(hù)儀的中央工作站,體液及生化監(jiān)護(hù),,,血?dú)夥治鰞x,自動(dòng)生化分析儀,監(jiān)護(hù)室常用診斷設(shè)備,床邊X線攝片機(jī),床邊超聲診斷儀,生命支持的相關(guān)技術(shù),機(jī)械通氣常頻機(jī)械通氣 高頻通氣：HFO、HFJV、HFFI部分液體通氣（PLV）體外膜肺（ECMO）一氧化氮?dú)怏w（NO）吸入連續(xù)靜脈血濾（CVVH）,其他常用設(shè)備,輻射加溫床,暖箱、藍(lán)光箱,兒童心肺復(fù)蘇,Pediatric cardiopulmonary resuscita

5、tion,概 念,心跳呼吸驟停：突然呼吸及循環(huán)功能停止心肺復(fù)蘇術(shù)（ cardiopulmonary resuscitation, CPR） 采用一組簡(jiǎn)單的技術(shù) ， 使生命得以維持的方法。,心肺復(fù)蘇術(shù)發(fā)展史,1947年美國(guó)Claude Beek教授首次報(bào)道為一例室顫患者進(jìn)行電擊除顫成功1958年美國(guó)Peter Safar發(fā)明了口對(duì)口呼吸法，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)此法簡(jiǎn)單易行，可產(chǎn)生較大的潮氣量，被確定為呼吸復(fù)蘇的首先方法1

6、960年William Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章，被稱(chēng)為心肺復(fù)蘇的里程碑,小兒心跳呼吸驟停的流行病學(xué)特點(diǎn),美國(guó)每年有16,000個(gè)兒童死于意外心跳呼吸驟停（cardiopulmonary arrest, CPA）1歲以下嬰兒占CPA兒童總數(shù)一半。男性?xún)和伎倲?shù)62%兒童CPA人數(shù)占院外CPR總?cè)藬?shù)的5%~10%。院外CPA兒童31%被目擊，其中30%被路人給予CPR,時(shí)間就是生命,心跳停止3s頭暈

7、心跳停止10~20s暈厥或抽搐心跳停止1min呼吸停止，瞳孔散大心跳停止4~6min大腦不可逆損傷心跳停止30min心肌不可逆損傷,心肺復(fù)蘇技術(shù),基本生命支持 basic life support，BLS高級(jí)生命支持 advanced life support，ACLS穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù),兒童生存鏈,小兒心跳呼吸驟停病因,心血管系統(tǒng)狀態(tài)不穩(wěn)定急速進(jìn)展的肺部疾病外科術(shù)后早期氣管插管堵塞或脫開(kāi)神經(jīng)系統(tǒng)疾

8、病急劇惡化臨床操作氣道吸引物理治療不當(dāng)呼吸支持的撤離鎮(zhèn)靜劑使用腰穿等操作迷走神經(jīng)興奮性增加,★心跳呼吸驟停的診斷,突然昏迷，瞳孔散大和對(duì)光反射消失面色灰暗或發(fā)紺大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，聽(tīng)診心音消失呼吸停止,不能超過(guò)10s,★心肺復(fù)蘇程序,A: 氣道（Airway）B: 呼吸（Breathing）C: 循環(huán)（Circulation）D: 藥物（Drugs）E: 電擊除顫復(fù)律（Electricity）,Airway保持呼

9、吸道通暢,成人,兒童,仰頭舉頦法,仰頭舉頦法,頭不要過(guò)伸,頭位于正中位,不要讓嘴閉上,不要推下頜的軟組織,Airway保持呼吸道通暢,成人,兒童,Heimlich法,Heimlich法,異物吸入,兒童,Breathing建立呼吸,呼吸道通暢體位,胸廓抬起,成人,口對(duì)口復(fù)蘇囊氣管插管,口對(duì)口或 口對(duì)口鼻（<1歲）復(fù)蘇囊氣管插管,Circulation循環(huán)支持,成人,雙掌按壓乳頭連線中點(diǎn)胸廓1/3~1/2100

10、次/min,兒童,8歲雙掌嬰兒乳頭連線中點(diǎn)下胸廓1/3~1/2100次/min,按壓與通氣比單人30：2雙人15：2插管后5：1,心肺復(fù)蘇有效指征,可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，出現(xiàn)心跳瞳孔縮小，對(duì)光反射出現(xiàn)口唇、甲床、面色轉(zhuǎn)紅出現(xiàn)自主呼吸，肌張力增強(qiáng)，有不自主運(yùn)動(dòng),腎上腺素胺碘酮阿托品碳酸氫鈉鈣劑,Drugs藥物治療,成人,兒童,腎上腺素利多卡因阿托品碳酸氫鈉鈣劑,Broselow急救尺（Pediatric E

11、mergency Tape）,Electricity電擊除顫復(fù)律,成人,早除顫,兒童,<1歲不推薦使用1~8歲 2minCPR后用,室顫, VF（ventricular fibrillation）,心肺復(fù)蘇停止指征,腦死亡深度昏迷（對(duì)疼痛刺激無(wú)任何反應(yīng)，無(wú)自主活動(dòng)）自主呼吸停止瞳孔固定腦干反射消失（瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽、瞬目、嘔吐）腦電圖平波無(wú)心搏及脈搏心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘,嬰兒心肺復(fù)蘇術(shù)視頻,★重點(diǎn)總結(jié)

12、,心肺復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行呼吸循環(huán)停止判斷時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)胸外按壓的頻率心肺復(fù)蘇術(shù)胸外按壓與通氣比心肺復(fù)蘇術(shù)首選的藥物,小兒心肺復(fù)蘇指南 呼叫前心肺復(fù)蘇時(shí)間,2000年,1minCPR后呼叫,2005年,2minCPR后呼叫,B 人工呼吸,2000年,深吸氣后吹氣按壓通氣比 單人15:2 雙人5:1,2005年,正常吸氣后吹氣有效通氣—胸廓抬起按壓通氣比 單人30:2 雙人15:2,C 人工循環(huán),2000

13、年,疲勞后換人頻率80~100次/min,2005年,2min換人5s內(nèi)完成盡早有效胸外按壓用力按壓1/3~1/2快速按壓100次/min胸廓完全回復(fù)不中斷按壓,2000年,>1歲單手 部位:乳頭連線下一橫指,2005年,>1歲單雙掌 部位:乳頭連線中點(diǎn)上<1歲雙指，拇指環(huán)抱 部位:乳頭連線中點(diǎn)下方 環(huán)抱法時(shí)其余四指反壓力和擠壓胸廓,C 人工循環(huán),D 藥物治療,2000年

14、,腎上腺素首次： 0.01mg/kg 第二次及以后： 0.1mg/kg,2005年,靜脈及骨髓腔給藥 腎上腺素每次均為0.01mg/kg氣管給藥脂溶性藥物 腎上腺素:0.1mg/kg 利多卡因:2~3mg/kg 阿托品:0.03mg/kg 納洛酮:0.1mg/kg,E 除顫儀復(fù)律,2000年,連續(xù)3次后1minCPR,2005年,1次后2minCPR≥1歲使用<

15、;1歲不推薦使用,2010年最新進(jìn)展,最大變化：,A-B-C C-A-B,,成人生存鏈,兒童生存鏈,CPR步驟,胸部按壓深度,呼吸評(píng)估,除顫與AED使用,,復(fù)蘇后的氧氣限制,強(qiáng)調(diào)在整個(gè)心跳停止發(fā)生前后期間，為患兒進(jìn)行持續(xù)的呼出氣二氧化碳濃度監(jiān)測(cè),其他問(wèn)題,藥物使用：強(qiáng)調(diào)在沒(méi)有低血鈣，鈣離子阻斷劑過(guò)量、高血鎂或高血鉀的情況下，不能給予鈣劑。依托咪酯雖然能加快氣管插管的操作，但不建議用于有感染性休克跡象的患兒低溫

16、治療：強(qiáng)調(diào)對(duì)于復(fù)蘇后處于昏睡狀態(tài)的嬰兒和兒童，可以考慮低溫治療（32-34℃）。滿(mǎn)36周的新生兒中重度HIE建議進(jìn)行誘導(dǎo)低溫治療（ 33.5-34.5℃ ）,其他問(wèn)題,BLS流程,ACLS流程,最新成人心肺復(fù)蘇術(shù)視頻,兒童急性中毒,（Pediatric acute poisoning）,中毒的概念,某些物質(zhì)接觸人體或進(jìn)入體內(nèi)后，與體液和組織相互作用，破壞機(jī)體正常的生理功能，引起暫時(shí)或永久性的病理狀態(tài)或死亡的過(guò)程稱(chēng)為中毒多發(fā)生在嬰幼兒期

17、至學(xué)齡前期嬰幼兒期常為誤服藥物，學(xué)齡前期則是有毒物質(zhì)與周?chē)h(huán)境密切相關(guān),中毒的途徑,消化道吸收：最常見(jiàn)，90%皮膚接觸呼吸道吸入注入吸收經(jīng)創(chuàng)口、創(chuàng)面吸收,中毒的機(jī)制,干擾酶系統(tǒng)抑制血紅蛋白的攜氧能力直接化學(xué)性損傷作用于核酸 變態(tài)反應(yīng)麻醉作用干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能其他,毒物在人體內(nèi)的分布與排泄,毒物的分布：體液和組織毒物的排泄：腎臟、膽道 、腸道；

18、 汗腺、唾液腺、乳汁； 肺（氣體）,中毒的診斷,病史：家屬陳述病史非常重要癥狀：腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥、昏迷體征：呼氣、嘔吐物特殊氣味 口唇甲床發(fā)紺、櫻紅出汗皮膚色澤；呼吸瞳孔心律失常毒源調(diào)查及檢查：嘔吐物、血、尿 、糞便、 可疑含毒物行毒物鑒定,中毒的處理原則,處理原則：發(fā)生急性中毒，立即

19、治療一般治療原則： 排除毒物 維持呼吸、循環(huán)等生命器官的功能 減少毒物吸收 促進(jìn)毒物排泄,中毒的處理,現(xiàn)場(chǎng)急救使患兒穩(wěn)定毒物的清除特異性解毒劑的應(yīng)用其他對(duì)癥治療,★毒物的清除,排除尚未吸收的毒物促進(jìn)已吸收毒物的排除,★毒物的清除,排除尚未吸收的毒物：液體30min固體1-2h內(nèi)催吐洗胃導(dǎo)瀉全腸灌洗皮膚、黏膜的毒物清除吸入中毒止血帶,★毒物的清除,排除尚未吸收的毒物催吐：適應(yīng)癥

20、：年齡較大、神志清楚的消化道中毒患兒禁忌癥：嚴(yán)重心臟病、食管靜脈曲張 、潰瘍病、昏迷驚厥、強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒、小于6個(gè)月方法：刺激咽部引起反射性嘔吐最佳時(shí)機(jī)：中毒后4-6h以?xún)?nèi)，越早越好,★毒物的清除,洗胃：適應(yīng)癥：催吐不成功、昏迷、驚厥、需要洗胃患兒禁忌癥：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、腐蝕性毒物方法：經(jīng)口或鼻插入胃管用50ml注射器抽吸至清澈毒物鑒定：首次抽出物洗胃液：生理鹽水（牛奶中和；活性碳）,★毒物的清除,導(dǎo)瀉：適應(yīng)癥 ：消化道中毒

21、 方法：口服或胃管注入常用導(dǎo)瀉劑：25%硫酸鎂最佳時(shí)機(jī)：應(yīng)用活性炭后注意事項(xiàng)：脫水和電解質(zhì)平衡,★毒物的清除,全腸灌洗：適應(yīng)癥：時(shí)間較久的消化道中毒方法：大量液體（1500-3000ml）高位連續(xù)灌洗洗腸液：生理鹽水+活性炭注意事項(xiàng)：電解質(zhì)平衡,★毒物的清除,皮膚、黏膜的毒物清除：適應(yīng)癥：接觸中毒方法：脫去衣服 用大量清水沖洗接觸部位>10min,★毒物的清除,吸入中毒的處理

22、適應(yīng)癥：吸入中毒方法： 移離現(xiàn)場(chǎng) 放置在通風(fēng)良好、空氣新鮮的環(huán)境 清理呼吸道分泌物 氧氣吸入,★毒物的清除,止血帶的應(yīng)用適應(yīng)癥：注射中毒或有毒動(dòng)物咬傷方法：肢體近心端加止血帶 每10-30min放松一次,★毒物的清除,促進(jìn)已吸收毒物的排除利尿堿化或酸化尿液血液凈化方法高壓氧的應(yīng)用,★毒物的清除,利尿：方法：靜脈輸液5%葡萄糖液或大量飲水

23、 應(yīng)用利尿劑速尿或甘露醇注意事項(xiàng)：補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)出入量和電解質(zhì),★毒物的清除,堿化或酸化尿液：方法： 堿化：碳酸氫鈉 酸化：維生素C,★毒物的清除,血液凈化方法透析療法：腹膜透析和血液透析血液灌流法換血療法血漿置換,★毒物的清除,高壓氧的應(yīng)用：適應(yīng)癥： 一氧化碳 硫化氫 氰化物 氨氣中毒,中毒的處理,現(xiàn)場(chǎng)急救使患兒

24、穩(wěn)定毒物的清除特異性解毒劑的應(yīng)用其他對(duì)癥治療,中毒的預(yù)防,管好藥品：藥品用量、用法或存放農(nóng)村或家庭管好劇毒藥品做好識(shí)別有毒藥物的宣傳工作禁止小兒玩耍毒物用具普及預(yù)防教育的健康知識(shí)教育,一氧化碳中毒,途徑：呼吸道吸入機(jī)制：抑制血紅蛋白的攜氧能力處理：脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，吸氧，人工呼吸防治腦水腫：甘露醇，速尿，地塞米松營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞心肌細(xì)胞：能量，果糖 高壓氧,有機(jī)磷中毒,途徑：皮膚、呼吸道、消化道機(jī)制：抑制膽堿酯酶活性