常見急危重癥的影像學(xué)診斷

1、常見急危重癥 的影像學(xué)診斷,廊坊市第四院人民醫(yī)院急診科 劉中懷,正確選擇各種檢查項(xiàng)目,了解各種檢查方法；適應(yīng)癥、禁忌癥；優(yōu)缺點(diǎn)；要有初步診斷；安全、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)。腹部CT檢查應(yīng)該常規(guī)增強(qiáng)掃描。,選擇？？？,呼吸系統(tǒng)疾?。撼Ｒ?guī)胸片、CT、CT透視引導(dǎo)下穿刺活檢、PET/CT；腹部實(shí)質(zhì)臟器和腹腔內(nèi)病變：超聲、CT或者M(jìn)RI、MRCP、CTA、DSA、 PET/CT頭顱五官：不推薦平片；骨關(guān)

2、節(jié)：平片、MRI、CT、CT透視下穿刺活檢；泌尿系統(tǒng)：新技術(shù)MR尿路顯影；腸道病變：鋇餐、CT三維重建。,淺談?dòng)跋裨\斷學(xué)習(xí)方法,影像診斷的目標(biāo)影像診斷的原則影像診斷的方法影像診斷的限度,影像診斷的原則,明辨正常分析異常除同存異結(jié)合臨床綜合判斷,影像診斷的目標(biāo),定位定性定量定期,影像技術(shù)的要求,影像應(yīng)有最大的清晰度及適宜的對(duì)比度，無(wú)技術(shù)性影像失真部位位置符合臨床診斷要求，無(wú)人為的偽影。各種標(biāo)號(hào)正確無(wú)誤,影像觀察

3、的步驟,正確的閱片習(xí)慣和影像觀察習(xí)慣 主要影像和次要影像并重從外到內(nèi)，從上到下從右至左觀察 普通X線 特殊檢查片 X線造影片及其它影像診斷技術(shù)片,異常影像的觀察,部位和位置數(shù)目和分布 多發(fā)：轉(zhuǎn)移多 結(jié)核、骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤等大小和范圍形狀和邊緣 斑片影、結(jié)節(jié)影或者塊影 銳利、光滑：良性密度和結(jié)構(gòu) 骨？鄰近組織和器官的改變 診斷、治療器官的變化疾病的動(dòng)態(tài)變化,客觀的分析判斷,將

4、所見的影像綜合分析盡量用一種疾病去解釋若解釋不通時(shí)采用兩種或多種疾病去解釋,結(jié)合臨床作出診斷,疾病的早期可以沒(méi)有陽(yáng)性的發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下影像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有特征性。異病同影 同病異影性別 年齡 體型 職業(yè)史和接觸史 居住史 既往史和現(xiàn)病史 體征 化驗(yàn)及其它特殊檢查和病程及治療經(jīng)過(guò)等方面 去分析判斷X線表現(xiàn)X線印象與臨床表現(xiàn)和臨床診斷意見不相符時(shí)需慎重作出診斷在正常范圍內(nèi)，至少有15%-20%存在著發(fā)育變異，更何況性別·年齡

5、83;呼吸·體重·體位·循環(huán)。。。對(duì)影像表現(xiàn)都可能有影響務(wù)須動(dòng)態(tài)觀察和分析。,X線診斷和影像診斷技術(shù)的應(yīng)用限度,X線檢查方面的限度 病變的密度和部位的限度 發(fā)病時(shí)間按與年齡方面的限制 機(jī)械性能與造影方面的限制影像診斷技術(shù)方面的應(yīng)用和限制——各有利弊取長(zhǎng)補(bǔ)短綜合判斷,X線閱片的方法和步驟,準(zhǔn)備工作 觀片燈 合格的照片 核對(duì)照片上的各種標(biāo)記號(hào)碼要求準(zhǔn)確無(wú)誤 確定投照位置 方向 順序排列 正

6、確擺放照片醫(yī)生對(duì)病人的投照位置 分析影像學(xué)檢查的技術(shù)條件。了解能否達(dá)到診斷的要求。按正常標(biāo)準(zhǔn)觀察 按部就班系統(tǒng)觀察不遺漏不受引誘發(fā)現(xiàn)病理影像詳細(xì)觀察 認(rèn)識(shí)正常是辨別異常的基礎(chǔ)熟悉相關(guān)的解剖于各種發(fā)育的變異進(jìn)一步比較觀察疑難病例討論,內(nèi)科急癥,肺血栓栓塞癥腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死自發(fā)性氣胸急性胰腺炎夾層主動(dòng)脈瘤,肺栓塞,癥狀 呼吸困難胸痛咯血驚恐咳嗽暈厥體征 發(fā)熱呼吸急促心率增加紫紺低氧血癥低蛋白血癥,肺栓塞,

7、肺紋理稀疏纖細(xì)，肺透過(guò)度增加。并發(fā)肺梗死可見肺內(nèi)楔形的陰影,肺栓塞,肺動(dòng)脈內(nèi)偏心性或者類圓形充盈缺損位于管腔中央出現(xiàn)軌道征和管腔閉塞,肺栓塞,附壁性環(huán)形充盈缺損，致管腔不同程度的狹窄,肺栓塞,間接征象包括主動(dòng)脈增寬，局限性肺紋理稀疏肺梗塞和胸腔積液,肺栓塞,CT ——90%診斷明確肺動(dòng)脈造影最可靠的檢查方法——明確診斷顯示病變部位，范圍 ，程度，肺循環(huán)的功能狀態(tài),肺動(dòng)脈造影——嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,肺動(dòng)脈段以上大分支的腔內(nèi)充盈缺損，呈半圓形

8、或邊緣不規(guī)則的曼弧形，亦可騎跨在肺動(dòng)脈分支處成鈍圓形或者位于肺動(dòng)脈管腔的中央，造成管腔不規(guī)則狹窄大分支的閉塞斷端呈杯口狀或束袋狀。肺動(dòng)脈的分支缺支 粗細(xì)不勻 走形不規(guī)則肺實(shí)質(zhì)期局限性顯像缺損或和肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲,腦出血,3月16號(hào)晚文安史各莊病人昏迷一小時(shí)余CT證實(shí)大面積腦出血神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科會(huì)診后家屬放棄搶救回家,丘腦出血,左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3小時(shí)右丘腦區(qū)顯示密度均勻邊界規(guī)則的高密度影兩側(cè)基底節(jié)區(qū)顯示斑點(diǎn)狀密度減低影第

9、三腦室左移中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位,丘腦出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,丘腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔收入神經(jīng)內(nèi)科行腦室外引流術(shù)女 七十六歲,外囊出血,男48歲左側(cè)肢體癱瘓口角歪斜右外囊區(qū)可見腎形高密度出血影邊緣可見低密度環(huán)顯示水腫20天后復(fù)查變成低密度,蛛網(wǎng)膜下腔出血,突發(fā)的頭痛大多伴有腦血管畸形或者顱內(nèi)的動(dòng)脈瘤,腦梗死 腦梗塞,右側(cè)大腦半球梗塞,腦梗死 腦梗塞,大面積腦梗塞,腦梗塞,左側(cè)大腦半球梗塞男69歲突發(fā)肢體乏力跌倒伴言語(yǔ)不清8天

10、右顳葉及鄰近頂葉額葉可見不均勻低密度影。左側(cè)腦室受壓，中線右移。,自發(fā)性氣胸(一）,外帶肺透過(guò)度增強(qiáng)且無(wú)肺紋理通過(guò)并有肺組織壓縮邊緣,自發(fā)性氣胸(二）,肺組織壓縮約９０％,自發(fā)性氣胸（三）,肺組織完全壓縮,急性胰腺炎（一）,檢查手段B超 CT MRI ERCP X線平片血尿淀粉酶血脂肪酶電解質(zhì),急性胰腺炎（二）,B超 胰腺增大彌漫性或局限性邊界不清內(nèi)部回聲減低 水腫型出血壞死型 胰腺腫大明顯邊緣模糊不清，回聲強(qiáng)弱不均勻暗區(qū),

11、急性胰腺炎（三）,突發(fā)的上腹部劇痛并可出現(xiàn)休克，疼痛多向腰背部放射，伴有惡心嘔吐發(fā)熱等多有暴飲暴食膽系疾病史,急性胰腺炎（四）,平片可見上腹部腸曲擴(kuò)張因腸系膜水腫造成的位于橫結(jié)腸間距增大，肺底炎癥浸潤(rùn)和胸腔積液等改變,急性胰腺炎（五）,局部或者彌漫性腫大水腫型 密度稍減低邊緣不清楚出血壞死型 密度不均勻胰腺腫大更明顯,急性胰腺炎（六）,局部或者彌漫性腫大水腫型 密度稍減低邊緣不清楚出血壞死型 密度不均勻胰腺腫大更明顯,夾層主動(dòng)

12、脈瘤 升主動(dòng)脈迂曲,慢性?shī)A層主動(dòng)脈瘤 縱隔或主動(dòng)脈影明顯增寬搏動(dòng)減弱或消失主動(dòng)脈壁鈣化內(nèi)移。破入心包或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全——心影增大破入胸腔——胸腔積液,夾層主動(dòng)脈瘤（一）,雙腔征 真腔小造影劑充盈快 假腔大造影劑充盈慢內(nèi)膜片鈣化內(nèi)膜內(nèi)移假腔內(nèi)血栓主動(dòng)脈夾層血液外滲縱隔血腫心包胸腔積液,夾層主動(dòng)脈瘤（二）,癥狀 劇烈胸背痛，撕裂刀割樣疼痛可向頸腹部放射常有心率快呼吸困難惡心嘔吐暈厥肢體血壓和脈搏不對(duì)稱,夾層主動(dòng)脈瘤（三）,

13、心底部雜音和急性心包填塞癥的出現(xiàn)為主動(dòng)脈關(guān)閉不全及夾層破入心包的表現(xiàn),夾層主動(dòng)脈瘤（四）,嚴(yán)重的發(fā)生休克充血性心力衰竭 猝死 腦血管意外和截癱,夾層主動(dòng)脈瘤（五）,胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈全長(zhǎng),急性左心衰,間質(zhì)肺水腫 克氏 A 線肺上葉長(zhǎng)5-6cm寬0.5-1mm斜行線狀影克氏 B線肋膈角區(qū)長(zhǎng)2-3cm寬1-3mm水平線克氏 C 線肺下野成網(wǎng)格狀常見于重癥肺靜脈高壓多伴積液肺泡肺水腫 蝶翼征兩肺大片影聚集在肺門區(qū)的形成,外科急癥,骨折

14、四肢 脊柱 頭顱 骨盆 胸部顱腦損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 腦干傷 硬膜外硬膜下血腫外傷性血 氣胸胃十二指腸急性穿孔（空腔臟器）急性膽道結(jié)石急性腸梗阻泌尿系結(jié)石消化道金屬異物呼吸道異物,骨折 （四肢）,股骨頸骨折,骨折（四肢）,髖關(guān)節(jié)中心性脫位伴髖臼粉碎性骨折,骨折(四肢）,右肱骨干中段粉碎性骨折,骨折（四肢）,斯密氏骨折,骨折（四肢）,右腓骨骨折,骨折（四肢）,食指近指間關(guān)節(jié)脫位,骨折（四肢）,右足舟骨骨折右拇指末節(jié)

15、指骨基底部骨折,骨折（四肢）,青枝骨折,骨折（四肢）,青枝骨折,脫位（四肢）,右肘關(guān)節(jié)脫位,骨折(胸部）,肋骨骨折左肺挫傷肺炎左側(cè)少量胸腔積液,骨折（胸部）,右側(cè)6-9肋骨骨折,骨折（胸部）,肋骨骨折----骨痂形成,骨折（頭顱）,額骨凹陷性骨折腦挫裂傷顱內(nèi)出血,骨折（頭顱）,左眶骨粉碎性骨折,骨折（頭顱）,左眶骨粉碎性骨折,骨折（脊柱）,第三頸椎骨折,骨折（脊柱）,腰椎橫突骨折,骨折(脊柱),骶骨骨折,腰椎滑脫,第五腰椎滑脫Ｉ

16、°,骨折(骨盆）,右側(cè)恥坐骨骨折,顱腦損傷（腦震蕩),頭顱ＣＴ無(wú)明顯器質(zhì)性病變,顱腦損傷（硬膜外血腫）,硬膜外血腫顱骨骨折頭外傷當(dāng)時(shí)意識(shí)喪失月十分鐘后清醒右顳側(cè)雙凸形高密度影邊界清晰，中線結(jié)構(gòu)右移,顱腦損傷（硬膜下血腫）,硬膜下血腫左顳側(cè)新月形高密度影，范圍相對(duì)硬膜外血腫要廣，占位效應(yīng)要強(qiáng),復(fù)合型顱腦損傷,顱骨骨折硬膜下血腫小腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血,外傷性血?dú)庑?皮下氣腫少量胸腔積液肋骨骨折,胃十二指腸急性穿

17、孔,右膈下可見游離性氣體右肺結(jié)核球,胃十二指腸急性穿孔,雙側(cè)膈下新月形密度減低影----游離氣體,胃十二指腸急性穿孔,氣腹腸梗阻,急性腸梗阻,梯狀液氣平腸管成彈簧狀擴(kuò)張可見大跨度腸袢,腸梗阻?,梯狀液氣平面腸管積氣,正常腹瀉病人的腹平片,結(jié)腸內(nèi)可見多個(gè)梯狀小液氣平面 與腸梗阻不同的是沒(méi)有大跨度腸袢腸管沒(méi)有彈簧狀擴(kuò)張,膽系結(jié)石（一）,膽囊結(jié)石,膽系結(jié)石（二）,膽管結(jié)石　膽囊鈣化,膽系結(jié)石（三）,膽囊泥沙樣結(jié)石膽管陽(yáng)性結(jié)石,

18、膽囊結(jié)石(四),膽囊結(jié)石膽囊炎,泌尿系結(jié)石,左側(cè)輸尿管結(jié)石,泌尿系結(jié)石,右輸尿管結(jié)石右腎盂積水,泌尿系結(jié)石,右腎盂積水右輸尿管結(jié)石,泌尿系結(jié)石,右腎盂積水右輸尿管結(jié)石,呼吸道異物（一）,氣管的異物？,呼吸道異物（二）,氣管縱膈右移左側(cè)支氣管異物透視下可見縱隔擺動(dòng)吸氣居中呼氣向右側(cè)(健側(cè)）移位,消化道金屬異物,胃內(nèi)金屬異物－－－－硬幣,消化道金屬異物,消化道金屬異物--硬幣,眼眶內(nèi)金屬異物,右眼眶內(nèi)密度增高影邊緣銳利,眼眶內(nèi)金

19、屬異物,右眼眶內(nèi)金屬異物,鼻尖部金屬異物,鼻尖部金屬異物,前臂銳器貫通傷（一）,前臂銳器貫通傷,前臂銳氣貫通傷（二）,前臂銳氣貫通傷,前臂銳器貫通傷（三）,前臂銳器貫通傷,前臂銳器貫通傷（四）,前臂銳器貫通傷,腹部臟器外傷性破裂,空腔臟器破裂---氣腹實(shí)質(zhì)臟器破裂---肝脾破裂出血,腹部臟器外傷性破裂（一）,氣腹,腹部臟器外傷性破裂（一）,腹部閉合傷----肝破裂腹腔大量積液,肝破裂（二）,肝破裂　腹腔大量積液,肝破裂（三）,肝破