慢性咳嗽的中醫(yī)診治及特色治療

1、慢性咳嗽的中醫(yī)診治及特色治療,,咳嗽,咳嗽是臨床上的一種常見病癥，特別是胸部X線無明顯異常的慢性咳嗽，約占呼吸?？崎T診的20％-30％，臨床上誤診誤治率高，給患者的工作、生活和學習帶來嚴重困擾。古人對治療咳嗽多存戒懼之心。張三錫言:“百病為咳嗽難醫(yī)。”,國際診治現(xiàn)狀,慢性咳嗽是常見的臨床癥狀，明顯影響患者的生活及生命質(zhì)量。其發(fā)病率很高：自1977年美國Irwin教授發(fā)表第一篇有關(guān)慢性咳嗽的綜述以來，各國越來越重視慢性咳嗽的診治，同

2、時亦開展了一些流行病學調(diào)查，涉及慢性咳嗽的危險因素、發(fā)病率、病因診斷及生命質(zhì)量調(diào)查等，歐美、日本和中國相繼制定了慢性咳嗽的診治指南。,國內(nèi)狀況,近年來，隨著城市工業(yè)化進程的加快, 空氣污染日趨嚴重, 以及人們物質(zhì)生活的提高和豐富, 肥甘厚膩之品攝入的增多, 加之四時天氣的變化無常,慢性咳嗽的發(fā)病率逐步增高。導致慢性咳嗽的常見病因有：咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎和胃—食管反流性咳嗽)，以上病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳

3、嗽比例的70%～95%?？人允怯绊懮钯|(zhì)量和醫(yī)療花費的重要因素。,咳嗽的分類,根據(jù)咳嗽時間的長短可分為急性、亞急性和慢性咳嗽三種類型。急性者，咳嗽時間在3周之內(nèi)，亞急性者，3周至8周，慢性者，則超過8周。 中國咳嗽指南將慢性咳嗽定義為以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部X線檢查無明最異常者稱為慢性咳嗽。,中醫(yī)學對慢性咳嗽的研究現(xiàn)狀,,咳嗽的中醫(yī)認識,咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肅,肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一組病癥。它既

4、是一個癥狀, 又可是獨立的一種疾病。有聲無痰為咳,有痰無聲為嗽,有痰有聲稱為咳嗽。臨床上多痰、聲并見,故以咳嗽并稱。,咳嗽的分類（1）,咳嗽之名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,并以臟腑命名,分為肺咳、肝咳、心咳、脾咳等,認為“五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》中“形寒飲冷則傷肺” 隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之稱, 除五臟咳外, 尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。,,明代朱棣《普濟方·

5、咳嗽門·諸咳嗽》則分熱嗽、冷嗽、肺氣嗽和飲氣嗽四種。張介賓執(zhí)簡馭繁, 將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類?！毒霸廊珪费?“咳嗽之要, 止惟二證, 何為二證? 一曰外感, 一曰內(nèi)傷, 而盡之矣。”,慢性咳嗽,慢性咳嗽屬于中醫(yī)學“久咳”、“內(nèi)傷咳嗽”、“五臟咳”等疾病范疇。病位主要在肺, 與肝、脾、腎、心、胃等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。 內(nèi)傷咳嗽是指飲食肥甘厚味、飲酒過度、外感咳嗽久治不愈、勞累過度等引起的咳嗽，一般病程較長，反復發(fā)作

6、并有其他臟器的損傷。故我們所說的慢性咳嗽多屬此類。,咳嗽的分類（2）,隨著自然和社會環(huán)境的變化, 咳嗽發(fā)病率逐漸上升, 嚴重影響人民健康。近年來對咳嗽的病因病機及治療方法認識上不斷深入, 豐富了咳嗽證治內(nèi)容。咳嗽的病因已不局限于外感與內(nèi)傷, 目前更重視環(huán)境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理機制也有所創(chuàng)新, 重視風邪犯肺、邪熱結(jié)咽、胃氣上逆、肝火犯肺、諸臟先傷后傳于肺和外感內(nèi)傷互為因果等 。,治療原則,咳有外邪為患, 也有內(nèi)傷之異, 或

7、兼而有之。治隨證出, 法從候來, 除止咳之外, 尚有散寒、清熱、潤燥、疏風、緩急、宣肺、化痰、利咽、降逆、瀉肝、養(yǎng)陰等法。,辨證論治,（1）從肺論治 （2）從肝論治 （3）從心論治 （4）從脾論治 （5）從腎論治,（1）從肺論治,從肺論治，其可分為有痰咳嗽和無痰咳嗽: 無痰宜養(yǎng)陰潤燥、化痰止咳之藥以防止因潤燥而生痰，如瓜蔞、貝母、百部、天花粉、蘆根、紫菀、款冬花等; 有痰咳嗽宜祛痰燥濕作用較佳之藥物，如熱咳宜前胡、竹茹、竹瀝、

8、冬瓜仁、枇杷葉、桔梗、貝母及瓜蔞，寒咳宜法半夏、白前、杏仁及三子養(yǎng)親湯。,（2）從肝論治,從肝論治，治宜疏肝解郁，順氣化痰止咳。四逆散酌加枇杷葉、浮海石、綠萼梅降逆之品?！端麽t(yī)寶鑒》以蘇子降氣湯、加味四七湯治之，亦可選用。肝火上炎，灼傷肺陰，會出現(xiàn)咳嗽，咽干，痰咯不爽，胸脅脹滿等癥，即“木火刑金。”《景岳全書·血證》曰: “肺屬金清肅之臟，凡金被火刑，則為嗽。,（3）從心論治,從心論治，心病傳肺，主要表現(xiàn)在“火盛乘金”，

9、心火熾盛，灼傷肺陰所致。如喻嘉言在《醫(yī)門法律》中強調(diào)指出: “相火從下而上、挾君火之威而刑其肺上下合邪，為患最烈?！毙年柼?，瘀血互結(jié)而致心悸、咳嗽、氣促不寧者，治予補坎益離丹以溫補心陽等。,（4）從脾論治,從脾論治：脾主運化，如果脾運化功能不正常，或脾陽不足，無力運化水濕，聚濕生痰，痰濕阻肺，肺失宣降而至咳嗽。古人有云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，臨床上多以咳痰清稀，因痰而咳，便溏等為主要表現(xiàn)。治宜健脾燥濕、化痰止咳，選用燥濕之

10、平胃散合化痰之二陳湯。,（5）從腎論治,《醫(yī)述·咳嗽》謂: “肺金之虛，多由腎水之涸，而腎與肺又屬子母之臟呼吸相應(yīng)，金水相生，若陰損于下，陽孤于上，肺苦于燥，則咳不已，是咳雖在肺，而實在腎?！蹦I主水，總司人體的水液代謝，又主氣化、納氣。若腎的氣化功能失常，則水液代謝不能正常運行，則水濁內(nèi)生，化生痰飲，上輸于肺，則發(fā)咳嗽; 腎氣虛，不能納氣，則肺氣無根，上逆也為咳或喘。,慢性咳嗽的中醫(yī)診療方案,,（一）中西醫(yī)病名診斷：,中醫(yī)病

11、名：慢性咳嗽病西醫(yī)病名：慢性咳嗽,中醫(yī)診斷標準,參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·咳嗽 ZYYXH/T4-2008》（中華中醫(yī)藥學會，2008年）及《咳嗽中醫(yī)診療專家共識》（中華中醫(yī)藥學會，2011年）。（1）咳嗽，咯痰或無痰。（2）病程>8周。（3）由外感反復發(fā)作或臟腑功能失調(diào)引起，可伴有其他臟腑功能失調(diào)的癥狀。,西醫(yī)診斷標準：,參照《咳嗽的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會，2009年）屬于慢性咳嗽的患者。（1）病

12、程：咳嗽時間>8周。,主要病因：,①咳嗽變異性哮喘（CVA）；②上氣道咳嗽綜合征（UACS,又稱PNDS）；③嗜酸細胞性支氣管炎（EB）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）。,癥狀：,咳嗽，有痰或無痰。有時呈刺激性干咳，可伴有咽癢，對異味、冷空氣、油煙等敏感；或胸骨后燒灼感或反酸、噯氣；或鼻塞、鼻后滴流感。,輔助檢查或體征（1）：,胸部X線檢查無明顯病變，肺通氣功能大致正常。①咳嗽變異性哮喘CVA：患者支氣管激發(fā)試驗陽性

13、或PEF變異率≥20%。②上氣道咳嗽綜合征UACS：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。,輔助檢查或體征（2）,③嗜酸細胞性支氣管炎EB：痰細胞學檢查嗜酸細胞比例≥2.5%，排除其它嗜酸細胞增多性疾病。④胃

14、食管反流性咳嗽GERC：食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%。（5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,中醫(yī)證候診斷,1.風盛攣急證2.風痰襲竅證3.胃氣上逆證4.肝火犯肺證,風盛攣急證：,咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇外界寒熱變化、異味等因素突發(fā)或加重，多見夜臥晨起咳劇，呈反復性發(fā)作，舌苔薄白，脈弦滑。,風痰襲竅證：,咳嗽反復發(fā)作、咳痰，鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、流涕，頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻

15、后滴流感，或咽癢、咽部異物感或燒灼感。舌紅苔薄白，脈弦滑。,胃氣上逆證:,陣發(fā)性嗆咳、氣急,咳甚時嘔吐酸苦水,日間或直立位癥狀加重,平素上腹部不適,常伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛,舌紅,苔白膩,脈弦弱。,肝火犯肺證：,上氣咳逆陣作,咳時面紅目赤,咳引胸痛,可隨情緒波動增減,煩熱咽干,常感痰滯咽喉,咯之難出,量少質(zhì)黏,或痰如絮條,口干口苦,胸脅脹痛,舌質(zhì)紅,苔薄黃少津,脈弦數(shù)。,主要治療方法：,1.辨證口服中藥湯劑2.針灸3.穴位貼敷 4

16、.刮痧、拔罐、砭石療法5.其他療法,1.辨證口服中藥湯劑,（1）風盛攣急證治法：疏風宣肺，解痙止咳。推薦方藥：蘇黃止咳湯加減。炙麻黃、蟬蛻、紫蘇葉、紫蘇子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷葉、地龍。加減：偏于寒者，加細辛、干姜以溫化寒飲；偏于熱者，加金蕎麥、黃芩以清熱化痰；體虛者,加太子參、山萸肉以益氣養(yǎng)陰；兼瘀者，加赤芍、丹參以化瘀通絡(luò)。,（2）風痰襲竅證,治法：疏風通竅，利咽止咳。推薦方藥：過敏煎加減。銀柴胡、防風、烏梅、五味子

17、、僵蠶、蟬蛻、桔梗、射干、白芷、辛夷。加減：痰熱甚者,可加竹瀝、天竺黃、竹茹以清熱化痰；久病脾虛,酌加黨參、白術(shù)以益氣健脾。,（3）胃氣上逆證,治法：降濁化痰,和胃止咳。推薦方藥：旋覆代赭石湯合半夏瀉心湯加減。旋覆花、赭石、法半夏、黨參、干姜、黃芩、黃連、枇杷葉。加減：若呃逆、泛酸較重者加吳茱萸、(煅)瓦楞以降逆制酸；痰多者加浙貝母、紫菀以化痰止咳。,（4）肝火犯肺證,治法：清肺瀉熱,化痰止咳。推薦方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散加減。

18、桑白皮、地骨皮、黃芩、青黛、海蛤殼、梔子、牡丹皮、浙貝母。加減：胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)以理氣和絡(luò)；火郁傷津,咽燥口干,咳嗽日久不減,酌加酌加北沙參、麥冬、天花粉、訶子以養(yǎng)陰生津斂肺。,2.針灸,根據(jù)病情可選擇主穴：肺俞、中府、列缺、太淵、天突、合谷。風盛攣急證，加風門、外關(guān)；風痰襲竅證，加迎香、廉泉；胃氣上逆證，加中脘、內(nèi)關(guān)；肝火犯肺證,加行間、魚際。實證針用瀉法,虛證針用平補平瀉。,3.穴位貼敷,根據(jù)病情可辨證使用疏風宣肺、止咳化痰藥

19、敷貼胸背部腧穴,可選：天突、膻中、肺俞、定喘、風門、脾俞等。,4.刮痧、拔罐、砭石療法,用刮痧油涂擦后背膀胱經(jīng)、督脈，用刮痧板反復刮、擦，以微現(xiàn)紅瘀為度，可配合大杼、肺俞、定喘、風門、脾俞等部位拔罐、砭石治療。,5.其他療法：,根據(jù)臨床情況可選用針刺手法治療儀治療。,藥物使用注意事項,關(guān)于收澀藥的使用,《醫(yī)學法律》言: 凡邪盛咳頻, 斷不可用收澀藥; 咳久邪衰, 其勢不脫, 方可澀之。 所謂邪盛 , 是指表證未罷, 痰濁未清; 所謂

20、邪衰, 其勢不脫 , 是指外無寒熱表邪, 內(nèi)無痰濁留戀, 而咳嗽仍劇。此時若加入收斂之五味子, 因其斂肺補腎, 益氣生津止咳, 而與久咳肺損者尤為合拍。,化痰,故凡屬痰滯而引起的咳嗽, 當以化痰為先。治痰講究動靜結(jié)合。􀀂“動”指宣肺祛痰類藥物, 有溫宣與清宣之分。溫宣多用紫苑、桔梗、杏仁、細辛等, 清宣多用桑葉、竹茹、蚤休、浙貝等。􀀂“靜” 多指柔潤甘淡之品, 用于健脾化痰。所謂“脾為生痰之源”

21、, 咳嗽謂有痰而有聲, 蓋因傷于肺氣, 動于脾濕 等。凡此種種, 俱以說明多痰之癥多重在脾, 脾失健運, 津?；? 故常加入健脾化濕之方劑, 如二陳湯之類。,通腑瀉下藥的使用,肺與大腸相表里, 肺氣的肅降有利于大腸的傳導, 相反, 大腸的通暢也有利于肺氣的肅降。在咳嗽的辨證治療中, 若配伍通腑瀉下藥, ?？墒招黠@。通腑之法, 不僅可以泄肺止咳, 還可滌除痰液, 故適用于痰濁壅塞氣道, 肺失清肅而喘嗽多痰者, 使壅盛之痰飲得以消除,