抗菌藥物分類及應(yīng)用

1、抗菌藥物分類及應(yīng)用,,,研究?jī)?nèi)容,抗菌藥物抗生素及化學(xué)合成藥物如磺胺藥、喹諾酮類、呋喃類等,化療藥物包括抗微生物化療及抗腫瘤化療,抗感染藥物用以治療各種病原體所致感染的各種藥物,抗微生物藥物治療各種病原體所致感染的各種藥物，但不包括抗寄生蟲(chóng)藥,抗生素對(duì)特異微生物具殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物，后將抗生素的半合成衍生物等也稱為抗生素,常用術(shù)語(yǔ),抗菌藥物分類,常用抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類（β-lactams）氨基糖苷類（Aminoglyces

2、ides）大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）四環(huán)素類（Tetracyclines）糖肽類（Glycopeptides）其他,磺胺類（sulfonamides）喹諾酮類（Quinolones）硝基呋喃類（Nitrofurans）硝基唑類（NitroimiDAzolEs）,,,,,一、青霉素類,（一）適應(yīng)癥1.天然青霉素 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素主要作用于G+菌（鏈球菌、不產(chǎn)青霉素酶金葡菌、腸球菌），淋球菌

3、、放線菌、破傷風(fēng)、炭疽及各種螺旋體等）,2.耐青霉素酶青霉素 代表藥物：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林用于耐青霉素G的金葡菌感染，對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染無(wú)效,3.廣譜青霉素 代表藥物：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌譜除G+菌外，還包括部分腸桿菌科細(xì)菌（流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌），其中哌拉西林、阿洛西林、美洛西林對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好的抗菌作用,3.1復(fù)合制劑 廣譜

4、青霉素＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,注意事項(xiàng)1.必須詢問(wèn)有無(wú)青霉素過(guò)敏史，必須先做青霉素皮試。2.一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，必須就地?fù)尵取?1. 立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5-1mg ；嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后緩慢靜注或滴注，腎上腺素可解除氣管水腫和痙攣并有升壓和強(qiáng)心作用。2. 必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥以加強(qiáng)療效和防止復(fù)發(fā)；,,第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素 第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素,二、頭孢菌素類,,頭孢菌素類抗生素

5、 為7-氨基頭孢烯酸(7-ACA) 衍生物，作用機(jī)制同青霉素。優(yōu)點(diǎn) 抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)少、與青霉素僅有部分交叉過(guò)敏性。,一代頭孢——適應(yīng)證,,,,,,,2.第二代頭孢菌素?對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用與第一代頭孢菌素相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌活性，對(duì)綠膿無(wú)活性?對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定?頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度?血半衰期較短，

6、無(wú)顯著腎毒性。,品,種 頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多,適應(yīng)證,敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染24,,,,,,3.第三代頭孢菌素? 對(duì)葡萄球菌的作用較第一代、二代弱，腸球菌耐藥。對(duì)革蘭陰性菌，尤其腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟菌屬、流感桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好? 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定? 在膽汁和腦脊液中濃度較第一、二代為高? 基本無(wú)腎毒性,品種,頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮

7、、頭孢他啶頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢甲肟 26,銅綠假單胞菌作用良好—頭孢他啶、頭孢哌酮可治療化膿性腦膜炎——頭孢噻肟、頭孢曲松在膽汁中的濃度較高——頭孢哌酮、頭孢曲松,三代頭孢,4. 四代頭孢,對(duì)MRSA及腸球菌、脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌無(wú)抗菌活性對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用比三代頭孢強(qiáng)，對(duì)AmpC酶穩(wěn)定,對(duì)ESBLs穩(wěn)定性較差。對(duì)銅綠假單胞菌有效，對(duì)細(xì)胞穿透性強(qiáng)腎毒性低,各代頭孢菌素特點(diǎn),頭霉素類,抗菌活性較第

8、二代頭孢菌素類似對(duì)厭氧菌有效對(duì)部分ESBL+有效,氧頭孢烯類,抗菌作用與第三代頭孢相仿對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對(duì)銅綠假單胞菌的作用弱對(duì)厭氧菌有一定作用,單環(huán)酰胺類——氨曲南,抗菌譜：對(duì)腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用對(duì)G＋菌無(wú)抗菌活性適用于各類G－菌感染,碳青霉烯類,抗菌譜極廣對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥對(duì)MRSA無(wú)效適應(yīng)證多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未查明的免疫

9、缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療,品種：亞胺培南（泰能、佳寧）、美羅培南（美平、海正美特）、帕尼培南（克倍寧）、厄他培南（怡萬(wàn)之）、多尼培南,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶是對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素最常見(jiàn)也是最重要的耐藥機(jī)制。 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身抗菌作用弱，和青霉素或頭孢菌素類抗生素聯(lián)合使用，可以和細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶結(jié)合，使酶失活，從而保護(hù)青霉素或頭孢菌素類抗生素不被細(xì)菌產(chǎn)的滅活酶水解，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性。目前使用

10、的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑包括：克拉維酸舒巴坦他唑巴坦,,,,,,,,,,,,15,三種酶抑制劑的比較,抑酶譜,抑酶強(qiáng)度,穩(wěn)定性,誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn),酶的作用,克拉維酸舒巴坦三唑巴坦,＋＋＋＋＋＋＋＋,＋＋＋＋＋＋＋＋,＋＋＋＋＋＋＋＋＋,＋＋＋＋＋＋＋,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋青霉素類阿莫西

11、林＋克拉維酸（力百?。┌逼S西林＋舒巴坦（優(yōu)力新）哌拉西林＋他唑巴坦（特治新）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋頭孢菌素頭孢哌酮＋舒巴坦（舒普深）,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方對(duì)多種G＋，G－及厭氧菌均有良好抗菌作用,,β內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)用注意事項(xiàng),有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可

12、能需要調(diào)整劑量氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腸桿菌科細(xì)菌,埃希菌屬沙門(mén)菌屬志賀菌屬枸櫞酸菌屬愛(ài)德華菌屬耶爾森菌屬腸桿菌屬克雷伯菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬摩根菌屬普羅威登菌,幾乎100%產(chǎn)生?-內(nèi)酰胺酶?大腸，肺克：產(chǎn)ESLBs比例高?腸桿菌屬細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs或AmpC酶

13、37,38,? 由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類?-內(nèi)酰胺酶，主要分解第三代頭孢,菌素和單環(huán)酰胺類抗生素，甚至第四代頭孢菌素,? 能被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制,? 臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐,藥，而對(duì)碳青霉烯類、頭霉烯類、復(fù)合制劑較為敏感,超廣譜?-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）,Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing－CLSI,44,ES

14、BL敏感報(bào)告,臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。對(duì)頭霉素和碳青霉烯類按實(shí)際報(bào)告。,45,國(guó)內(nèi)ESBL菌株感染治療,? 輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦或,哌拉西林/三唑巴坦），應(yīng)用時(shí)劑量可適當(dāng)加大,? 嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類加或不加阿米卡星；? CLSI規(guī)定:ESBLs 陽(yáng)性菌不選用任何青霉素

15、類、頭孢菌,素類及氨曲南,? 頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國(guó)外嚴(yán)重,? 環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥,二、氨基糖苷類,天然氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素半合成氨基糖苷類：阿米卡星、奈替米星,特點(diǎn)：對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有較強(qiáng)作用具有抗生素后效應(yīng)，濃度依賴性，每日一次給藥僅對(duì)需氧菌有效在腎皮質(zhì)及內(nèi)耳淋巴液中濃度高，耳毒性，腎毒性大,抗菌譜：1. 直接對(duì)抗需氧G-桿菌如大腸桿菌、痢疾桿菌、流感

16、桿菌、肺炎桿 菌、變形桿菌、鼠疫桿菌等，對(duì)結(jié)核桿菌有效。2. 對(duì)少數(shù)G+球菌也有效單用無(wú)活性，SM,GM如與青霉素或萬(wàn)古霉素合用對(duì)鏈球菌、腸球菌有效。3. 厭氧菌、真菌、立克次體、病毒無(wú)效。,鏈霉素：鼠疫和兔熱病（首選），結(jié)核病早期治療。阿米卡星抗菌譜為本類最寬者，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效；對(duì)腸道G-桿菌、銅綠假單胞菌產(chǎn)生的多種鈍化酶穩(wěn)定。,常用藥物,代表藥物： 14元環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素 1

17、5元環(huán)內(nèi)酯：阿齊霉素 16元環(huán)內(nèi)酯：乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交 沙霉素,三、大環(huán)內(nèi)酯類,特點(diǎn)抗菌譜：需氧G+菌、G-球菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌等G＋菌對(duì)其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過(guò)血腦屏障,四、四環(huán)素類,天然品：四環(huán)素、金霉素 、土霉素半合成品：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素,1、快速抑菌劑，廣譜抗生

18、素；抗菌譜：常見(jiàn)的G+、G-需氧和厭氧菌、立克次體、螺旋體、支原體、衣原體及某些原蟲(chóng)等；2、立克次體、支原體 (肺炎)、衣原體（性病性淋巴肉芽腫、鸚鵡熱、非淋菌性尿道炎、沙眼）感染。四環(huán)素不作首選，而用多西環(huán)素作首選藥,90,替加環(huán)素tigecycline,? 2005年美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于? 復(fù)雜性皮膚軟組織感染? 復(fù)雜性腹腔感染,? 此后又進(jìn)行3項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)：,? 治療社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎,? 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌

19、和甲氧西林耐藥金葡菌感染? 耐藥革蘭陰性菌感染,? 多次給藥時(shí)半衰期約為40h,? 主要以原形排出，59％糞便排出，33％尿液排出? 給藥方案為100mg負(fù)荷劑量，繼以50mg q12h靜滴? 主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng),泰閣®廣譜覆蓋G+菌、G-菌、厭氧菌和非典型病原體,泰閣®廣譜覆蓋G+菌、G-菌、厭氧菌和非典型病原體# ，涵蓋碳青霉烯和糖肽類不能覆蓋的致病菌,6. Gilbert DN,

20、et al.熱病.40版,2011.9. 楊青等. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2003;26(6):342-345.10. Hu F. et al. J Med Microbiol. 2011.,MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE:耐萬(wàn)古霉素腸球菌；ESBL:超廣譜β內(nèi)酰胺酶；CR-AB:耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌；CRE:耐碳青霉烯腸桿菌#：不包含真菌；√：具有抗菌活性，臨床敏感率＞60%；X：代表臨床無(wú)效、無(wú)數(shù)據(jù)或敏感率＜30%；

21、 *：替加環(huán)素對(duì)G-菌中銅綠假單胞菌天然耐藥；?： 部分基因型的VRE對(duì)替考拉寧敏感,11. Stephen P. Hawser, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2010;36 :288–294.12. Michael J. Dowzickya, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 20

22、11;37:562-566.13. Ting-ting Qu et al.Journal of Clinical Microbiology.2009;47(12):4194-4196.,Rello J. J Chemother. 2005;17 (Suppl 1):12-22.,,Tigecycline Pharmacology,Linear pharmacokineticsCmax = 0.87 µg/mL Cmin

23、= 0.13 µg/mL AUC0-24h = 4.7 µg?h/mL t½ = 42 hours (37-38 h)Vss = 639 L, significant tissue uptake,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Steady-State Serum Concentrations,0.

24、01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,Time Post-Dose (hr),Concentration log (µg/mL),五、喹諾酮類,喹諾酮類,第一代：萘啶酸第二代：呲哌酸,第三代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星,,第四代：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、帕珠沙星、普盧利沙星,喹諾酮類共同特點(diǎn),抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用

25、體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長(zhǎng)，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療,適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染傷寒的成人首選藥物耐藥結(jié)核的二線用藥,喹諾酮類藥物比較,注意事項(xiàng),18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等

26、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等,六、糖肽類,品種：去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧特點(diǎn)：主要作用于各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時(shí)可透過(guò)血腦屏障有明顯耳毒性

27、和一定腎毒性適應(yīng)證：金葡菌（包括MRSA）及腸球菌所致感染口服治療艱難梭菌所致偽膜性腸炎,97,注意事項(xiàng),? 不宜用于：,? 預(yù)防用藥,? MRSA帶菌者,? 粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥? 局部用藥,? 具有一定腎、耳毒性,? 有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒,或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，療程一般不超過(guò)14天,? 與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，,兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩

28、萬(wàn)古霉素滴注速度，注意觀察血壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,113,原折點(diǎn),CLSI 新折點(diǎn),敏感VISAVRSA,≤4ug/ml8-16ug/ml>16ug/ml,≤2ug/ml4-8ug/ml>8ug/ml,萬(wàn)古霉素折點(diǎn)更改（2006 CLSI）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,114,萬(wàn)古霉素MIC與臨床治療失敗率

29、治療失敗率,47.60%,70%,92%,20.00%0.00%,100.00%80.00%60.00%40.00%,0.5,2,1MIC(ug/ml),CID，2004,38:1700-1705,,,,,,115,S360 ? CID 2008:46 (Suppl 5) ? Sakoulas and Moellering,hVISA是主要原因,萬(wàn)古霉素治療,MRSA感染療效下降,利奈唑胺 linezolid：噁

30、唑烷酮類，商品名：斯沃2000年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，2007年9月在國(guó)內(nèi)上市抗菌作用：覆蓋耐藥革蘭陽(yáng)性菌（MRS、VRE、PRSP），諾卡菌，放線菌，分枝桿菌,,（七）其他抗菌藥物,特點(diǎn)：腎功能不全患者、輕中度肝功能不全以及老年患者無(wú)需調(diào)整劑量口服生物利用度約100%2007年3月，美國(guó)SFDA發(fā)布安全性警告：利奈唑胺未被批準(zhǔn)用于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管接觸部位感染,利奈唑胺適應(yīng)證及推薦劑量,129,達(dá)托霉素 daptomyc

31、in,? 肽內(nèi)酯類，開(kāi)發(fā)于20世紀(jì)80年代早期，從鏈絲菌發(fā)酵液而來(lái)作用機(jī)制為阻斷細(xì)菌細(xì)胞膜功能而起殺菌作用，目前已在國(guó)內(nèi)上市,? 對(duì)MRSA、GISA、VRE、PRSP均有良好抗菌作用? 適應(yīng)證,? 2003年FDA批準(zhǔn)本品用于復(fù)雜性皮膚軟組織感染,? 2007年批準(zhǔn)用于金葡菌所致的血流感染，感染性心內(nèi)膜炎? 不用于肺部感染,? 療程中需監(jiān)測(cè)CPK,,,MRSA?,MSSA?,methicillin-resista

32、nt Staphylococcus aureus,金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林耐藥，其含義是：MRSA 對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖 苷類等同時(shí)耐藥,131,耐藥革蘭陽(yáng)性菌治療,?經(jīng)典用藥：萬(wàn)古霉素，替考拉寧,?新選擇：利奈唑胺，替加環(huán)素，達(dá)托霉,素……,135,多粘菌素類,? 由多粘芽孢桿菌產(chǎn)生的一組多肽類抗生素，包括多粘,菌素B及多粘菌素E（粘菌素、抗敵素、可立斯丁、可立邁仙）,? 通過(guò)改

33、變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性而殺菌，對(duì)多數(shù)革蘭陰,性桿菌有殺滅作用，對(duì)銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)，并用于CRE、CRAB的治療,? 不良反應(yīng)明顯，主要為腎毒性和神經(jīng)毒性? 口服吸收差，用于腸道手術(shù)前準(zhǔn)備,磷霉素（Phosphonomycin）,是化學(xué)合成的廣譜抗生素， “福賜美仙、復(fù)美欣”作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的早期，為一種殺菌劑對(duì)金葡菌、大腸埃希菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有相當(dāng)療效每日口服2-4g，重者可用4-16g，肌注或

34、靜滴,注意事項(xiàng),腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用每克磷霉素鈉鹽含0.32 g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應(yīng)用本藥時(shí)需加以注意靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4 g磷霉素溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過(guò)快，以減少靜脈炎的發(fā)生,其它抗菌藥物,硝基咪唑類甲硝唑和替硝唑：治療厭氧菌和原蟲(chóng)的重要藥物磺胺類：目前主要用于肺孢菌病、弓形蟲(chóng)病、星形奴卡菌病、嗜麥芽假單胞菌,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,有無(wú)指征

35、應(yīng)用抗菌藥物選用的品種及給藥方案是否正確、合理,抗菌藥物應(yīng)用基本原則,細(xì)菌性感染,盡早查明病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥,確定治療方案,品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,,,,抗菌藥物應(yīng)用基本原則,（一）品種選擇： 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物,（二）給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。

36、 治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）； 治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,抗菌藥物應(yīng)用基本原則,（三）給藥途徑1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。2.重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥

37、效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。3.抗菌藥物宜盡量避免局部應(yīng)用。,抗菌藥物應(yīng)用基本原則,（四）給藥次數(shù) PK/PD理論青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時(shí)間依賴型 ?-內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯

38、類、四環(huán)素、鏈霉素、萬(wàn)古霉素濃度依賴型 氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑,PK/PD,藥代動(dòng)力學(xué)(pharmaco—kinetics，PK) 藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄藥效學(xué)(pharmacodynamics，PD) 藥物劑量對(duì)藥效的影響以及藥物對(duì)臨床疾病的效果 最低抑菌濃度(MIC) 最低殺菌濃度(MBC) MBC與MIC值比較接近時(shí)說(shuō)明該藥可能為殺菌劑,PK／PD主

39、要參數(shù),T>MIC(Time Rbove MIC) 指給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間。將該抗菌藥物對(duì)某特定細(xì)菌的MIC值疊加到血藥濃度一時(shí)問(wèn)曲線圖上，高于MIC所對(duì)應(yīng)的時(shí)間，通常以占一個(gè)給藥區(qū)間的百分比表達(dá)Cmax ／MIC 抗菌藥物血藥峰濃度(Cmax)和MIC的比值A(chǔ)UC／MIC(AUIC) 指血藥濃度一時(shí)間曲線圖中，MIC以上的AUC部分，一般以24hAUC與MIC的比值表示,抗菌藥物藥

40、時(shí)曲線模式,抗菌藥物PK/PD分類,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC (%),Bacteriologic Cure (%),藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)-時(shí)間依賴型的抗生素,肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型,,青霉素,,頭孢菌素,有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>

41、;50%,T>MIC與療效的關(guān)系,對(duì)于β-內(nèi)酰胺類藥物， %T>MIC的時(shí)間達(dá)到40-50%，細(xì)菌的清除率可達(dá)85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗(yàn)性動(dòng)物肺炎鏈球菌肺炎， %T>MIC的時(shí)間達(dá)到40-50%，動(dòng)物的存活率可達(dá)90-100%。,Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217,?-內(nèi)酰胺類: 優(yōu)化藥物暴露時(shí)間,PK/PD靶值：療效最大化所需要

42、的 %T>MIC 頭孢菌素類60%–70% 青霉素類50% 碳青霉烯類 40% 40～50％→臨床療效：85％以上60～70％ →最佳細(xì)菌學(xué)療效,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,,Time,（hours）,,,,,,,,,0,4,8,12,,,16,20,24,4,8,（μg/mL）,,,,400,,,,0.1,,100,25,6.25,0.3

43、9,MIC,,,,,,,,Serum Concentration,,1.56,,,,1g,q8h,3g,q24h,PK/PD殺菌模式: 時(shí)間依賴性,·,氨基糖苷類1日1次給藥和1日量分3次給藥的藥時(shí)曲線,PK/PD殺菌模式：濃度依賴性,PK / PD parameters,,‘ｈｏｕｒ,（μg/mL）,,,,Cmax,,MIC,Time above MIC,,,,BC,,,,,,,,,MIC升高：,時(shí)間依賴性抗生素：

44、 T>MIC明顯縮短,抗菌藥物應(yīng)用基本原則,（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,抗菌藥物應(yīng)用基本原則,（六）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染

45、。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。,臨床病例,患者，顏XX，女，86歲 病歷號(hào)2554111 畏寒寒戰(zhàn)伴右上腹痛2天，發(fā)熱1天入院 血常規(guī)：WBC 12.8*10^9/L，N 88.9% CRP:249.2mg/L；PCT：16.6ng/

46、ml肝功能：ALT/AST/RGT/AKP 53/60/111/122IU/L,診治經(jīng)過(guò),B超提示慢性血吸蟲(chóng)性肝病，肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，膿腫考慮。,,診治經(jīng)過(guò),美洛培南0.5g q8h,頭孢曲松2.0 qd,謝謝THANK YOU FOR YOUR ATTENDTION,激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的名言格言220、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開(kāi)始。勇于開(kāi)始，才能找到成功的路。221、世界會(huì)向那些有目標(biāo)和遠(yuǎn)見(jiàn)的人讓路（馮兩努——香港著名推銷商） 

47、 222、絆腳石乃是進(jìn)身之階。223、銷售世界上第一號(hào)的產(chǎn)品——不是汽車，而是自己。在你成功地把自己推銷給別人之前，你必須百分之百的把自己推銷給自己。224、即使爬到最高的山上，一次也只能腳踏實(shí)地地邁一步。225、積極思考造成積極人生，消極思考造成消極人生。226、人之所以有一張嘴，而有兩只耳朵，原因是聽(tīng)的要比說(shuō)的多一倍。227、別想一下造出大海，必須先由小河川開(kāi)始。228、有事者，事竟成；破釜沉舟，百二秦關(guān)終歸

48、楚；苦心人，天不負(fù)；臥薪嘗膽，三千越甲可吞吳。  229、以誠(chéng)感人者，人亦誠(chéng)而應(yīng)。  230、積極的人在每一次憂患中都看到一個(gè)機(jī)會(huì)，而消極的人則在每個(gè)機(jī)會(huì)都看到某種憂患。231、出門(mén)走好路，出口說(shuō)好話，出手做好事。232、旁觀者的姓名永遠(yuǎn)爬不到比賽的計(jì)分板上。  233、怠惰是貧窮的制造廠。234、莫找借口失敗，只找理由成功。（不為失敗找理由，要為成功找方法）23

49、5、如果我們想要更多的玫瑰花，就必須種植更多的玫瑰樹(shù)。236、偉人之所以偉大，是因?yàn)樗c別人共處逆境時(shí)，別人失去了信心，他卻下決心實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。237、世上沒(méi)有絕望的處境，只有對(duì)處境絕望的人。238、回避現(xiàn)實(shí)的人，未來(lái)將更不理想。239、當(dāng)你感到悲哀痛苦時(shí)，最好是去學(xué)些什么東西。學(xué)習(xí)會(huì)使你永遠(yuǎn)立于不敗之地。240、偉人所達(dá)到并保持著的高處，并不是一飛就到的，而是他們?cè)谕閭兌妓臅r(shí)候，一步步艱辛地向上爬241、世界上那些

50、最容易的事情中，拖延時(shí)間最不費(fèi)力。242、堅(jiān)韌是成功的一大要素，只要在門(mén)上敲得夠久、夠大聲，終會(huì)把人喚醒的。  243、人之所以能，是相信能。244、沒(méi)有口水與汗水，就沒(méi)有成功的淚水。245、一個(gè)有信念者所開(kāi)發(fā)出的力量，大于99個(gè)只有興趣者。  246、環(huán)境不會(huì)改變，解決之道在于改變自己。247、兩粒種子，一片森林。248、每一發(fā)奮努力的背后，必有加倍的賞賜。249、如果你希望成功