李愛(ài)媛分娩鎮(zhèn)痛管理與進(jìn)展

1、分娩鎮(zhèn)痛管理與進(jìn)展,湖南省婦幼保健院 李愛(ài)媛,,,僅有6％的初產(chǎn)婦 表現(xiàn)為輕度疼痛衛(wèi)生部對(duì)初產(chǎn)婦的分娩 疼痛程度調(diào)查：,輕度疼痛6%,疼痛難忍，可達(dá)到 痛不欲生的地步44%,明顯疼痛50%,,,,,絕大多數(shù)產(chǎn)婦疼痛的評(píng)分達(dá)到10分,,疼痛的極點(diǎn)！！!,,1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）分娩 鎮(zhèn)痛委員會(huì)提出：分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛苦往往被人們視為“正常過(guò)程”而被忽視，產(chǎn)

2、婦劇烈的痛苦理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視。,,分娩痛有辦法解除嗎？,2006年國(guó)外分娩鎮(zhèn)痛概況,分娩鎮(zhèn)痛率％ 剖腹產(chǎn)率%美國(guó) 93 7澳大利亞 92 10德國(guó) 87 6日本 65 19.7加拿大

3、 64 12印度 31 25南非 16 25,我院分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展情況,,,,,2007年 936例,2006年 680例,2005年 368 例,2004年 23例,,2008年998例,,世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖腹產(chǎn)率15%國(guó)家衛(wèi)生部剖腹產(chǎn)控制率30%,,2002年美國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為

4、： 分娩疼痛是首要考慮的問(wèn)題，主張只要沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。,,中國(guó)社會(huì)科學(xué)院專家李銀河說(shuō)，產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個(gè)社會(huì)的文明程度。為產(chǎn)婦減輕痛苦，是對(duì)生命個(gè)體的尊重，也反映出一種生育文明。,,分娩疼痛是婦女一生中最難忘的疼痛。 據(jù)調(diào)查，產(chǎn)婦分娩過(guò)程中90％以上有恐懼－緊張－疼痛綜合癥。焦慮和疼痛引起的各種應(yīng)激反應(yīng)對(duì)母嬰均不利。,分娩疼痛影響母嬰健康,產(chǎn)婦

5、 生理：基礎(chǔ)代謝率↑氧需↑ 疼痛：兒茶酚胺↑BP↑心率↑氧耗↑ 過(guò)度通氣、呼鹼、FRC↓ERV↓ 心理：焦慮、恐懼、不合作…胎兒 胎盤血流減少….. 缺氧、酸中毒…,剖宮產(chǎn)的不良影響,胎兒肺內(nèi)羊水排除嬰幼兒感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)Ⅰ型糖尿病發(fā)生率高,,自然分娩的好處及剖宮產(chǎn)的利弊,子宮有規(guī)律的收縮利于新生兒呼吸的建立，促進(jìn)肺成熟發(fā)生肺透明膜病及濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生率大大減少免疫

6、球蛋白G（IgG）在自然分娩過(guò)程中，可由母體傳給胎兒，新生兒具有更強(qiáng)的抵抗力剖宮產(chǎn)兒缺乏這一獲得抗體的過(guò)程,,自然分娩才是正常的分娩途徑?。∑蕦m產(chǎn)是異常情況的補(bǔ)救措施！,分娩鎮(zhèn)痛的意義,最大程度地減少孕婦痛苦給孕婦提供人性化的醫(yī)療服務(wù)，是優(yōu)生醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要,是現(xiàn)代文明的進(jìn)步幫助孕婦樹(shù)立自然分娩的信心，提高自然分娩率減少疼痛給母嬰帶來(lái)的不良影響,分娩痛產(chǎn)生機(jī)制,第一產(chǎn)程（時(shí)間：7－13小時(shí)） 主要由子宮收縮、子

7、宮下段和宮頸進(jìn)性 擴(kuò)張引起的疼痛，支配的脊神經(jīng)T10－L2。,,第二產(chǎn)程（時(shí)間：2小時(shí)以內(nèi)） 主要先露部對(duì)會(huì)陰部壓迫及對(duì)骨盆出口及產(chǎn)道的擴(kuò)張、牽拉為主引起的疼痛。支配的神經(jīng)S2－S4脊神經(jīng)。典型的“軀體痛”。第三產(chǎn)程（時(shí)間：≤30分鐘） 一般痛覺(jué)顯著減輕。,理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征,對(duì)母嬰影響小鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦

8、清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程,必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要,何時(shí)？怎樣申請(qǐng)分娩鎮(zhèn)痛？,規(guī)律宮縮進(jìn)入產(chǎn)房后助產(chǎn)師根據(jù)產(chǎn)婦情況確定產(chǎn)婦提出申請(qǐng)助產(chǎn)師與麻醉醫(yī)師聯(lián)系安排最佳鎮(zhèn)痛時(shí)間,分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥,有硬膜外禁忌癥者臍帶脫垂及產(chǎn)科異常情況妊娠合并心臟病的產(chǎn)婦（ASAⅢ—Ⅳ級(jí)）持續(xù)性宮縮乏力或?qū)m縮異常前置胎盤、頭盆不稱及骨盆異常,分娩鎮(zhèn)痛的環(huán)境,家庭化－舒適、溫馨、寧?kù)o、安全產(chǎn)婦身著棉質(zhì)、寬大、舒適的睡袍鮮花、可口食品和孕婦喜歡的玩具等

9、,分娩鎮(zhèn)痛方法,非藥物性鎮(zhèn)痛法：精神性鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENS）水中分娩,藥物性鎮(zhèn)痛法：,吸入：常用N2O50%加50％的氧氣混合氣體靜脈鎮(zhèn)痛：局部阻滯：椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛： 硬膜外 腰硬－聯(lián)合 骶管,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果最佳母體兒茶酚胺釋放↓，子宮血流明顯改善產(chǎn)婦安靜，無(wú)過(guò)度通氣產(chǎn)婦清醒參與配合生產(chǎn)過(guò)程根據(jù)

10、分娩方式的改變，滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉要求,硬膜外鎮(zhèn)痛 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，其對(duì)母嬰影響小，鎮(zhèn)痛效果好，在臨床上應(yīng)用很廣。 局麻藥物 羅哌卡因和布比卡因 0.075~0.1% 阿片類藥 芬太尼 1~2ug/

11、 ml、舒芬太尼0.5ug/ ml 方法 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA） 孕婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA） PCEA是目前最為常用的硬膜外鎮(zhèn)痛方法,目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法,,具體方法 穿刺點(diǎn) L2-3或L3-4 試驗(yàn)量 0.8-1.0%利多卡因3-5ml 負(fù)荷量 6-1

12、0ml（羅哌卡因+舒芬太尼或芬太尼）PCEA設(shè)置 背景量 8-10ml PCA量 設(shè)定為3-5ml 鎖定時(shí)間 15-20分鐘,腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛 (CSE),優(yōu)點(diǎn) 起效快、鎮(zhèn)痛確切；可任意延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間藥物 芬太尼15-25ug或舒芬太尼 5-10ug 羅哌卡因（2-3mg）或布比卡因1.5-2.5mg

13、 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、時(shí)間均優(yōu)于芬太尼并發(fā)癥 搔癢；阿片類藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致 處理 靜注5-10mg地塞米松方法 穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注藥，連接硬膜外管， 持續(xù)泵入推薦的PCEA方案藥物,可行走式分娩鎮(zhèn)痛（AEA）定義 即所謂的“walking epidural”，指在

14、給孕婦提供滿意的鎮(zhèn)痛的同時(shí)充分保留孕婦的運(yùn)動(dòng)能力，第一產(chǎn)程，孕婦可行走，適量進(jìn)食，充分休息，可加速分娩，縮短產(chǎn)程。方法 ①病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛 0.075~0.1%羅哌卡因+1-2ug/ml芬太尼或0.5ug/ml舒 芬太尼 ②腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛 1.5-2mg羅哌卡因或布比卡因，芬太尼15-20ug或舒 芬太尼5-10ug/m

15、l,瑞芬靜脈分娩鎮(zhèn)痛的可行性研究,,瑞芬太尼－超短效阿片類藥,快速分布半衰期（t1/2α)0.5~1.5min慢速分布半衰期(t1/2β)5～8min消除分布半衰期(t1/2γ)0.7～1.2hr,瑞芬－純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥－生理影響,呼吸抑制與血藥濃度相平行0.05~0.1μg/kg/min(1~3ng/ml): 鎮(zhèn)痛、無(wú)呼吸抑制0.2μg/kg/min(5ng/ml):

16、 呼吸抑制、肌肉僵硬,瑞芬太尼－超短效阿片類藥,起效迅速 血—腦平衡時(shí)間（50%）1±1min恢復(fù)迅速體內(nèi)無(wú)蓄積 長(zhǎng)時(shí)間輸注后半衰期3~6min,方法,瑞芬藥物濃度：50ug/ml Bolus 25ug Lockout time 2min Background infusion

17、 0.05ug/kg.min,產(chǎn)科,產(chǎn)婦在胎兒娩出前即刻給予瑞芬 （新生兒臍動(dòng)脈/臍靜脈血藥濃度比0.29）說(shuō)明胎兒代謝（或分布）非常迅速對(duì)子宮血流和宮縮的影響未知有人報(bào)道用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛 FDA未批準(zhǔn),,,,,？,分娩鎮(zhèn)痛影響宮縮或產(chǎn)程嗎？,新生兒 評(píng)分,分娩鎮(zhèn)痛爭(zhēng)議的問(wèn)題,產(chǎn)程延長(zhǎng)增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率增加出血量影響新生兒評(píng)分分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中行走的問(wèn)題,,,,鎮(zhèn)痛

18、→阻斷痛覺(jué)傳遞，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不受影響子宮收縮和腹肌收縮均正常，產(chǎn)婦活動(dòng)自如產(chǎn)婦疼痛解除后，盆底肌放松有利于宮口的開(kāi)大而加速產(chǎn)程,分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰安全性的影響,分娩鎮(zhèn)痛已在臨床上大規(guī)模推廣應(yīng)用，只要規(guī)范操作，嚴(yán)格管理，對(duì)孕婦是一種安全可靠的鎮(zhèn)痛方法常用的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)胎兒或新生兒的方法： 胎兒、臍動(dòng)靜脈血?dú)夥治?子宮胎盤血流速度檢測(cè) Apgar評(píng)分 NACS評(píng)分 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)上述指標(biāo)造成嚴(yán)重影響,局麻藥（

19、羅哌卡因、布比卡因） 都有微量通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但對(duì)小兒沒(méi)有明顯不利影響； 阿片類藥 一般都可迅速通過(guò)胎盤，大劑量反復(fù)應(yīng)用時(shí)對(duì)胎兒有一定的抑制作用。目前芬太尼用量一般為1-2ug/ml，舒芬太尼0.5ug/ml ，對(duì)胎兒沒(méi)有明顯的不利影響。,分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰安全性的影響,1、對(duì)分娩內(nèi)在機(jī)制的影響 分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤-胎兒分泌的一系列激素和細(xì)胞因

20、子所決定，如前列腺素（特別是PGE2）、皮質(zhì)醇（Cortisol）、雌/孕激素、催產(chǎn)素以及細(xì)胞因子等，各種激素和細(xì)胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，使子宮產(chǎn)生強(qiáng)烈的有規(guī)律的收縮，導(dǎo)致了分娩的發(fā)生。 “胎盤-胎兒”是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng)，決定著分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成。分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響“胎盤-胎兒”這一相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng)中各種激素的分泌。 因此分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響分娩的內(nèi)在機(jī)制。,分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩的影響,2、對(duì)產(chǎn)程以及分娩方

21、式的影響 ①影響子宮收縮 分娩時(shí)子宮的收縮主要由胎盤各種組織分泌的各種子宮收縮激素決定，另外，交感神經(jīng)也參與調(diào)節(jié)子宮的收縮。研究證明，硬膜外鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過(guò)性減弱。 ②腹肌和隔肌等輔助肌肉收縮力減弱，減弱程度和局麻藥濃度相關(guān)。 ③使肛提肌和盆底肌肉的收縮減弱，使胎頭俯屈和內(nèi)旋轉(zhuǎn)受到防礙。 ④分娩時(shí)產(chǎn)婦主動(dòng)用力的愿望減

22、弱。,對(duì)策,積極的使用催產(chǎn)素 降低局麻藥的濃度 積極的產(chǎn)程管理,管理模式 產(chǎn)科與麻醉科合作管理 24小時(shí)實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛 建立分娩鎮(zhèn)痛常規(guī),分娩鎮(zhèn)痛常規(guī)及流程,1、產(chǎn)婦自愿申請(qǐng)，產(chǎn)科檢查有適應(yīng)癥者，告知麻醉醫(yī)師。2、麻醉醫(yī)師檢查，并確認(rèn)無(wú)禁忌癥者，簽具分娩鎮(zhèn)痛麻 醉同意書。3、麻醉前產(chǎn)婦排空膀胱，開(kāi)放靜脈。4、設(shè)專用房間實(shí)行麻醉，宮口開(kāi)至2

23、cm實(shí)施麻醉操作麻 醉科和產(chǎn)科共同負(fù)責(zé)產(chǎn)婦情況，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼 吸、胎心、宮縮及全身情況。5、麻醉后觀察30分鐘，將產(chǎn)婦送回待產(chǎn)室。6、麻醉記錄單，隨病歷入病案室。7、加強(qiáng)產(chǎn)程管理及胎兒監(jiān)測(cè)，主要由助產(chǎn)士觀察，有特 殊情況及時(shí)報(bào)告產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師。8、宮口開(kāi)全停止麻醉鎮(zhèn)痛，胎盤娩出后拔管。,產(chǎn)房需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備基本設(shè)施 麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、心電監(jiān)護(hù)、胎兒

24、監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備 喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等麻醉藥品及常用搶救藥品 利多卡因、羅哌卡因、芬太尼、舒芬太尼、麻黃素、腎上腺素、地塞米松、氫化可的松等,產(chǎn)房助產(chǎn)士觀察項(xiàng)目 1、膀胱充盈狀況，鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿。 2、產(chǎn)程進(jìn)展。 3、使產(chǎn)婦有更舒適體位。 4、觀察靜脈通道。 5、觀察麻醉最高平面。 6、觀察硬膜外導(dǎo)管以及接頭的聯(lián)接。 7、觀察產(chǎn)婦的神志和精神狀況。

25、 8、麻醉后20分鐘內(nèi)每5分鐘，20分鐘后改每半小時(shí)記錄一次BP、HR、R及一般情況。 9、如果20分鐘疼痛不減輕，請(qǐng)報(bào)告麻醉醫(yī)生。,分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),BP、HR、RR、SpO2、ECG 胎心及宮縮監(jiān)測(cè) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況 麻醉平面（T10以下）,,,,,小結(jié),分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施需要麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)師及相關(guān)護(hù)理員的相互配合、相互支