神經(jīng)外科腦水腫概要

1、2024/3/8,1,腦水腫相關(guān)原因與治療,2024/3/8,2,概述：什么是神經(jīng)外科？,2024/3/8,3,神經(jīng)外科簡介,腦部：腦腫瘤－神經(jīng)腫瘤腦血管疾病外科手術(shù)介入放療神經(jīng)內(nèi)科腦創(chuàng)傷ICU、急診顱底手術(shù)功能神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)兒童神經(jīng)外科,脊柱脊髓手術(shù)（髓內(nèi)）脊柱手術(shù)周圍神經(jīng)手術(shù),以上幾乎每一種情況下都可能存在神經(jīng)組織水腫的問題,2024/3/8,4,神經(jīng)外科常見疾病,神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損

2、傷腦血管?。耗X出血，腦梗塞顱腦腫瘤：大約10/100,000/年神經(jīng)系統(tǒng)感染癲癇，帕金森病其它疾病,2024/3/8,5,神經(jīng)外科的治療手段,手術(shù)化學(xué)治療放射治療介入放療保守療法創(chuàng)新的技術(shù)基礎(chǔ)研究,手術(shù)需要藥物治療的輔助幾乎所有的開顱手術(shù)和脊髓手術(shù)都需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,2024/3/8,6,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹

3、,2024/3/8,7,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,8,基本概念顱內(nèi)壓（intracranial pressure),顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表 正常值為80-180mmH2O（6-13.5mmHg），兒童較低，50－100mmH2O（3.7-7.4mmHg）

4、 超過200mmH2O（15mmHg），為顱內(nèi)壓增高,2024/3/8,9,顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制,顱腔內(nèi)容物：腦 1150－1350cm3血液 2－11%，變動較大腦脊液 150ml，45％位于顱腔顱腔變小,顱內(nèi)壓增高機(jī)制：腦體積增加：腦水腫顱內(nèi)血容量增加：CO2蓄積，血管調(diào)節(jié)異常致血管擴(kuò)張腦脊液增加：吸收障礙，分泌增多，循環(huán)障礙顱內(nèi)占位,2024/3/8,10,腦水腫的定義,腦水腫是神經(jīng)外科常見的

5、臨床問題，可由腦外傷、腦瘤、腦缺血、感染等疾病造成臨床上一般指：腦組織的細(xì)胞間隙游離液體蓄積，細(xì)胞內(nèi)液體增多導(dǎo)致的腦腫脹,2024/3/8,11,按病理生理可分為五類血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫靜水壓性腦水腫,腦水腫的類型,2024/3/8,12,腦水腫的類型,血管源性腦水腫 Vasogenic type 血腦屏障（BBB，blood brain barrier)破壞，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加見于創(chuàng)傷、

6、腫瘤、炎癥等缺血后期也可出現(xiàn)水分積聚在細(xì)胞外間隙細(xì)胞內(nèi)腫脹出現(xiàn)較晚對腦脊液分泌無影響白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受累,2024/3/8,13,普通毛細(xì)血管,血腦屏障,血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫,2024/3/8,14,細(xì)胞毒性腦水腫 Cytotoxic type（腦腫脹，brain swelling）細(xì)胞膜表面鈉鉀泵功能障礙，細(xì)胞代謝紊亂，引起細(xì)胞內(nèi)鈉離子和水分積聚缺血早期，中毒，Reye’s syndrome 血腦屏障未受

7、影響腦脊液形成沒有增加白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受到影響,腦水腫的類型,2024/3/8,15,2024/3/8,16,腦水腫的臨床表現(xiàn),腦水腫本身一般不造成直接的臨床癥狀多由腦水腫誘發(fā)的顱內(nèi)壓增高，造成局部缺血和占位效應(yīng)，最常見癥狀為頭痛和嘔吐與原發(fā)病的性質(zhì)、部位、發(fā)生發(fā)展速度及并發(fā)癥等因素有關(guān),2024/3/8,17,腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn),CT: 典型的白質(zhì)低密度信號 – 含水量增加 CT值的估算典型的“指狀”低密度信號 （結(jié)核性腦膿

8、腫？）腦內(nèi)血腫周圍的水腫可同時(shí)見于皮層和白質(zhì),2024/3/8,18,2024/3/8,19,典型的“指狀水腫”,2024/3/8,20,腫瘤的瘤周水腫,2024/3/8,21,腦出血吸收后，局部腦水腫與腦積水共存,2024/3/8,22,MR 非常敏感，特異性稍差特別對于腫瘤的瘤周水腫長T2信號 – 組織含水量增加創(chuàng)傷后水腫的早期鑒別SPECT有助于了解血腦屏障通透性（75%陽性率）,腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn),2024/3/8,

9、23,2024/3/8,24,2024/3/8,25,海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢?yán)重的腦水腫,2024/3/8,26,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,27,引起腦水腫的原因,顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)出血：血管畸形、Vit K 缺乏性血液病等腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)即可發(fā)生腦水腫水電解質(zhì)平衡紊亂各種代謝病其它：中毒、高血壓腦病、

10、Reye綜合征,主要操作：牽拉、分離導(dǎo)致水腫的主要因素：腦組織損傷動脈損傷?阻斷、痙攣?腦缺血 ?腦水腫靜脈損傷?回流障礙?腦水腫,體位體溫呼吸道輸液量（正常腦灌注壓）,2024/3/8,28,腦水腫綜合治療圖,1，顱內(nèi)壓監(jiān)測2，藥物治療20％甘露醇激素：大劑量甲強(qiáng)龍優(yōu)于小劑量地塞米松3，外科處置腦室穿刺（外引流）腦室－腹腔分流術(shù),1，麻醉通氣道、麻醉深度輸液量2，脫水劑＋激素3，釋放腦脊液4，病灶完

11、全切除5，腦組織、動靜脈保護(hù)6，去骨瓣減壓術(shù)（少用或不用）,1，藥物治療20％甘露醇糖皮質(zhì)激素其它：鈣離子通道阻滯劑等2，腦室、瘤腔引流3，減壓手術(shù),2024/3/8,29,腦水腫的治療原則,病因治療：手術(shù)或腦脊液引流重建正常的滲透壓梯度清除各種有害的炎性物質(zhì)降低顱內(nèi)壓，防止腦疝高滲脫水劑：腎上腺皮質(zhì)激素：甲潑尼龍、地塞米松白蛋白、利尿劑其它措施：過度換氣、CSF引流、巴比妥類、冬眠療法等保護(hù)腦功能對癥處

12、理：癲癇、高熱、水電及酸堿平衡紊亂等,2024/3/8,30,臨床治療對癥治療：主要為藥物治療,脫水劑（顱內(nèi)活動性出血而不能立即手術(shù)者）滲透性脫水：甘露醇，甘油果糖利尿性脫水：速尿注意事項(xiàng)水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重休克心腎功能障礙,2024/3/8,31,激素類：地塞米松，甲強(qiáng)龍等注意事項(xiàng)高血糖應(yīng)激性潰瘍感染,臨床治療對癥治療：主要為藥物治療,2024/3/8,32,糖皮質(zhì)激素的作用,減少液體滲出穩(wěn)定血腦屏障抑制炎癥

13、反應(yīng)維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞亞膜的結(jié)構(gòu)維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn),2024/3/8,33,臨床治療,過度換氣手術(shù)：側(cè)腦室穿刺顳肌下減壓腦脊液分流術(shù),2024/3/8,34,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,35,細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫缺血等相對比較緩慢細(xì)胞外（血管源性）腦水腫是瘤周水腫最主要的類型腫瘤

14、新生血管缺乏正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域血腦屏障不完整，新生血管的通透性遠(yuǎn)大于正常血管腫瘤分泌的一些物質(zhì)增加微血管的通透性腫瘤局部炎癥反應(yīng)增加血管通透性血管通透性因子/血管內(nèi)皮生長因子惡性腫瘤產(chǎn)生氧自由基，破壞血腦屏障,瘤周水腫兩種主要類型,2024/3/8,36,腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素特定部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導(dǎo)致腦積水，腦室和腦實(shí)質(zhì)的流體靜力梯度差增加，導(dǎo)致室旁水腫如能及時(shí)處理腦積水，在正常腦

15、脊液回流系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解,顱腦腫瘤誘發(fā)瘤周水腫的特點(diǎn),2024/3/8,37,顱內(nèi)腫瘤引起瘤周水腫的后果,顱內(nèi)靜脈壓升高,腦脊液循環(huán) 及吸收障礙,血腦屏障 受損或破壞,血管壁 通透性增加,顱內(nèi)淤血,最終導(dǎo)致 神經(jīng)功能缺損,,,,,,2024/3/8,38,激素治療腦水腫被列入指南,歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會（EANO）指出：對腫瘤周圍的腦水腫：糖皮質(zhì)激素是治療血管性中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫的第一選擇甲強(qiáng)

16、龍因其低鹽皮質(zhì)活性成為治療的最佳選擇對于水腫控制不理想的患者，可以增加甲強(qiáng)龍應(yīng)用劑量至240～500mg/天,2024/3/8,39,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,40,腦血管病引起腦水腫的原因,缺血性腦水腫,2024/3/8,41,病理生理改變腦組織血流減少，毛細(xì)血管通透性增高膜的完整性破壞，生物膜的屏障作

17、用喪失缺血，缺氧導(dǎo)致Na-K-ATP酶功能喪失鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)蓄積線粒體和溶酶體等亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能改變,腦缺血誘發(fā)腦水腫的特點(diǎn),2024/3/8,42,治療缺血性腦水腫,,,,,,,,,,甲強(qiáng)龍治療缺血性腦水腫機(jī)制,穩(wěn)定溶酶體膜,抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽的釋放,改善腦組織微循環(huán),穩(wěn)定血腦屏障,減緩炎癥反應(yīng),阻止自由基介導(dǎo)的細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化,減少細(xì)胞損傷,減輕血管源性水腫,,,,,,,2024/3/8,43,內(nèi)容,顱內(nèi)壓增高基本概念，

18、發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹,2024/3/8,44,藥物治療－甘露醇,為滲透性脫水劑，其5.07%水溶液與血液等滲，臨床使用20%為高滲液。經(jīng)腎小球過濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過高滲作用，使水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出，達(dá)到脫水及利尿效果。不透過血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿滲透壓升高，使組織細(xì)胞內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液和房水，降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。作用

19、快，用藥后20分鐘，即可產(chǎn)生明顯降顱壓效果，2-3小時(shí)，降至最低水平，維持6-8小時(shí)。,2024/3/8,45,甘露醇的作用和局限性,作用：增加血腦和血腦脊液滲透壓梯度，降低顱內(nèi)壓短暫增加血容量，增加腦血流灌注降低血粘稠度，改善循環(huán)擴(kuò)張腎小動脈，增加腎血流量，從而增加利尿作用清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞,局限性大腦（深部）血供差的部位效果差加重心臟負(fù)荷易致水電解質(zhì)紊亂損害腎小管上皮細(xì)胞停藥可有反跳現(xiàn)象多次使用甘露醇可造成

20、局部滲漏，加重滲透壓的異常梯度,甘露醇：國內(nèi)常規(guī)用藥，但非國際,2024/3/8,46,有研究報(bào)導(dǎo)：多次使用甘露醇可加重滲透壓梯度異常連續(xù)使用5次甘露醇可導(dǎo)致局部逆向滲透壓梯度，腦組織含水量增加1連續(xù)使用甘露醇（7次）可使腦水腫加重2建議：急重癥（如腦疝）時(shí)短期使用連續(xù)多次使用甘露醇是無益的使用8－9次后對腦水腫的脫水作用開始喪失,甘露醇的作用和局限性,Kaufmann AM (J Neurosurg 1992)朱國行等（

21、中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，上海華山，1998）,2024/3/8,47,不良反應(yīng)：注射過快，可產(chǎn)生一過性頭痛、視物模糊、頭暈、畏寒及注射部位疼痛顱內(nèi)出血患者、心功能不全者慎用糖尿病病人用藥時(shí)須注意血糖改變，以免誘發(fā)高滲性糖尿病昏迷 對本品過敏者禁用輸注時(shí)勿漏出血管外，以免引起組織壞死,藥物治療－甘露醇,2024/3/8,48,甘油果糖(Glycerin Fructose)成分及含量：每毫升含甘油100mg，果糖50mg，氯化鈉9m

22、g作用：本品為滲透性脫水劑，同時(shí)果糖可改善促進(jìn)腦代謝，呈現(xiàn)腦水腫消失，顱壓降低及腦血流改善的效果。亦可降低眼前房壓及晶體內(nèi)壓力。用法及用量：靜滴，降顱壓，每次250-500ml，每日1-2次，連續(xù)用藥1-2周，500ml靜滴時(shí)間約為2-3小時(shí)。腦外科手術(shù)時(shí)的縮小腦容積，每次500ml，靜滴時(shí)間為30分鐘。,藥物治療－甘油果糖,2024/3/8,49,不良反應(yīng)：大量、急速輸入時(shí)可產(chǎn)生乳酸中毒。偶見尿潛血反應(yīng)、血色素尿、血尿。有時(shí)

23、還可出現(xiàn)高鈉血癥、低鉀血癥、頭痛、惡心、口渴，較少出現(xiàn)倦怠感。,藥物治療－甘油果糖,2024/3/8,50,藥物治療－甘油果糖,注意事項(xiàng)：遺傳性果糖不耐受患者禁用。循環(huán)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病及高齡患者慎用。硬膜外、硬膜下血腫患者確認(rèn)沒有再出血后方可使用。本品在攝氏零度以下會結(jié)凍，使用前，應(yīng)先微溫解凍，至接近體溫時(shí)使用。,2024/3/8,51,甘露醇和甘油果糖同為高滲性脫水藥，其降低顱內(nèi)壓的藥理作用及對機(jī)體的影響不

24、同。與甘露醇相比，甘油果糖注射液有以下特點(diǎn)。作用時(shí)間長，降壓效果可維持10～12小時(shí)（甘露醇只能維持4～6小時(shí)）主要通過呼吸道排出體外，對腎臟損傷小電解質(zhì)丟失少脫水作用比甘露醇差所排出尿量比甘露醇少35～45%。多數(shù)學(xué)者主張，需要快速降顱內(nèi)壓時(shí)選用甘露醇，病情比較平穩(wěn)時(shí)可改用或交替使用甘油果糖注射液；對慢性顱壓高或急性期顱壓不太高的病人使用較好。反跳作用比甘露醇輕。,藥物治療－甘露醇與甘油果糖比較,2024/3/8,52,

25、參與體內(nèi)代謝，可產(chǎn)生一些熱量（每克甘油能產(chǎn)生4卡熱能），有益于梗死灶周圍半暗帶灌注的改善、保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)功能恢復(fù)。要求靜點(diǎn)速度要慢，雖不適用于急救，但對心臟病患者可相對減輕心臟負(fù)擔(dān)，因此臨床上有其獨(dú)到之處，可根據(jù)實(shí)際情況作為脫水治療的補(bǔ)充選擇 甘油果糖注射液對腦組織有選擇性脫水作用：甘露醇本身不參加代謝，只增加血漿滲透壓，使水分由腦組織和全身組織進(jìn)入血管內(nèi)，引起滲透性利尿。與之相反，由于甘油果糖注射液很難透過血腦屏障或血腦脊液屏障