胰腺囊腺瘤和囊腺癌的鑒別

1、胰腺囊腺癌是由什么原因引起的？,胰腺囊腺癌的病因尚不清楚，最近的大量研究表明，胰腺囊腺癌的發(fā)生可能與以下因素有關。 吸煙、飲酒、糖尿病、慢性胰腺炎 、幽門螺旋桿菌(Hp) 、非類固醇類抗炎藥(NSAID) 、咖啡,胰腺囊腺癌鑒別診斷,潴留性囊腫 囊腺瘤胰腺癌,1.潴留性囊腫：一般為單房性，沒有包膜，其體積一般較小，且囊腫有時大時小的特點。囊壁由單層立方扁平上皮被覆，囊壁外常為慢性胰腺炎病變，有導管阻塞，且常伴有胰結石癥等。囊

2、內液中炎性滲出成分不多，而胰淀粉酶常呈強陽性反應。,2.囊腺瘤：有纖維組織間隔與包膜，可發(fā)生玻璃樣變性及鈣鹽沉著，鄰近包膜的胰腺組織因受壓迫而萎縮；導管和腺泡可因阻塞而擴張，囊腔大小較小，囊壁中無炎性細胞浸潤；囊壁被覆上皮為單層扁平細胞、立方狀細胞或高柱狀細胞；單層扁平上皮者應與淋巴管瘤或毛細血管瘤相鑒別，前者嗜銀染色陽性，而后兩者嗜銀染色均為陽性。被覆柱狀上皮的囊腺瘤惡變的可能性較大，而乳頭狀囊腺瘤可以視為癌前期病變。囊腺瘤惡變時，有

3、乳頭明顯增生，細胞呈明顯的異形性，表現(xiàn)為核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等惡性特征。,3.胰腺癌：胰腺癌阻塞了胰腺導管時，其遠側胰管可以擴張呈囊狀，但這種囊腫一般不大，囊腔與腺管相通，囊內含有血性液體或清亮稀薄液體，并含有胰酶類,CA199　　主要相關腫瘤：胰腺癌、膽管癌、結直腸癌。 　　其它相關腫瘤：肝癌、膽囊癌、膽管癌等。 　　其他影響因素：很多消化系統(tǒng)的良性疾病患者中也有升高，據(jù)報道又近10%的胰

4、腺炎患者血清CA19-9有中等度升高。,CA19-9是糖抗原的一種，增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道腫瘤的可能。糖類抗原19-9升高見于： 1. 大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明顯增高 2. 肝膽系癌、胃癌、結直腸癌的CA 19-9水平也會升高 3. 低濃度增高、一過性增高可見于慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、腎功能不全、糖尿病等。,血清腫瘤標記物 囊腺癌患者血清CAl9-9可能明顯升高，手術切除后下降，腫瘤復發(fā)、轉

5、移，可再度升高，CAl9-9可作為囊腺癌術后檢測復發(fā)的指標。囊腺瘤患者，血CEA、CAl9-9基本正常,CT 在顯示胰腺囊腫的鈣化、位置、囊壁厚度及血液循環(huán)方面優(yōu)于超聲。平掃CT上根據(jù)腫瘤結締組織含量，其密度介于水和肌肉之間，但漿液性囊腺瘤常顯示為均質性低密度團塊，CT值10～16Hu，可呈分葉狀，有時可見鈣化點及星芒狀的鈣化。由于漿液性囊腺瘤內有豐富的毛細血管網，因此，增強掃描后?？梢姷侥[物呈彌漫均質性或局部相對增強，邊界清楚以及顯示

6、出蜂巢樣或放射相互交織的間隔。Warshaw發(fā)現(xiàn)僅有50%的漿液性囊腺瘤在CT上表現(xiàn)為多發(fā)的小囊腫，而星芒狀的鈣化僅占11%的病人。,黏液性囊腺瘤CT平掃常顯示較大的單房厚壁囊腫，其密度接近于水，界限清楚。囊內有時可見直線狀或弧形的薄的分隔，亦可以多囊的形式出現(xiàn)，并可見由囊壁向腔內生長的低密度贅生物。在較大的囊壁上可見沿囊壁生長的子囊。增強掃描尤其是動態(tài)大劑量造影時，可見囊壁、贅生物及囊內間隔均有所增強。黏液性囊腺癌同黏液囊腺瘤，但有腫

7、瘤的浸潤和遠處轉移。,本院患者黃玉芬 女 75歲 CT：125099 腹部增強CT相關化驗檢查：AFP 正常CA19-9明顯升高鐵蛋白、CA125、CA15-3、CA72-4均升高1.考慮囊腺癌2.肝內多發(fā)低密度灶，肺內多發(fā)結節(jié)影，胸椎密度不均，考慮轉移,,,,,,MRI漿液性囊腺瘤在MRI上均顯示出環(huán)繞腫物的結節(jié)狀邊界，特別是在T2加權像上。這種現(xiàn)象可能是由于T2加權像正常胰腺和囊內液體之間有較大的反差(液體的T2弛豫

8、時間長于正常胰腺)。瘤內可見分隔。在T1加權像上腫瘤表現(xiàn)為均勻一致的低密度，而在T2加權像上表現(xiàn)為均一的高密度。黏液性囊腺瘤或囊腺癌表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則的橢圓形腫物，可見其內部分隔；且清晰度高于CT 構成腫瘤的各房之間密度在T1和T2加權像上均不相同 亦可見大的乳頭狀贅生物突入囊內。造成各房之間密度不一的原因可能與囊內出血，囊液內蛋白質含量，腫瘤內囊實性成分之間的比例等原因有關，雖非特異表現(xiàn)，但對鑒別有幫助。,胰腺囊腺瘤和囊腺癌-治療及預

9、防,胰腺囊性腫瘤對化療，放療均不敏感，手術是惟一的治療方法。囊腺瘤常有完整的包膜，且好發(fā)于胰腺體尾部，小的囊腺瘤可予以摘除 大多數(shù)病人需行包括脾臟在內的胰體尾切除。囊腺癌其惡性程度較低，發(fā)展緩慢，早中期病人其病灶界限相對清楚 即使與鄰近臟器有粘連和浸潤，也應積極行根治性切除。胰腺頭部囊性腫瘤可行胰頭十二指腸切除術，當病灶累及全胰時可行根治性全胰切除術。對于肝轉移的病例,如果原發(fā)病灶能夠全部切除，可同時行肝轉移瘤切除，以延長生存期。經剖腹

10、探查并病理證實而不能切除的囊腺癌可行姑息性內、外引流以緩解癥狀。,預防：　　凡有原因不明的、長時期上腹悶脹、疼痛和不適，發(fā)作多次者應作B超檢查 若B超檢查有懷疑時應作CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)，早期手術，力爭切除病灶，積極的治療可以提高本病的治愈率。[1],預后：漿液性囊腺瘤和良性的黏液性囊腺瘤手術切除可長期生存。有惡變的黏液性囊腺瘤惡性程度低，長海醫(yī)院報道12例囊腺癌(含8例黏液性囊腺瘤惡變)手術切除后隨訪6個月～8年無復發(fā)征象，最長者術

11、后8年仍健在 在完全切除的16例良性囊腺瘤(9例漿液性囊腺瘤，7例黏液性囊腺瘤)患者術后無一例復發(fā)，囊腺癌也低度惡性，生長緩慢，轉移較晚，手術效果明顯優(yōu)于實性胰導管腺癌。Mayo醫(yī)院20例囊腺癌在全切除者5年生存率為68% 姑息性切除者14%，1996年Ridder報道的手術切除率90% 術后5年生存率56%，遠比實體癌為高。,膽管細胞囊腺癌-肝臟惡性腫瘤,病因病理】     膽管細胞囊腺癌較為

12、少見，具有與膽管細胞癌相同的起源，大體標本呈多中心囊性腫塊，內含黏液或透明液體，囊壁厚薄不均，可見囊內乳頭狀突起及纖維間隔。鏡下腫瘤細胞呈多形性，且分化不良，并可見間質浸潤。,【臨床表現(xiàn)】    臨床表現(xiàn)與膽管細胞癌類似。    【影像學表現(xiàn)】      CT：平掃時，膽管細胞囊腺癌的實質部分為軟組織低密度，其囊壁厚薄不均

13、勻或見乳頭狀組織向囊內突出，病灶內為液體密度。增強后，周圍腫瘤實質和纖維間隔可見增強。靜脈膽系造影后CT掃描，顯示病變區(qū)肝內膽管分支減少和受壓。,膽管細胞癌-肝臟惡性腫瘤,病因病理】    膽管細胞癌占肝臟惡性腫瘤發(fā)病的第二位，起源于肝內膽管上皮細胞，癌細胞呈立方體形或柱狀，細胞內或間質中常含有黏液成分，無膽汁成分，呈淺染色，細胞排列呈小導管或腺樣結構，具有豐富的間質。大體標本與肝細胞癌類似。膽管細胞癌分為腫塊型、

14、浸潤型、膽管內乳頭狀型及混合型。,【臨床表現(xiàn)】    無明顯性別差異，多發(fā)生于30~50歲的青壯年。臨床上早期可無癥狀，隨病情進展，可出現(xiàn)上腹不適、疼痛、上腹部包塊等表現(xiàn)。,【影像學表現(xiàn)】    CT表現(xiàn)：CT平掃示膽管細胞癌呈低密度實性病灶，輪廓欠清，部分病灶內可見不規(guī)則高密度鈣化影，數(shù)目多而小，密度高，形態(tài)不規(guī)則。增強動脈期病灶邊緣較平掃時清楚，病灶有不均勻強化，但增強

15、程度明顯低于正常肝實質。靜脈期病灶強化程度高于動脈期。有時主病灶周圍可見小的衛(wèi)星灶。腫瘤遠側可見局部肝內膽管擴張。,肝膽管囊腺癌,【病因與發(fā)病機制】 膽管囊腺癌為一種少見的原發(fā)于肝臟的囊性惡性腫瘤。一般認為是源于肝內膽管上皮細胞的囊腺瘤惡變引起。,【病理】 膽管囊腺癌呈囊狀，囊內壁被覆黏液上皮，上皮常形成大小不等的乳頭狀贅生物突起，少數(shù)有點狀鈣化灶。囊液為淡黃色或棕黃色黏性膠凍樣液體。當伴有出血和感染時，囊液可呈血性或膿性。囊腺癌以單發(fā)

16、性多囊腔為特征，偶為多發(fā)性單囊腔。光鏡檢查囊壁內襯以惡變的膽管上皮細胞，間隔為纖維組織。膽管囊腺癌一般不與膽管相通。細胞異型性明顯，伴有核分裂相和間質侵犯。,【診斷要點】      診斷要點概述,化驗檢查早期肝功能正常，一般不伴有肝硬化表現(xiàn)。B超檢查見肝內圓形或卵圓形囊性腫塊，內有分隔形成多房性；內壁有乳頭狀突起，囊內為液性暗區(qū)。,CT檢查見肝內低密度占位病變，內壁有分隔與囊壁乳頭狀突起，腔內CT

17、值在10~30Hu，注射造影劑后腫瘤邊界與內部分隔更加清楚，部分囊壁可見有鈣化灶。,MRI檢查T1加權為肝內低信號腫塊，內部有分隔，T2加權腫塊信號增強，并隨時間延長而逐漸增強，腫塊內分隔呈中等強信號而呈網格狀。,肝動脈造影可見成簇異常血管分布于囊壁中，延遲掃描可見囊壁內造影劑積聚。肝囊腺癌患者應行ERCP檢查，以了解腫塊是否與膽管相通。,CT可顯示肝內膽管囊腺瘤和囊腺癌的一些特征性表現(xiàn)，卻難于鑒別良性膽管細胞囊腺瘤與惡性膽管細胞囊腺癌

18、。如見病灶有間隔增厚、壁上結節(jié)或乳頭狀突起、囊內出血以及伴粗大鈣化者多考慮為惡性的膽管細胞囊腺癌，肝內膽管囊腺瘤與囊腺癌鑒別主要依靠病理。,臨床表現(xiàn) 多見于中年女性，發(fā)生于30歲以上者占80％，左右肝臟的發(fā)生率相等。多數(shù)患者腫瘤較大，為3~25cm，平均10cm，多因上腹部腫塊就診。臨床可有腹脹、腹痛、納差、嘔吐，偶可見壓迫膽管引起阻塞性黃疸。體格檢查可有肝腫大、肝區(qū)腫塊，腫塊表面光滑，有囊性感，隨呼吸上下移動。晚期可有腹水。,鑒別診

19、斷 肝囊腺癌應與肝囊腺瘤、肝囊腫、肝膿腫、肝棘球蚴病鑒別。囊腺瘤囊壁乳頭狀贅生物少見而且小，囊壁較為光整。肝膿腫腔壁厚薄不均且不規(guī)則，內部為絮狀回聲，少有分隔?；颊叱０橛懈邿幔炑准毎嫈?shù)升高。棘球蚴病表現(xiàn)為多囊性囊性腫塊，可見子囊與頭節(jié)，有囊壁結節(jié)性突起，但其突起小而均勻；囊壁常有環(huán)狀鈣化，結合疫區(qū)居留史和皮膚試驗與循環(huán)抗體試驗不難鑒別。,【治療概述】 一旦懷疑為囊腺癌或囊腺瘤均應行手術治療，因為兩者難以鑒別，而且囊脈瘤有惡

20、變可能。    手術中可行肝葉切除或局部切除，應沿腫瘤外側將囊腫壁完整切除。腫瘤過大可吸出囊液后    再沿囊壁外側剝離。無法切除者可行放射治療或超聲引導下穿刺抽液、無水乙醇注射治療、    手術切除后預后良好。,膽囊癌,膽囊癌分為腺癌及鱗狀細胞癌兩型，其中前者約占71%--90%，后者不到10%。而腺癌又分為以