胸外傷及膿胸

1、胸部損傷 Chest Trauma,,第一節(jié)概 論,一，分類和病理生理,閉合性：未穿破全層胸壁包括壁層 胸膜，多由于暴力擠壓或 鈍器碰擊胸部引起。,開(kāi)放性：外傷穿破全層胸壁包括壁層 胸膜造成胸膜腔與外界相通。,胸壁軟組織損傷 肋骨骨折 胸膜腔內(nèi)器官或血管損傷，引起,氣 胸、血胸,肺暴震傷,胸腹聯(lián)合傷,胸腹

2、復(fù)合傷!!!,創(chuàng)傷性窒息,臨床表現(xiàn),癥狀 胸痛 呼吸困難 煩躁不安 咯血,體征 胸廓畸形 反常呼吸運(yùn)動(dòng) 皮下氣腫 局部壓痛 骨摩擦音 縱隔移位征像 扣診鼓音濁音 呼吸音減低或消失 休克狀態(tài),,診斷病史 癥狀 體征 輔助檢查,治療 止痛 固定 對(duì)癥 剖胸探查（五條指征）,第二節(jié),肋骨骨折(Rib Fra

3、cture),好發(fā)部位 4-7肋： 原因 ：肌肉保護(hù)，肋骨游離等 當(dāng)暴力強(qiáng)大時(shí)，所有肋骨都有可 能發(fā)生骨折。,病 因,暴力作用方式： 直接暴力 間接暴力,骨折分類,粉碎性骨折 青枝骨折 病理骨折 單根肋骨骨折 多發(fā)性肋骨骨折 單處骨折 多處骨折,兩個(gè)概念多根多處肋骨骨折連枷骨折或連枷

4、胸(flail chest),,病理生理和臨床表現(xiàn),反常呼吸運(yùn)動(dòng) 縱隔擺動(dòng)，影響血液回流 造成循環(huán)功能紊亂 休克,呼吸困難 低氧血癥 連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。,局部疼痛，隨運(yùn)動(dòng)而加重，感覺(jué)到肋骨骨折處有骨摩擦感。呼吸動(dòng)度受限、呼吸淺快，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、

5、肺內(nèi)感染或肺不張。,診 斷病史癥狀體征輔助檢查,治 療,閉合單處肋骨骨折 單純性肋骨骨折 治療原則： 止痛 固定 防止并發(fā)癥,止痛固定： 止痛劑 肋間神經(jīng)阻滯 痛點(diǎn)封閉 胸帶或彈力束胸帶固定,預(yù)防肺部并發(fā)癥：主要鼓勵(lì)病人咳嗽、輔助排痰纖維支氣管鏡

6、吸痰術(shù)或氣管切開(kāi)抗菌素和祛痰劑,閉合性多根多處肋骨骨折,對(duì)于連枷胸的處理，除了上述原則以外，盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。,（1）加壓包扎,（2）牽引固定。以往多用巾鉗重力 牽引,（3）內(nèi)固定,內(nèi)固定方法： 胸腔鏡繞鋼絲法來(lái)固定者 不銹鋼絲捆扎和縫扎固定 克氏針作骨髓內(nèi)固定 呼吸內(nèi)固定法,開(kāi)放性肋骨骨折

7、 清創(chuàng)縫合后再固定,[附 ] 胸骨骨折 ?。⊿ternum Fracture）,原因：強(qiáng)大鈍性直接暴力病理：胸骨體上段或胸骨體與胸 骨柄分離診斷：捫診和側(cè)位X線片,治 療臥床休息及止痛，對(duì)癥 2-3周即可愈合（無(wú)明顯移位者）閉式復(fù)位開(kāi)放復(fù)位 不銹鋼絲固定。開(kāi)胸手術(shù) 合并胸內(nèi)其他臟器損傷者,第 三 節(jié)氣胸Pneumothorax,定義： 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸空氣來(lái)源：

8、 肺支氣管或肺組織挫裂 傷，胸壁創(chuàng)口,根據(jù)空氣通道的狀態(tài)以及胸膜腔壓力的改變分為三類 閉合性 張力性 開(kāi)放性,一、閉合性氣胸（Closed Pneumothorax）,1、病因病理,空氣進(jìn)入胸膜腔后創(chuàng)口隨即閉合，胸膜腔仍與外界隔絕，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓，氣胸多來(lái)源于鈍性傷所致肺破裂，也可由于細(xì)小胸腔穿透?jìng)鸬姆纹屏眩?2、臨床表現(xiàn)及診斷,小量氣胸：肺萎陷在30％以下

9、， 無(wú)明顯呼吸與循環(huán)功能 紊亂中量氣胸：肺萎陷在30％-50％大量氣胸：肺萎陷在50％以上，胸 悶、氣急等低氧血癥的 表現(xiàn),查體： 氣管有或無(wú)向健側(cè)偏移 傷側(cè)胸部叩診呈鼓音 呼吸音明顯減弱或消失,診斷： X線胸片： 無(wú)肺紋理區(qū) 肺壓縮變緣 胸腔穿刺：有

10、助于診斷，也是 治療手段,治療：小量閉合性氣胸： 可自行吸收，不需特別處理中、大量氣胸： 胸腔穿刺，胸腔閉式引流 特殊情況閉合性氣胸的處理應(yīng) 持積極態(tài)度。（注：肺功能差 及老年人）,二、開(kāi)放性氣胸Open Pneumothorax,定義：由銳器傷造成 胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界 大氣直接相交通，空氣可隨 呼吸自由出入胸膜

11、腔，形成 開(kāi)放性氣胸。,1,病因病理,(1) 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健肺擴(kuò)張受限。（2）縱隔擺動(dòng)（mediastinal flutter）：隨呼吸兩側(cè)胸膜腔壓力不斷變化而造成縱隔擺動(dòng)。,縱隔擺動(dòng)的病理生理,a.心血管來(lái)回扭曲以及胸腔負(fù)壓受損，使靜脈血回流受阻，心排出量減少。b.刺激縱隔及肺門神經(jīng)叢，引起或加重休克（稱之為胸膜肺休克）。c.外界冷空氣不斷進(jìn)出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神經(jīng)未稍

12、，還可使大量體溫及體液散失，并可帶入細(xì)菌或異物，增加感染機(jī)會(huì)。,同時(shí)伴有胸內(nèi)臟器傷或大出血，使傷情更為加重。胸壁開(kāi)放性創(chuàng)口愈大，所引起的呼吸與循環(huán)功能紊亂愈嚴(yán)重。當(dāng)創(chuàng)口大于氣管直徑時(shí)，如不及時(shí)封住，常迅速導(dǎo)致死亡。,有的胸腔穿透?jìng)?，空氣雖可在受傷時(shí)由外界進(jìn)入胸膜腔，但隨即創(chuàng)口迅速閉合，胸膜腔與外界隔絕，所形成的氣胸不能稱之為開(kāi)放性氣胸。,2, 臨床表現(xiàn)及診斷,嚴(yán)重呼吸困難脈搏細(xì)弱頻數(shù)紫紺和休克胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔空氣隨

13、呼吸進(jìn)出的“嘶－嘶”聲音傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失有時(shí)可聽(tīng)到縱隔擺動(dòng)聲縱隔移位體征,3,治 療,盡快封閉胸壁創(chuàng)口變開(kāi)放為閉合然后按閉合性氣胸處理,胸腔閉式引流適應(yīng)征：（1）氣胸、血胸或膿胸 需持續(xù)排氣排血或排膿者（2）切開(kāi)胸膜腔者,胸腔閉式引流方法：,,三,張力性氣胸 Tension Pneumothorax,1,病因病理,單向活瓣 傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，超過(guò)大氣壓，形成張力性氣胸。傷側(cè)肺組織高度

14、受壓縮，縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺亦受壓縮，,使心臟大血管扭曲，胸腔壓力增高, 縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管，造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克。,2,臨床表現(xiàn)及診斷,極度呼吸困難、紫紺，傷側(cè)胸部叩診為高度鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針?biāo)杀豢諝忭敵觥?脈搏細(xì)弱，血壓下降，氣管偏向健側(cè)，傷側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，

15、,X線胸片可顯示: 胸腔大量積氣，肺萎縮成小團(tuán) 縱隔明顯向健側(cè)移位 縱隔內(nèi)、胸大肌內(nèi)和皮下有氣腫,,3,治 療,迅速行胸腔排氣減壓:大號(hào)針頭鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔,尾端接上乳膠管，連于水封瓶。穿刺針尾端縛一橡皮指套，其頂端剪一裂口，制成活瓣排氣針。,開(kāi)胸探查手術(shù) 疑有氣管支氣管破裂者要剖胸探查,縱隔氣腫和皮下氣種一般不需處理，在胸腔排氣解壓后多可停止發(fā)展，以后自行吸收。嚴(yán)重的縱隔氣腫，胸骨上窩橫切口排

16、氣。,第 四 節(jié),血 胸(Hemothorax),一、病因 由外傷而引起的胸膜腔內(nèi)積血謂之外傷性血胸。,出血的來(lái)源： 肋骨骨折斷端或肺裂傷出血，出血大多可自行停止。 肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈的出血，持續(xù)性大出血，往往需要開(kāi)胸手術(shù)止血。 心臟或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短時(shí)間引起病人死亡。,凝固性血胸： 肺、心臟和膈肌的活動(dòng)去纖維蛋白作用，積血一般不凝

17、固。如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發(fā)生凝固而成為凝固性血胸。,感染性血胸積血是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，特別是戰(zhàn)時(shí)穿透性傷，常有彈片等異物存留，如不及時(shí) 排除，易發(fā)生感染形成膿胸。,涂片法檢查：將抽出的積血涂片行紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，正常紅、白細(xì)胞之比例為500∶1，若低于比值即白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，達(dá)到100∶1時(shí)即認(rèn)為有感染。,二、臨床表現(xiàn),小量血胸： 積血量在500毫升以下，無(wú)明顯癥狀和體征。 X線檢

18、查可見(jiàn)肋膈角變鈍，在膈肌頂平面以下。,中量血胸：500—1000毫升 癥狀介于小量血胸與大量血胸之間,,大量血胸： 1000毫升以上，嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀。傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱，肋間隙增寬，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實(shí)音，呼吸音明顯減弱以至消失。,X線檢查： 胸腔積液超過(guò)肺門平面甚至全 血胸 合并氣胸可見(jiàn)液氣平面,三，診 斷,創(chuàng)傷性血胸的臨床診斷：

19、 受傷史 失血的癥狀 胸腔積液的體征 X線胸片 超聲波檢查 胸腔穿刺抽出不凝固的血液,遲發(fā)性血胸： 有的在2天或十幾天以后，才出現(xiàn)血胸。 原因：閉合性肋骨骨折病人的不適當(dāng)活動(dòng)，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔；胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片由于感染或震動(dòng)引起出血。,進(jìn)行性血胸： 1. 脈搏逐漸加快，血

20、壓持續(xù)下降。 2.經(jīng)輸血、補(bǔ)液等措施治療休克不 見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后不久又復(fù) 惡化。,3.紅細(xì)胞和血色素持續(xù)下降，積血的紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)和血色素含量與體內(nèi)血液接 近4.凝固性血胸抽不出來(lái)，連續(xù)X線檢查 胸部陰影逐漸擴(kuò)大5.腔閉式引流每小時(shí)引流量超過(guò)200毫 升，持續(xù)3小時(shí)以上,四，治 療,非進(jìn)行性血胸： 小量血胸多能自行吸收，或穿刺排血。 中等量和大量血胸，

21、均應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)。,進(jìn)行性血胸： 應(yīng)在輸血、補(bǔ)液及抗休克治療下，及時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸探查。,凝固性血胸： 應(yīng)及早進(jìn)行開(kāi)胸血塊清除術(shù)。,第 五 節(jié),創(chuàng)傷性窒息,一．病因 當(dāng)胸部和上腹部遭受強(qiáng)力擠壓的瞬間，傷者聲門突然緊閉，氣管及肺內(nèi)空氣不能外溢，引起胸內(nèi)壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈。由于上腔靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣，這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過(guò)度充盈和血液淤滯，并發(fā)廣泛的毛細(xì)血管破裂和點(diǎn)狀

22、出血，甚至小靜脈破裂出血。,二，臨床表現(xiàn),頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結(jié)膜均有出血性淤點(diǎn)或淤斑，嚴(yán)重時(shí)皮膚和眼結(jié)膜呈紫紅色并浮腫，故有人稱之“外傷性紫紺”或“擠壓傷紫紺綜合征”。眼球深部組織內(nèi)有出血時(shí)可致眼球外凸，視網(wǎng)膜血管破裂時(shí)可致視力障礙甚至失明。顱內(nèi)輕微的點(diǎn)狀出血和腦水腫產(chǎn)生缺氧，可引起一過(guò)性意識(shí)障礙、頭昏、頭脹、煩燥不安，少數(shù)有四肢抽搐。若發(fā)生顱內(nèi)血腫則引起偏癱和昏迷。,三，診斷及治療診斷:1. 受傷史

23、2. 特征性的臨床表現(xiàn),治療： 半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當(dāng)止痛和鎮(zhèn)靜、以及應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染等。一般應(yīng)限制靜脈輸液量和速度。對(duì)皮膚粘膜的出血點(diǎn)或淤血斑，無(wú)須特殊處理，2-3周可自行吸收消退。對(duì)于合并損傷應(yīng)采取相應(yīng)的急救和治療措施,第 六 節(jié),肺爆震傷,一，病因和病理生理,爆炸瞬間產(chǎn)生的高壓氣浪水浪，沖擊胸部可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負(fù)壓亦可使肺撞擊胸壁，使肺挫傷和肺毛細(xì)血管出血，肺泡、小支氣管破裂造成肺水

24、腫和氣腫，有時(shí)伴肺破裂。肺出血可由斑點(diǎn)狀至彌漫性不等，重者可見(jiàn)肺破裂時(shí)可引起血胸或血?dú)庑亍?二，臨床表現(xiàn)和診斷,胸痛、胸悶或憋氣感 咳嗽、咯血或血絲痰 發(fā)紺呼吸困難 休克 聽(tīng)診散在性濕羅音或捻發(fā)音,肺 實(shí)變體征和血?dú)庑伢w征。 X線檢查肺紋理增粗、斑片狀陰影、透光度減低、大片狀密度影，肺不張和血?dú)庑亍?三，治 療,維護(hù)呼吸和循環(huán)功能，保持呼吸道通暢、給氧、氣管切開(kāi)和人工呼吸機(jī)輔助呼吸以

25、及輸血補(bǔ)液抗休克 有血?dú)庑卣弑M早作胸腔閉式引流 給予止血藥物 預(yù)防感染 對(duì)合并其他器官損傷進(jìn)行相應(yīng)的 處理,第 八 節(jié),胸腹聯(lián)合傷,穿透性或鈍性傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂合并胸或腹部臟器損傷。若胸部和腹部同時(shí)損傷但不伴膈肌破裂則稱為胸腹復(fù)合傷。,臨床表現(xiàn)及病理生理： 任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯(lián)合傷。絕大多數(shù)病例的致傷物經(jīng)胸部進(jìn)入腹部，少數(shù)由腹部進(jìn)入胸部。,穿透性胸腹

26、聯(lián)合傷表現(xiàn)可分為4類： 以胸部傷表現(xiàn)為主，如胸痛、吸困難、血胸和氣胸等； 以腹部傷表現(xiàn)為主，內(nèi)出血或腹膜炎的表現(xiàn)； 同時(shí)有胸部傷和腹部傷的表現(xiàn)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克，胸腹部傷的表現(xiàn)均不突出。,診斷： 穿透?jìng)姆较蚝统鋈肟谖恢?、或?qū)γす軅鳠o(wú)菌手套以手指探查。 X線檢查可發(fā)現(xiàn)血胸、氣胸、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃泡和腸襻影，則可提示有創(chuàng)傷性隔疝。 診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液

27、、氣體或混有胃腸內(nèi)容物的膿性液體。,治療： 胸腹聯(lián)合傷首先封閉胸部創(chuàng)口，胸腔閉式引流術(shù)，進(jìn)行性血胸或持續(xù)性大量漏氣時(shí)，緊急開(kāi)胸探查。 防治休克。 剖腹探查處理腹內(nèi)臟器損傷，同時(shí)修補(bǔ)膈肌破裂。必要時(shí)胸腹聯(lián)合切口。,第二十八章膿 胸Empyema,概念： 胸膜腔受致病菌感染產(chǎn)生膿性滲液，積聚于胸膜腔內(nèi)，稱為膿胸。簡(jiǎn)言之，胸膜腔積膿即為膿胸。,病 因,（一）直接擴(kuò)

28、散1、肺部化膿灶2、結(jié)核空洞或肺大皰破裂3、支氣管胸膜瘺，食管胃吻合口瘺，胸部開(kāi)放性損傷。4、淋巴結(jié)膿腫，肋骨或胸椎骨髓炎。,（二）淋巴道擴(kuò)散 膈下、腎周膿腫通過(guò)膈肌豐富的淋巴引流而致病,（三）血性性播散 膿毒血癥或敗血癥的播散，全身感染的一部分,病理過(guò)程,（一）急性滲出期：胸膜感染---充血水腫---漿液滲出此期細(xì)胞成分少，排除滲液后肺可復(fù)張,（二）纖維素化膿期-亞急性期，過(guò)度期

29、 滲出液中有形成分漸多，白細(xì)胞、膿細(xì)胞、纖維素大量滲出，沉積在胸膜表面。兩層胸膜粘連，肺膨脹受限。,（三）機(jī)化期 膿液粘稠---纖維素機(jī)化---纖維母細(xì)胞生成---纖維板形成---壓迫肺組織---肺組織纖維化---復(fù)張不能。 各期沒(méi)有明顯界限，病理改變及臨床表現(xiàn)不盡相同，要綜合判斷。,四、分 類,（一）根據(jù)致病原分類 單純化膿性膿胸--非特異性致病菌 結(jié)核性膿胸 阿米巴性膿胸,（二）根據(jù)膿腔

30、范圍 全膿胸（膿氣胸、自潰性膿胸） 限局性膿胸—包裹性膿胸,（三） 根據(jù)病程長(zhǎng)短 急性膿胸（４－６星期） 慢性膿胸,第一節(jié)急性膿胸,一．臨床表現(xiàn)（一）  急性感染癥狀（二）  呼吸道癥狀（三）  胸膜腔積液體征,（四） 輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高，核左移。2．胸部Χ線檢查胸腔積液征—滲液曲線，大量積液時(shí)

31、可有縱隔移位。膿氣胸時(shí)見(jiàn)液氣平面。,3．超聲波可探及滲液，比X線檢查更　　　能指導(dǎo)胸腔穿刺。4．胸膜腔穿刺根據(jù)X線檢查或超聲定　　　位抽出膿液，涂片檢查培養(yǎng)加藥　　　敏。,二、診斷胸穿抽出膿液是最可靠的方法一般診斷程序：1、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查2、胸部X線檢查3、胸部B超4、胸部穿刺,(三)治療原則：1、控制感染 2、排凈膿液3、促使肺復(fù)張4、控制原發(fā)病灶,（一）  靜脈輸入敏感抗菌素。（

32、二）  穿刺排膿，胸內(nèi)注入抗菌素。胸腔閉式引流，效果最好，肋間肋床要注意引流管要粗，位置要合適。,第二節(jié)慢性膿胸,急性膿胸經(jīng)4—6周治療后，膿腔未見(jiàn)消失，膿液稠厚，并有大量沉積物，膿腔壁硬結(jié)，腔容量已固定稱為慢性膿胸。,一、形成慢性膿胸的主要原因（一）  急性膿胸沒(méi)有及時(shí)治療（二）  治療不當(dāng)，抗菌素不當(dāng)，引流管位置，深淺及口徑不當(dāng)（三）  胸內(nèi)

33、異物存留（四）  原發(fā)病變持續(xù)污染胸腔，支氣管，食管胸膜瘺（五）  特異性感染 結(jié)核感染，緩慢發(fā)病過(guò)程,一、臨床表現(xiàn) 消耗性體質(zhì)，低熱，貧血，低血漿蛋白，胸廓下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，脊柱可有側(cè)彎，叩診實(shí)音，呼吸音減弱或消失。X線檢查：胸膜肥厚，肋間隙變窄，縱隔移向患側(cè)（與急性不同）,一、治療 原則：　　消除致病原因　　閉合膿腔,（一） 矯正引流：

34、調(diào)整位置 協(xié)助引流,（一） 胸膜纖維板剝除術(shù) 要掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，過(guò)早：纖維板未充分形成，不易剝除。過(guò)晚：纖維板長(zhǎng)入肺組織，剝離后肺損傷嚴(yán)重出血，漏氣且肺不能復(fù)張。一般應(yīng)在慢性膿胸早期進(jìn)行 禁忌：如肺內(nèi)有廣泛破壞性病變，支氣管擴(kuò)張，結(jié)核空洞時(shí)，以防病變擴(kuò)散。,（二） 胸廓成型術(shù) 目的：消滅殘腔，切除肋骨及纖維板1、 Schede手術(shù)2、 改良式Schede手術(shù),（三）