不寧腿綜合征

1、不寧腿綜合征,不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）也稱(chēng)為不安腿綜合征，是一種主要累及腿部的常見(jiàn)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。患者在夜間睡眠或安靜時(shí)出現(xiàn)雙小腿難以名狀的不適感，迫使捶打、活動(dòng)雙腿或下床走動(dòng)才能緩解癥狀。本病最早由英國(guó)的解剖學(xué)家和著名醫(yī)師Thomas Wills描述，于1960年正式命名為不寧腿綜合征。臨床上可分為特發(fā)性與癥狀性兩類(lèi)，繼發(fā)性病例通常發(fā)病較晚。流行病學(xué)顯示，人群中RLS的患病率為

2、1. 2%一5 % , 可發(fā)生于任何年齡，以中年人多見(jiàn)，老年人患病率更高。尿毒癥和缺鐵性貧血患者的RLS患病率高達(dá)10%以上。,1.遺傳因素 特發(fā)性RLS病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明。25%~50%的特發(fā)性RLS患者有家族史，呈常染色體顯性遺傳，與CAG三核昔酸重復(fù)序列有關(guān)。約43~63%的RLS患者親屬有類(lèi)似癥狀。,病因及發(fā)病機(jī)制,2.癥狀性RLS常繼發(fā)于某些疾病 ①神經(jīng)系統(tǒng)疾病:諸如多發(fā)性神經(jīng)病，特別是糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病，

3、以及帕金森病、腰骶神經(jīng)根病、肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化等。②內(nèi)科疾病:諸如貧血、尿毒癥、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、下肢靜脈曲張和血栓形成等;RLS常為尿毒癥、糖尿病、維生素缺乏及多種癌癥引起的周?chē)窠?jīng)病的并發(fā)癥;病理研究發(fā)現(xiàn)，RLS患者周?chē)窠?jīng)軸索輕度萎縮，提示感覺(jué)傳入通路病變?cè)赗LS發(fā)病中起重要作用。③藥物:如三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、巴比妥類(lèi)、吩噻嗪類(lèi)、鋰劑、鈣通道拮抗劑、H2受體阻滯劑，以及鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥戒斷等。,病因及發(fā)病機(jī)制,3.多巴胺

4、代謝障礙 該病的發(fā)病機(jī)制不清，可能與缺鐵性貧血、葉酸及維生素Bl2缺乏等有關(guān)。鐵離子是酪氨酸羥化酶輔基和多巴胺D2受體的輔助因子，鐵缺乏可影響多巴胺的產(chǎn)生與作用，美多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑能明顯緩解癥狀；相反，多巴胺受體拮抗劑、抗精神病藥可引起RLS 。4.妊娠及其他因素 報(bào)道示，27%的妊娠婦女罹患RLS。新近分娩婦女中11.3%患有RLS。此外，在寒冷環(huán)境工作，焦慮及抑郁等均可能與本病有一定的關(guān)系。,病因及發(fā)

5、病機(jī)制,1. 患者在夜間睡眠或安靜時(shí)出現(xiàn)雙小腿難以名狀的異常感覺(jué)，午夜與凌晨3點(diǎn)為發(fā)作高峰，早晨和工作緊張時(shí)很少出現(xiàn)。典型主訴雙小腿肌肉深部或骨頭內(nèi)非疼痛性不適感，也可為酸脹感、燒灼感、蠕動(dòng)感、蟻?zhàn)吒小⒕o箍感和撕裂感等，偶主訴疼痛;腓腸肌明顯，偶發(fā)于大腿和足部。通常持續(xù)數(shù)秒鐘或1分鐘，反復(fù)發(fā)生，難以忍受，表現(xiàn)強(qiáng)迫性動(dòng)作和不安，捶打、按摩患肢可奏效，下床不停地走動(dòng)可暫時(shí)減輕，但最終無(wú)法控制。可引起入睡困難或早醒，嚴(yán)重者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，許多病人由

6、于夜間睡眠剝奪出現(xiàn)日間困倦或嗜睡。,臨床表現(xiàn),2. 睡眠周期性肢動(dòng)(periodic limb movement in sleep , PLMS) 常見(jiàn)，至少出現(xiàn)于80%的RLS患者。PLMS是RLS最重要的不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)睡眠中不停地翻身和移動(dòng)下肢，一側(cè)或兩側(cè)下肢周期性反復(fù)刻板的不自主運(yùn)動(dòng)，典型呈大趾節(jié)律性背伸與踝部背屈，類(lèi)似Babinski征。82%~100%的RLS患者多導(dǎo)睡眠圖(PSG)睡眠周期性肢動(dòng)指數(shù)(PLMSI)>

7、;5次(指整個(gè)睡眠中每小時(shí)的肢動(dòng)次數(shù))，成人覺(jué)醒時(shí)周期性肢動(dòng)(PLMW )>15次/小時(shí)，對(duì)RLS具有高度鑒別作用。,臨床表現(xiàn),3.病程常為慢性和進(jìn)展性，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，可有明顯波動(dòng)，多為良性經(jīng)過(guò)。特發(fā)性RLS隨年齡增長(zhǎng)，病情可加重或出現(xiàn)緩解-復(fù)發(fā)，有時(shí)病情可受氣候影響，溫暖季節(jié)易加重。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常，偶可發(fā)現(xiàn)糖尿病性或尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病等。有些女性病人妊娠分娩后癥狀消失。缺鐵性貧血是RLS最重要的誘因，治療缺鐵?？筛纳芌LS癥

8、狀或患者對(duì)RLS其他藥物的反應(yīng)；缺鐵性貧血病人預(yù)后好，腫瘤所致者預(yù)后不佳。,臨床表現(xiàn),4. 不寧腹(restless abdomen) 可能是RLS的一個(gè)變異型，由于局限于腹壁的強(qiáng)烈的活動(dòng)意愿使入睡困難或睡眠持續(xù)困難，活動(dòng)可能緩解。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查均無(wú)異常。5.本病尚無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查。多導(dǎo)睡眠圖有助于了解睡眠與RLS的關(guān)系；檢測(cè)血清鐵、鐵蛋白、葉酸、維生素B12、肌酐和促甲狀腺激素等對(duì)癥狀性RLS診斷有參考意義。,臨床表現(xiàn)

9、,1.診斷 RLS主要根據(jù)病史及臨床癥狀診斷，鑒別困難時(shí)試驗(yàn)性治療可能有一定的診斷價(jià)值。 (1)國(guó)際RLS研究組修訂的RLS診斷標(biāo)準(zhǔn):1)四項(xiàng)基本診斷標(biāo)準(zhǔn):①被迫活動(dòng)下肢，通常伴下肢難以形容的感覺(jué)異常與不適(有時(shí)被迫活動(dòng)不伴感覺(jué)不適，有時(shí)除下肢以外上肢或身體其他部分也受牽累)，或者站起因不適感。②休息或不活動(dòng)(例如躺或坐)時(shí)被迫活動(dòng)或出現(xiàn)感覺(jué)異?；蚣又?。③通過(guò)活動(dòng)(如走動(dòng)或拉伸)能部分或完全減輕被迫活動(dòng)或感覺(jué)異常，且此緩解

10、作用至少能持續(xù)到活動(dòng)結(jié)束。④被泊活動(dòng)或感覺(jué)異常在傍晚或夜間重于白天，或僅發(fā)生在傍晚或夜間(癥狀十分嚴(yán)重時(shí)，夜間加重可能不明顯，但先前曾有夜間加重的表現(xiàn)）。,診斷及鑒別診斷,2)三項(xiàng)支持性臨床特點(diǎn)：①家族史:約50%的患者有陽(yáng)性家族史。②幾乎所有病人使用多巴胺能藥物治療有效。③病人在睡眠中或醒來(lái)時(shí)出現(xiàn)睡眠周期性腿動(dòng)。3)三項(xiàng)相關(guān)的臨床特點(diǎn)：①臨床病程多樣：輕癥病人呈波動(dòng)性，中重度病人中為慢性進(jìn)展性。②睡眠障礙：白天疲倦乏力。③除缺鐵、

11、懷孕、終末期腎病等原發(fā)病外，查體和輔助檢查通常無(wú)異常。,診斷及鑒別診斷,(2)美國(guó)睡眠疾病學(xué)會(huì)RLS臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1990)1)病情分級(jí)：①輕度：偶爾發(fā)生，對(duì)睡眠啟動(dòng)稍有影響，對(duì)病人生活影響不大。②中度：癥狀頻率每周2次以內(nèi)，入睡困難，睡眠中可能驚醒，白天也可出現(xiàn)癥狀。③重度：癥狀頻率每周3次以上，明顯影響睡眠，白天也有明顯癥狀。2)病程分級(jí)：①急性：2周以內(nèi)；②亞急性：2周至3個(gè)月；③慢性：3個(gè)月以上。,診斷及鑒別診斷,2.鑒別

12、診斷 包括:(1)靜坐不能：與RLS最重要與最困難的鑒別是靜坐不能，這兩種疾病主要都表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不寧；但靜坐不能是由于內(nèi)心不安產(chǎn)生肢體活動(dòng)，并非不適感，癥狀為全身性，白天出現(xiàn)，夜間不出現(xiàn)，休息不加重，見(jiàn)于服用抗精神病藥的患者，偶見(jiàn)于Parkinson病患者。,診斷及鑒別診斷,(2)多發(fā)性神經(jīng)?。喝缣悄虿?、尿毒癥或原因不明多發(fā)性神經(jīng)病，主要表現(xiàn)疼痛，可伴感覺(jué)異常，以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低等。(3)過(guò)度斷續(xù)性肌陣攣：較少見(jiàn)，可出現(xiàn)

13、于睡眠各期，每隔5~15秒出現(xiàn)，持續(xù)10分鐘以上，多見(jiàn)于男性。正常人的這種肌陣攣僅見(jiàn)于REM期。(4)睡眠周期性腿動(dòng)：常見(jiàn)于老年人，夜間睡眠中出現(xiàn)趾背屈，伴足、膝和大腿刻板的重復(fù)屈曲運(yùn)動(dòng)，每隔20~90秒反復(fù)出現(xiàn)，可使病人驚醒。,診斷及鑒別診斷,(5)脊髓固有性肌陣攣：源于脊髓本身病變，軀干和四肢均可出現(xiàn)。(6)過(guò)度疲勞可使肌肉產(chǎn)生異樣感覺(jué)：是一種良性的腿部肌肉夜間異樣感，須注意鑒別。(7)小腿疼痛及趾動(dòng)：表現(xiàn)趾扭轉(zhuǎn)樣張力障礙伴

14、下肢疼痛，活動(dòng)不能使癥狀減輕，常見(jiàn)于脊髓與腰骶神經(jīng)根損傷。(8)肢端紅痛癥：早期或癥狀不典型時(shí)須注意鑒別，如出現(xiàn)肢端紅腫熱痛等典型癥狀則不難鑒別。其他還需要注意與肌纖維顫搐、夜間痛性腿痙攣、睡眠肌抽動(dòng)、肌痛-肌束震顫綜合征、灼痛-肌張力障礙綜合征等鑒別。,診斷及鑒別診斷,RLS的治療包括一般治療及藥物治療1.一般治療 改善睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，建立規(guī)律的睡眠模式，避免接觸影響睡眠的因素諸如乙醇、咖啡，進(jìn)行適度活動(dòng)、松弛療法、按摩、

15、生物電反饋等。繼發(fā)性RLS應(yīng)積極治療原發(fā)病，消除使癥狀加重的因素。2.藥物治療(1)多巴胺受體激動(dòng)劑：非麥角類(lèi)衍生物由于在安全性方面比麥角類(lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑更可靠，通常作為優(yōu)先選擇。新型非麥角類(lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑包括普拉克索、羅匹尼羅，治療RLS療效明顯。,治療,1)普拉克索，是第二個(gè)獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療RLS藥物，選擇性作用于D3受體，0.25~0.75mg/d可明顯減輕RLS感覺(jué)異常癥狀和改善睡眠，起始用小劑量0.125mg常可

16、減輕睡眠周期性肢動(dòng)（PLMS），因耐受性好，可快速增至最佳治療劑量?？沙霈F(xiàn)惡心、嗜睡等輕度副作用。2)羅匹尼羅，為首個(gè)獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療RLS，對(duì)D2受體有高選擇性，半衰期約6小時(shí)，睡前服用1.5~4mg可明顯改善RLS癥狀、減少PLMS及縮短入睡時(shí)間。,治療,(2)多巴胺類(lèi)：70%~100%的特發(fā)性RLS患者有效，可夜間不適癥狀及睡眠質(zhì)量。每晚服美多芭62.5~125mg或息寧12.5/50mg或25/100mg，均可有效控制癥

17、狀。新研制的經(jīng)皮24小時(shí)貼劑羅替高汀臨床試驗(yàn)己初步顯示有效。(3)抗癲痛藥：如加巴噴丁800~1800mg，可使50%~90%的RLS患者癥狀緩解，改善睡眠質(zhì)量，可作為RLS的二線用藥，副作用較輕微且可逆，如鎮(zhèn)靜、頭暈及共濟(jì)失調(diào)。,治療,(4)苯二氮?類(lèi)也有一定的療效，對(duì)改善睡眠和周期性腿動(dòng)有益。可選用氯硝西洋0.5~2.0mg、替馬西泮（羥基安定）30mg、阿普唑侖0.4mg等，睡眠前半小時(shí)服用。地西泮10mg與巴氯芬20mg睡眠

18、時(shí)服，可減輕周期性腿動(dòng)導(dǎo)致的睡眠分離，對(duì)運(yùn)動(dòng)本身僅有輕微作用。(5)其他：丙咪嗪25mg，睡前半小時(shí)服，可有效減少腿動(dòng)次數(shù)。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意依賴性及停藥問(wèn)題，老年人須慎用。硫酸亞鐵口服對(duì)部分病人有效，尤其缺鐵性貧血的病人。,治療,3.藥物使用的注意事項(xiàng) 包括:(1)藥物導(dǎo)致癥狀加重現(xiàn)象：藥物雖緩解了夜間癥狀，但可使癥狀加重或蔓延至上肢或(和)面部，或使發(fā)病時(shí)間提前至白天。目前發(fā)現(xiàn)僅發(fā)生于L-DOPA及阿片樣特性的曲馬

19、朵。(2)可能加重RLS的藥物：包括多巴胺受體阻滯抗精神病藥物、多巴胺受體阻滯胃腸道藥物如甲氧氯普胺、其他多巴胺受體阻滯藥、抗組胺藥、非處方安眠藥及感冒藥等，選擇性5-HT再攝取抑制劑可能加重特發(fā)性ALS的癥狀。,治療,(3)特殊人群1) RLS癥狀可只在女性妊娠時(shí)發(fā)病，或于妊娠時(shí)癥狀加重，發(fā)生率高達(dá)25%；盡量避免藥物洽療或至少在妊娠前3月后用藥，輕型RLS用鐵劑+鎂劑+葉酸；嚴(yán)重病例用阿片類(lèi)羥考酮較安全；RLS癥狀通常在分娩

20、后立刻消失或好轉(zhuǎn)。2)哺乳期用藥：阿片類(lèi)羥考酮、可待因可能滲透進(jìn)乳汁較多，致新生兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)和呼吸抑制；阿片類(lèi)美沙酮入乳汁很少，較安全。苯二氮?類(lèi)極少分泌至乳汁，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致嬰兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)和吸吮無(wú)力。,治療,3)兒童RLS癥狀可與成人不同，診斷依據(jù)是符合4個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)+能用自己的語(yǔ)言描述出腿的感覺(jué)；或符合4個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)+符合下面3條中2條：在此年齡段的睡眠障礙；父母或同胞有明確的RLS;PLMS值>5/hr。兒童RLS臨床治療經(jīng)驗(yàn)