凝血和抗凝血

1、凝血與抗凝血平衡紊亂,古宏標(biāo)廣東藥學(xué)院病理生理學(xué)教研室2011,第一講 本章基本內(nèi)容,血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)上述系統(tǒng)功能紊亂及后果DIC：原因、始動環(huán)節(jié)、促發(fā)因素、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)及機(jī)理,血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能,凝血系統(tǒng),放大效應(yīng)（正反饋）,,抗凝及纖溶系統(tǒng),,,AT-Ⅲ:抗凝血酶ⅢHS：硫酸乙酰肝素TM-PC：血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白CTFPI：組織因子途徑抑制物t-PA：組織型纖溶酶原激活物u-PA：尿激

2、酶PAI-1：PA抑制物TAFI：凝血酶激活的纖溶抑制物,,,限制Xa與pt結(jié)合,,促t-PA,u-PA釋放,,return,again,抗凝血系統(tǒng),抗凝血酶III（antithrombin III,AT-III） 肝臟、VEC合成, 主要作用：與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物，使凝血酶滅活。滅活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa。能抑制因子Xa所致的血小板聚集反應(yīng)。,組織因子途徑抑制物（TFPI） 由VEC產(chǎn)生，

3、主要作用抑制Xa、VIIa 肝素 肥大細(xì)胞產(chǎn)生,增強(qiáng)AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性，促TFPI釋放。,AT-Ⅲ,HC-Ⅱ（肝素輔因子）等都是絲氨酸蛋白酶抑制物家族， 可封閉許多凝血因子絲氨酸活性中心。,血液凝固、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能紊亂,DIC的基本概念,,,,DIC的病因和發(fā)病機(jī)制,1.感染：31-43％，細(xì)菌、病毒、敗血癥。2.惡性腫瘤：24-34％。3.產(chǎn)科意外：4-12％。4.大手術(shù)及創(chuàng)傷：1-5％。,發(fā)病機(jī)制（始動環(huán)節(jié)）,

4、啟動外源性凝血系統(tǒng)（TF釋放）啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（VEC損傷）血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活促凝物質(zhì)進(jìn)入血液纖溶失調(diào)凝血、抗凝血功能失調(diào),1.TF釋放激活外源性凝血系統(tǒng)。（創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、產(chǎn)科意外、腫瘤壞死）2.血管內(nèi)皮損傷，使凝血—抗凝血失衡。（缺氧、酸中毒、免疫、感染/內(nèi)毒素）3.血細(xì)胞破壞：RBC（異型輸血、瘧疾）：釋放ADP、膜磷脂；WBC（化療放療后）：表達(dá)釋放TF（樣）物質(zhì)4.促凝物質(zhì)大量入血：急性胰

5、腺炎（胰蛋白酶）；蛇毒（激活因子10、加強(qiáng)因子5活性）,發(fā)生機(jī)理,,單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝狀態(tài)(妊娠后期:凝血因子含量↑; 酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑) 微循環(huán)障礙 (血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內(nèi)皮細(xì)胞損傷)纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低),影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素（促

6、發(fā)因素）,臨床表現(xiàn)：出血,DIC出血（腹主動脈瘤）,,,DIC出血的臨床特點(diǎn),2.常伴有DIC的其 它臨床表現(xiàn)，如 休克等。,3.常規(guī)的止血藥 無效。,DIC出血的發(fā)生機(jī)制,微血栓形成消耗血小板、凝血因子,出血,,,,DIC患者約有70%-80%以程度不同的出血為初發(fā)癥狀，如紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、手術(shù)創(chuàng)面出血、外傷性出血和內(nèi)臟出血等,多器官功能障礙,DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！缺血

7、壞死,肺--呼吸功能障礙 腎--腎功能障礙 心--心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)--華-佛 綜合癥 垂體--席漢綜合癥,貧血----微血管病性溶血性貧血,DIC血象（裂體細(xì)胞）,機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。,DIC和休克互為因果，形成惡性循環(huán),DIC,休克,,,休克？微循環(huán)功能障礙,DIC,微血栓阻塞，回心血

8、減少,出血導(dǎo)致血容量下降,心臟功能障礙，心輸出量下降,血管活性物質(zhì)，擴(kuò)張血管、增加通透性,,,休克,DIC,血液濃縮、粘度增加、血流停止,酸中毒損傷血管內(nèi)皮,微生物及毒素刺激TF合成表達(dá),組織損傷釋放TF,,,休克,DIC 臨床表現(xiàn)異同,發(fā)病快慢：1）敗血癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)或1-2天，有出血及休克等典型表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查也有明顯異常，病情迅速惡化。2）惡性腫瘤或慢性溶血患者，以器官功能不全為主要表現(xiàn)，僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異?；蚴瑱z發(fā)現(xiàn)。

9、代償情形：1）急性通常為失代償型，血小板及纖維蛋白原明顯減少；2）輕度通常為代償性，患者有輕度出血及血栓形成癥狀，實(shí)驗(yàn)室無明顯異常。3）過度代償時(shí)甚至出現(xiàn)血小板及凝血因子暫時(shí)性升高。,練習(xí),DIC最主要的病理特征是A、大量微血栓形成B、凝血功能失常C、纖溶過程亢進(jìn)D、凝血物質(zhì)大量消耗E、溶血性貧血DIC時(shí)血液凝固障礙表現(xiàn)為A、血液凝固性增高B、纖溶活性增高C、先低凝后轉(zhuǎn)為高凝D、先高凝后轉(zhuǎn)為低凝E、高凝和低凝同時(shí)發(fā)生在DIC原發(fā)病

10、中，下列哪種疾病最為常見？A、胎盤早期剝離B、外傷C、過敏性疾病D、組織損傷E、感染性疾病,練習(xí),下列哪項(xiàng)不是引起DIC的直接原因？A、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損B、組織因子入血C、血液高凝狀態(tài)D、紅細(xì)胞大量破壞E、異物顆粒大量入血單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙時(shí)容易誘發(fā)DIC的原因是A、循環(huán)血液中促凝物質(zhì)的清除減少B、循環(huán)血液中促凝物質(zhì)的生成增加C、循環(huán)血液中凝血抑制物減少D、體內(nèi)大量血管內(nèi)皮細(xì)胞受損E、以上都不是嚴(yán)重組織損傷引起DIC的主要機(jī)制

11、是A、凝血因子Ⅻ被激活B、凝血因子Ⅲ大量入血C、大量紅細(xì)胞喝血小板受損D、繼發(fā)于創(chuàng)傷性休克E、消除活化凝血因子功能受損,練習(xí),下列哪項(xiàng)不是引起DIC出血的原因？A、凝血因子大量消耗B、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降C、血小板大量消耗D、纖維蛋白降解產(chǎn)物的作用 E、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 下述哪項(xiàng)功能障礙不可能是DIC引起的？A、急性腎功能衰竭B、急性呼吸功能衰竭C、黃疸及肝功能衰竭D、席漢綜合征E、再生障礙性貧血DIC產(chǎn)生的貧血屬于

12、A、溶血性貧血B、失血性貧血C、中毒性貧血D、再生障礙性貧血E、缺鐵性貧血,思考,簡述孕婦合并嚴(yán)重感染引發(fā)DIC的機(jī)理。簡述血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞在DIC發(fā)病中的作用？肝素？PC、PS、TM、TFPI？如何判斷是否患有DIC及處于何階段？,第二講,關(guān)于DIC的更多話題,血小板在凝血中的作用,血管內(nèi)皮細(xì)胞在抗凝血中的作用Vascular Endothelial Cells & Anticoagulation,,孕婦并發(fā)嚴(yán)重感染

13、 DIC 機(jī)理,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)細(xì)菌、內(nèi)毒素使WBC被激活或被大量破壞，釋放促凝物質(zhì)入血內(nèi)毒素使血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集、釋放或破壞孕婦血液處于高凝狀態(tài),有關(guān)DIC問題的思路,有組織損傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、燒傷、產(chǎn)科意外、惡性腫瘤），想到外源性凝血感染 、Ag-Ab 、 缺血、 缺氧、 酸中毒、內(nèi)毒素等想到損傷內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)源性異型輸血引起的急性溶血，藥物引起的自身免疫性溶血，惡性瘧疾， RBC破

14、壞（類似PF3，促凝物質(zhì)，ADP激活血小板）促凝物質(zhì)入血:急性胰腺炎(胰蛋白酶)，羊水栓塞， 異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細(xì)胞),外源性毒素（蛇毒、蜂毒）,五) DIC的診斷與防治原則,診 斷：1994年全國出血與血栓學(xué)術(shù)討論會提供 臨床表現(xiàn)： 有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)： 1. 多發(fā)性出血傾向 2. 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 3. 多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、

15、 皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、 腦等臟器功能不全 4. 抗凝治療有效,實(shí)驗(yàn)室檢查主要項(xiàng)目,出血時(shí)間(bleeding time ;BT)：刺破皮膚至出血停止；反應(yīng)血小板數(shù)量及功能等，超過9min為異常血小板計(jì)數(shù)：100-300x109/L凝血酶時(shí)間(thrombin time ;TT)：加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶溶液后至出現(xiàn)纖維蛋白絲；16-18秒；延長表明低纖維蛋白原血癥凝血酶原時(shí)間（prothr

16、ombin time ;PT）：加入Ca2+、TF后，觀察血漿的凝固時(shí)間。手工法11-13秒；需設(shè)立對照組，超過對照組3秒以上為異常。延長表明凝血因子1/2/5 /7/10缺乏；縮短：DIC早期、心梗、血栓形成等等3P試驗(yàn)：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)，反應(yīng)血漿中FDP濃度,實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)： 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常 １.血小板﹤100x109/L或進(jìn)行性下降 2. 血漿纖維蛋白原含量﹤1.5g/L或進(jìn)

17、行性下降 3. 凝血酶原時(shí)間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài) 變化 4. 3P試驗(yàn)陽性或FDP﹥20mg/L 5. 凝血酶時(shí)間 6. 周圍血破碎紅細(xì)胞﹥2%,DD 測定（D二聚體實(shí)驗(yàn)）,D-二聚體檢查 D-二聚體是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。一般情況下，纖維蛋白比纖維蛋白原更易被纖溶酶分解。原理：只有當(dāng)纖維蛋白原首先被凝血酶分解產(chǎn)生纖維蛋白多聚體，然后纖溶酶分解纖維蛋

18、白多聚體，最后才能生成D-二聚體。意義：反應(yīng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。但在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，血中FDP↑但D-二聚體并不增高。如（子宮、肺、前列腺）富含纖溶酶原激活物，當(dāng)這些器官受損時(shí)導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)。(大量Pln直接使Fbg?FDP, 故D-二聚體不高),纖溶酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,FDP,FDP,D-二聚體,,D-二聚體陽性：提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 也可用于監(jiān)測溶栓藥療效,纖維蛋白－