房間隔缺損業(yè)務(wù)查房

1、房間隔缺損Atrial Septal Defect,心內(nèi)二區(qū)任婷婷,一、疾病相關(guān)知識(shí),,,概述、分類,1,,,病理生理及血流動(dòng)力學(xué),2,,,臨床表現(xiàn),3,,,診斷,4,,,治療方案,5,,,預(yù)后,6,房間隔缺損之概述,房間隔缺損（ASD）為臨床上常見的先天性心臟畸形，是原始房間隔在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，致左、右心房之間遺留孔隙。 房間隔缺損可單獨(dú)發(fā)生，也可與其他類型的心血管畸形并存，女性多見，男女之比1:3。

2、由于心房水平存在分流，可引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。,房間隔缺損之分類,,,,心臟的胚胎發(fā)育,在胚胎發(fā)育的第4周，心房由從其后上壁發(fā)出并向心內(nèi)膜墊方向生長的原始房間隔（原發(fā)隔）分為左、右心房，隨著心內(nèi)膜墊的生長并逐漸與原始房間隔下緣接觸、融合，最后關(guān)閉兩者之間殘留的間隙（原發(fā)孔）。在原發(fā)孔關(guān)閉之前，原始房間隔中上部逐漸退化、吸收，形成一新的通道即繼發(fā)孔，在繼發(fā)孔形成后、原發(fā)隔右側(cè)出現(xiàn)向下生長的間隔即繼發(fā)隔，形成一單瓣遮蓋繼發(fā)孔，但二者

3、之間并不融合，形成，血流可通過卵圓孔從右心房向左心房分流。卵圓孔于出生后逐漸閉合，但在約20%的成人中可遺留細(xì)小間隙，由于有左房面活瓣組織覆蓋，正常情況下可無分流。如在胚胎發(fā)育過程中，原始房間隔下緣不能與心內(nèi)膜墊接觸，則在房間隔下部殘留一間隙，形成原發(fā)孔房間隔缺損。而原始房間隔上部吸收過多、繼發(fā)孔過大或繼發(fā)隔生長發(fā)育障礙，則二者之間不能接觸，出現(xiàn)繼發(fā)孔房間隔缺損。,,,,①,②,③,④,,,繼發(fā)孔房間隔缺損病理解剖及分型,中央型,上

4、腔型,下腔型,混合型,約占76%，位于卵圓窩處。,約占3.5%，缺損位于房間隔后上方，上腔靜脈入口下方。,約占12%，缺損位于房間隔后下方，上腔靜脈入口處。,約占8.5%，兩種以上畸形同時(shí)存在，為巨大缺損。,房間隔缺損之病理生理及血流動(dòng)力學(xué),房間隔缺損之病理生理,正常左心房壓力為8～10mmHg，左心房壓力為3 ～ 5mmHg，因此發(fā)生ASD時(shí)的分流系為由左 右。分流量大小，主要取決于 缺損口的大小及

5、兩側(cè)心房 的壓力差 兩側(cè)心室的充盈阻力 肺循環(huán)的阻力,,,,房間隔缺損之血流動(dòng)力學(xué)改變,肺靜脈,,左心房血容量減少,,左心室血容量減少,主動(dòng)脈血容量減少,,,體循環(huán)供血不足,右心房血容量增加,右心室擴(kuò)張、肥大,,肺動(dòng)脈擴(kuò)張,肺動(dòng)脈循環(huán)充血,,,,ASD分流,房間隔缺損之臨床表現(xiàn),主要取決于缺損及分流量的大小。,癥狀 Sysptoms,,,— 缺損小，分流量少者可無

6、任何癥狀— 缺損大，分流量多時(shí)（肺體循環(huán)量比>1.5:1 ） 體循環(huán)不足的表現(xiàn)：面色蒼白，瘦長，乏力肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：可有活動(dòng)后心悸、氣短、 暫時(shí)性青紫，易發(fā)生呼吸道感染— 嬰幼兒多數(shù)少癥狀，常在查體時(shí)被發(fā)現(xiàn),房間隔缺損之臨床表現(xiàn),,,體征 Signs,— 一般情況 多發(fā)育正常，無發(fā)紺— 心臟檢查特點(diǎn)不同程度的右心擴(kuò)大一般無震顫胸骨左緣第二肋間第2 ～3肋間聽到2 ～3/6 級(jí)收縮期噴射性

7、雜音P2增強(qiáng)，S2固定分裂,,心臟聽診,心臟瓣膜聽診區(qū),,,,,,,,,,,二尖瓣區(qū),肺動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣區(qū),三尖瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū),心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致，通常有5個(gè)聽診區(qū)。.,位于心尖搏動(dòng)最 強(qiáng)點(diǎn)，正常位于 左鎖 骨中線內(nèi)側(cè) 第5肋間處。,在胸骨左緣 第二肋間,在胸骨右緣 第二肋間,在胸骨左緣 第三肋間,在胸骨下端左 緣，

8、即胸骨左 緣第4-5肋間。,①,②,③,④,⑤,,,①,②,③,④,⑤,房間隔缺損之診斷,輔助檢查,,,,,,,,,,超聲心動(dòng)圖是主要的診斷方法。,,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖M型超聲二維超聲彩色多普勒動(dòng)態(tài)三維超聲心動(dòng)圖,輔助檢查,心電圖心電軸右偏右心房大右心室容量復(fù)合增加（V1導(dǎo)聯(lián)常呈rsR波形）,輔助檢查,胸片X線缺損小者可無改變分流量大者主要顯示為 — 心胸比例擴(kuò)大

9、 — 右心房、右心室擴(kuò)大 — 肺動(dòng)脈段突出，可見 肺門“舞蹈征” — 雙肺血管影增多，呈 肺充血表現(xiàn) — 主動(dòng)脈結(jié)較小,輔助檢查,心導(dǎo)管及心造影檢查,房間隔缺損之治療,,,,內(nèi)科治療,介入治療,手術(shù)治療,,Atrial Septal Defect,房間隔缺損之治療,內(nèi)科治療 主要針對(duì)并發(fā)癥治療，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，

10、 指導(dǎo)喂養(yǎng)，保障發(fā)育。,肺炎,心內(nèi)膜炎,肺動(dòng)脈高壓,,心力衰竭,,控制感染,,,中重度時(shí)，給予血管擴(kuò)張藥物。,常規(guī)洋地黃等抗心力衰竭治療。,房間隔缺損之治療,手術(shù)治療 在體外循環(huán)情況下，開胸直視修補(bǔ)術(shù)；通過胸骨正中切口進(jìn)行簡單縫合修補(bǔ)或者用心包補(bǔ)片或聚四氟乙烯樹脂補(bǔ)片修補(bǔ)；手術(shù)年齡 一般在學(xué)齡前（3-5歲）最為理想。,,,,房間隔缺損之治療,介入治療—適應(yīng)癥 根據(jù)中國先天性

11、心臟病治療指南，ASD的介入治療的適應(yīng)癥包括：年齡:通?！? 歲或體重>5Kg；直徑≥5 mm ，伴右心容量負(fù)荷增加，≤ 36 mm 的繼發(fā)孔型左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈 及肺靜脈的距離≥5 mm；至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑> 所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。,房間隔缺損之治療,介入治療—經(jīng)導(dǎo)管ASD封閉術(shù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重大技術(shù)革新1976年始19

12、97年始用Amplatzer雙盤形封堵器封堵ASD,房間隔缺損之治療,介入治療—手術(shù)相關(guān),封堵器介入傳輸裝置,房間隔缺損之治療,介入治療—手術(shù)相關(guān)手術(shù)示意圖,股靜脈穿刺及肝素化---->導(dǎo)引鋼絲到位---->經(jīng)球囊測(cè)ASD直徑---->插入輸送長鞘---->回收封堵器---->釋放封堵器---->分離推送桿---->局部壓迫止血,房間隔缺損之治療,介入治療—并發(fā)癥,,,血栓形成及栓塞 03,

13、封堵器脫落 02,,,,急性心包填塞 01,為ASD封堵術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)中，因左右心房壁被導(dǎo)管、導(dǎo)絲、封堵器損傷穿孔所致。,為ASD封堵術(shù)常見并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中，很少一部分發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，主要因封堵器選擇偏小、缺損解剖部位特殊、釋放時(shí)封堵器不到位或封堵器材本身質(zhì)量問題所致。,主要由于術(shù)后抗凝治療不夠造成，主要發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，包括封堵器血栓形成、腦栓塞、肺栓塞等。,房間隔缺損之治療,1.戒除不良生活習(xí)慣包括孕婦本人及其配

14、偶，如嗜煙、酗酒等；2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病如糖尿病、紅斑狼瘡、貧血等。,二、病例匯報(bào),,,基本知識(shí),1,,,現(xiàn)病史、既往史,2,,,入院查體及評(píng)估、檢查,3,,,入院治療,4,,,相關(guān)護(hù)理,5,,,出院指導(dǎo),6,基本資料,入院診斷：先天性心臟病 房間隔缺損（繼發(fā)孔型）心功能1級(jí)（NYHA),現(xiàn)病史,入院前18個(gè)月，患者自覺頭脹，伴心前區(qū)疼痛及頭部血管波動(dòng)感，心前區(qū)疼痛10分鐘可自行緩解；就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓170/8

15、0mmHg，給予“倍他樂克”“坎地沙坦”口服癥狀可緩解，患者未規(guī)律服藥。 入院前5個(gè)月，患者靜息是出現(xiàn)心悸伴頭脹。 為進(jìn)一步診治于我院門診行超聲檢查示：先心病房間隔缺損（繼發(fā)孔型）、三尖瓣反流（輕度），門診診斷為先心病，房間隔缺損建議手術(shù)治療。,既往史,入院查體及評(píng)估,生命體征,一般情況、聽診,護(hù)理評(píng)估,T:36.7℃ P:75bpm R:21bpm Bp:120/85mmHg,患

16、者意識(shí)清楚，言語流暢、對(duì)答切題，四肢活動(dòng)自如。聽診： 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音雙肺未聞及干濕啰音。,1.諾頓評(píng)分： 19分2.跌倒/墜床評(píng)分： 0分3.管路脫出評(píng)分： 無4.自理評(píng)分： 100分，無需依賴5.疼痛評(píng)分： 0分 ， 無疼痛,,,入院檢查,入院相關(guān)化驗(yàn),影像學(xué)檢查,其他檢查,,,,無明顯異常。,胸片：雙肺紋理增多，心影飽滿,超聲心動(dòng)圖：,左房31

17、mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm， EF0.62；房間隔回聲中斷約9 mm 并可見左右分流，分流速度127cm/s，提示房間隔缺損(繼發(fā)孔型）。,Hotler：室上性早搏，t波改變，心率 變異正常。,入院治療,入院后給予：心臟病護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、免記出入量、美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯、阿司匹林腸溶片口服治療。 擬于2015-11-3行房間隔封堵術(shù)。術(shù)中測(cè)房缺大小9-10mm選擇直徑14mm的封堵

18、器。,術(shù)前護(hù)理,1）備皮 ：備皮范圍臍下至大腿上1/3，兩側(cè)達(dá)腋中線。2）術(shù)前2小時(shí)進(jìn)無渣飲食必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。3）建立靜脈通路。4)由于房間隔缺損封堵術(shù)是經(jīng)大腿部位的股靜脈進(jìn)行，所以患者最好在術(shù)前1～2日練習(xí)臥床解大、小便。5)在手術(shù)之前(通常醫(yī)生會(huì)告訴手術(shù)大概開始的時(shí)間)，最好去衛(wèi)生間進(jìn)行大、小便，這樣可減少術(shù)后的不方便。6）房間隔缺損封堵術(shù)前2天應(yīng)開始服用阿司匹林等抗血小板類藥物，封堵術(shù)前應(yīng)予以核實(shí)。對(duì)于房顫患者，應(yīng)于

19、術(shù)前做食道超聲除外左心房內(nèi)血栓，無血栓者應(yīng)口服華法令抗凝4～8周。,術(shù)后護(hù)理,1）術(shù)后平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)8-10小時(shí)，繃帶加壓包扎傷口8小時(shí)。2）密切觀察傷口情況，注意觀察有無出血，血腫，滲出。3)密切觀察病情變化發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生4)術(shù)后即可進(jìn)食避免進(jìn)食產(chǎn)酸，產(chǎn)氣食物如牛奶5)鼓勵(lì)患者多飲水，增加腎臟排泄，以免造影劑滯留造成腎功能的損害。6)術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林，術(shù)后八小時(shí)腹壁注射那屈肝素鈣q12h，與阿司匹林重疊一天。

20、告知患者和家屬服用抗凝劑的重要性。7）術(shù)后羅氏芬皮試，給予三天抗生素。,護(hù)理問題2015-10-31入院第一天,1.焦慮 與環(huán)境的改變有關(guān)。護(hù)理措施1） 做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及家屬交流溝通，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士等。讓患者盡快融入病區(qū)環(huán)境，以消除其陌生感。2）主動(dòng)與患者及其家屬溝通和交流，給予患細(xì)心地照顧。3）向患者和家屬講解各種檢查的必要性及重要性，取得家屬患者的配合。,護(hù)理問題 2015-10-3

21、1入院第一天,2.睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境，角色的改變有關(guān)。護(hù)理措施1）保持病室環(huán)境安靜舒適，晚上定時(shí)熄燈。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。2）幫助患者熟悉病房環(huán)境，介紹病房病友。幫助病人適應(yīng)醫(yī)院生活方式及環(huán)境的改變。 3）必要時(shí)給予睡前熱水泡腳。鼓勵(lì)患者傾聽輕音樂，圖書等方法促進(jìn)患者入睡。,護(hù)理問題2015-11-2手術(shù)前一天,1.焦慮 與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)。護(hù)理措施1）向患者簡介先心病介

22、入手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼。增加患者對(duì)手術(shù)的信心。2）向患者介紹同病室患者先心病手術(shù)成功的病例，促進(jìn)患者之間的交流,護(hù)理問題2015-11-2手術(shù)前一天,2.睡眠形態(tài)紊亂 與手術(shù)前緊張有關(guān)。護(hù)理措施1）鼓勵(lì)患者傾聽輕音樂，圖書，睡前散步等緩解其緊張情緒。2）主動(dòng)與患者交談，了解患者緊張的原因。向患者講解手術(shù)的過程，緩解緊張情緒。3）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物。,護(hù)理問題2015-11-2手術(shù)前一天,知識(shí)

23、缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施1）向患者講解房間隔缺損的相關(guān)知識(shí) 房間隔缺損是較常見的先天性心臟病，外科開胸手術(shù)修補(bǔ)缺損安全有效，但手術(shù)存在嚴(yán)重的并發(fā)癥及遺留手術(shù)疤痕。 可不用外科手術(shù)治療，行導(dǎo)管介人封堵術(shù)，操作簡單。一般在股靜脈穿剌，通過股靜脈將封堵器送入心腔并植入缺損部位，是近年來新興的一種治療先心病的方法，具有不開胸、創(chuàng)傷小，根治性等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為適應(yīng)癥患者的首選治療方法，一般費(fèi)用在2-3萬左右。

24、,護(hù)理問題2015-11-2手術(shù)前一天,知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施2）向患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)。 術(shù)前一日備皮，清潔皮膚。術(shù)前進(jìn)4-6小時(shí)進(jìn)無渣飲食。告知患者手術(shù)當(dāng)日脫去內(nèi)衣只穿病號(hào)服。3）術(shù)前一天保證充足的睡眠。,護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日,1.舒適度的改變 與術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，傷口加壓包扎8 小時(shí)，有關(guān)。護(hù)理措施

25、1）保持床單位的干凈整潔舒適。2）指導(dǎo)患者對(duì)側(cè)肢體的活動(dòng)，必要時(shí)可對(duì)術(shù)側(cè)肢體按摩。3）告知患者肢體制動(dòng)的必要性，取得患者的配合。,護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日,2.有出血的風(fēng)險(xiǎn) 與術(shù)后使用抗凝劑有關(guān)。護(hù)理措施1)術(shù)后密切觀察傷口的情況.觀察傷口有無出血，血腫；足背動(dòng)脈的波動(dòng)情況；術(shù)側(cè)肢體的顏色，皮溫，感覺。2)術(shù)后8-10h解除傷口壓迫后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)；術(shù)后12小時(shí)后可下床活動(dòng)，告知患者術(shù)后可正?；顒?dòng)，蹲坐起時(shí)

26、動(dòng)作要緩慢，避免使用蹲便等；避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3）患者服用抗凝藥，告知患者密切觀察有無皮膚黏膜出血及大便顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。4)遵醫(yī)囑定期服查凝血功能。,護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日,3.有體溫升高的風(fēng)險(xiǎn) 與封堵器的置入有關(guān)。護(hù)理措施1)術(shù)后日測(cè)體溫四次2)注意保暖，術(shù)后減少探視3)術(shù)后必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。,護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日,4.有可能出現(xiàn)心律失常的風(fēng)險(xiǎn) 與手術(shù)

27、有關(guān)，術(shù)后 常見并發(fā)癥。護(hù)理措施1）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予心電血壓呼吸血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2）發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予正確的治療措施。3）準(zhǔn)備好搶救藥品及物品。,護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日,5.知識(shí)缺乏 與缺乏先心病介入術(shù)后相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施1）術(shù)后8小時(shí)候可解除傷口壓迫。2）術(shù)后三個(gè)月內(nèi)，

28、避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如 跑步、跳躍、游泳等，不宜從事重體力活動(dòng)。學(xué)生免體育課三個(gè)月。3）房間隔缺損封堵術(shù)后患者，術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林。術(shù)后八小時(shí)腹壁注射那屈肝素鈣q12h，與阿司匹林重疊一天?？诜⑺酒チ帜c溶片3~6個(gè)月?？深A(yù)防封堵器血栓的形成。,護(hù)理問題2015-11-3手術(shù)日,5.知識(shí)缺乏 與缺乏先心病介入術(shù)后相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施4）術(shù)后三個(gè)月內(nèi)，如出現(xiàn)病毒或細(xì)菌性感染時(shí)，要服用抗病毒藥物或抗菌素，以預(yù)防心內(nèi)膜炎的發(fā)生。5

29、）定期來院復(fù)查。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和3年時(shí)復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸部正側(cè)位片。,護(hù)理問題2015-11-6出院前一天,1.知識(shí)缺乏 與出院手續(xù)如何辦理有關(guān)及藥物的相關(guān)知 識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施1）根據(jù)患者有無醫(yī)保向患者進(jìn)行出院宣教。?提前一天通知患者和家屬出院時(shí)間，做好出院準(zhǔn)備。?發(fā)放出院帶藥并說明服用方法及注意事項(xiàng)。?定期按時(shí)復(fù)查，并告知主治醫(yī)生出診時(shí)間。2）告