胃的解剖與生理

1、胃的解剖與生理,陳乃金,胃的位置與形態(tài),胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因體型、體位、胃內(nèi)容物的多少及呼吸而改變，有時(shí)胃大彎可達(dá)臍下甚至盆腔。 一般將胃分為五個(gè)區(qū)域,,1.賁門(mén):食管與胃交界處，在第11胸椎左側(cè)，其近端為食管下端括約肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，與第七肋軟骨胸骨關(guān)節(jié)處于同一平面。 2.胃底:胃的最上部分，位于賁門(mén)至胃大彎水平連線之上。胃底上界為橫膈，其外側(cè)為脾，食道與胃底的左側(cè)為His角。 3.胃

2、體:胃底以下部分為胃體，其左界為胃大彎，右界為胃小彎；胃小彎垂直向下突然轉(zhuǎn)向右，其交界處為胃角切跡，胃角切跡到對(duì)應(yīng)的胃大彎連線為其下界。胃體所占面積最大，含大多數(shù)壁細(xì)胞。,,4.胃竇:胃角切跡向右至幽門(mén)的部分稱為胃竇部，主要為G細(xì)胞。5.幽門(mén):位于第一腰椎右側(cè)，幽門(mén)括約肌連接胃竇和十二指腸。,胃壁的結(jié)構(gòu)：,胃壁組織由外而內(nèi)分為四層，即漿膜層，肌層，粘膜下層和粘膜層。,1.漿膜層,覆蓋于胃表面的腹膜，形成各種胃的韌帶，與鄰近器官相連接，

3、于胃大彎處形成大網(wǎng)膜。,2.肌層,漿膜下較厚的固有肌層，由三層不同方向的平滑肌組成。外層縱形肌與食道外層縱形平滑肌相連，在胃大小彎處較厚，中層環(huán)形肌，在幽門(mén)處增厚形成幽門(mén)括約肌。內(nèi)層斜行肌，胃肌層內(nèi)有Auerbach神經(jīng)叢。,,,3粘膜下層,肌層與粘膜之間，是胃壁內(nèi)最富于膠原的結(jié)締組織層，有豐富的血管淋巴網(wǎng)，含有自主神經(jīng)Meissner叢。 此層是整個(gè)胃壁中最有支持力的結(jié)構(gòu)，縫合胃壁時(shí)應(yīng)貫穿粘膜下層，同時(shí)胃切除時(shí)應(yīng)先結(jié)扎粘膜下血管，以

4、防術(shù)后吻合口出血。,4粘膜層,粘膜層包括表面上皮、固有層和粘膜肌層。粘膜肌層使粘膜形成許多皺褶，胃充盈時(shí)大多展平消失，從而增加表面上皮面積。胃小彎處2-4條恒定縱行皺襞，其形成的壁間溝稱為胃路，為食道入胃的途徑。固有層系一薄層結(jié)締組織，內(nèi)含支配表面上皮的毛細(xì)血管、淋巴管和神經(jīng)。胃粘膜是由一層柱狀上皮細(xì)胞組成，表面密集的小凹陷稱為胃小凹，是腺管的開(kāi)口。柱狀上皮細(xì)胞分泌大量粘液，保護(hù)胃粘膜。不同部位的胃粘膜具有不同腺體和細(xì)胞。泌酸腺分布于胃

5、底和胃體，由主細(xì)胞和壁細(xì)胞構(gòu)成。賁門(mén)腺在賁門(mén)部，以粘液細(xì)胞為主，幽門(mén)腺在胃竇和幽門(mén)區(qū)，以粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞為主 。,,胃腺體有五種細(xì)胞類(lèi)型；①壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子，主要在胃底和胃體。少量在幽門(mén)竇近側(cè)。②粘液細(xì)胞，分泌粘液。③主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原，主要在胃底或胃體。④內(nèi)分泌細(xì)胞：G細(xì)胞分泌胃泌素，D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，EC細(xì)胞釋放5-羥色氨呈嗜銀或嗜銀染色。⑤未分化細(xì)胞。,,,,胃角切跡是胃竇體部交界處的解剖標(biāo)志，其組織學(xué)分界與解剖

6、學(xué)不一致，并根據(jù)年齡而異。組織學(xué)分界常位于胃角切跡的近側(cè)，隨著年齡增大可高達(dá)賁門(mén)處，此處抗酸能力差，是胃潰瘍好發(fā)部位。幽門(mén)竇切除時(shí)胃小彎切除線應(yīng)達(dá)賁門(mén)下，才能將分泌胃泌素的幽門(mén)竇粘膜完全切除。,胃的毗鄰與韌帶,胃前壁左側(cè)與左半肝鄰近，右側(cè)與膈鄰近，其后壁隔網(wǎng)膜囊與胰腺、左腎上腺、左腎、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，胃的前后壁均有腹膜覆蓋，腹膜自胃大、小彎移行到附近器官，即為韌帶和網(wǎng)膜。,,1.肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶 肝胃韌帶連接肝左葉下橫

7、溝和胃小彎，肝十二指腸韌帶連接肝門(mén)與十二指腸，共同構(gòu)成小網(wǎng)膜，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)。肝十二指腸韌帶中含膽總管，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈。,,2.胃結(jié)腸韌帶 連接胃和橫結(jié)腸，向下延伸為大網(wǎng)膜，為四層腹膜結(jié)構(gòu)。大網(wǎng)膜后層與橫結(jié)腸系膜的上層相連，在橫結(jié)腸肝區(qū)與脾區(qū)處，二者之間相連較松，容易解剖分離；而在中間，兩者相連較緊，解剖胃結(jié)腸韌帶時(shí)，注意避免傷及橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中動(dòng)脈。,,3.胃脾韌帶 連接脾門(mén)與胃大彎左側(cè)，內(nèi)有胃短血管。 4.胃膈韌帶 由胃

8、大彎上部胃底連接膈肌，全胃切除術(shù)時(shí)，游離胃賁門(mén)及食道下段需切斷此韌帶。 5.胃胰韌帶 胃竇部后壁連接胰頭頸部的腹膜皺襞，此外，胃小彎賁門(mén)處至胰腺的腹膜皺襞，其內(nèi)有胃左靜脈。在門(mén)靜脈高壓時(shí)，血液可經(jīng)胃左靜脈至食道靜脈、奇靜脈流入上腔靜脈，可發(fā)生食道胃底靜脈曲張。,胃的血管,(1) 胃左動(dòng)脈 起于腹腔動(dòng)脈，是腹腔動(dòng)脈的最小分支，而是胃的最大動(dòng)脈。左上方經(jīng)胃胰腹膜皺襞達(dá)賁門(mén)，向上發(fā)出食管支與賁門(mén)支，然后向下沿胃小彎在肝胃韌帶中分支到胃前

9、后壁，在胃角切跡處與胃右動(dòng)脈相吻合，形成胃小彎動(dòng)脈弓。 15-20%左肝動(dòng)脈可起自胃左動(dòng)脈，與左迷走神經(jīng)肝支一起，到達(dá)肝臟，偶而這是左肝葉唯一動(dòng)脈血流。于根部結(jié)扎胃左動(dòng)脈，可導(dǎo)致急性左肝壞死，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意。 （2）胃右動(dòng)脈 起源自肝固有動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈，行走至幽門(mén)上緣，轉(zhuǎn)向左，在肝胃韌帶中沿胃小彎，從左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切跡處與胃左動(dòng)脈吻合。,,(3) 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈 起于脾動(dòng)脈末端，從脾門(mén)經(jīng)脾胃韌帶進(jìn)

10、入大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間，沿胃大彎左行，有分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，分布于胃體部大彎側(cè)左下部，與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈吻合，形成胃大彎動(dòng)脈弓。胃大部切除術(shù)常從第一支胃短動(dòng)脈處在胃大彎側(cè)切斷胃壁。 (4) 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 起自胃十二指腸動(dòng)脈，在大網(wǎng)膜前葉兩層腹膜間沿胃大彎由右向左，沿途分支到胃前后壁及大網(wǎng)膜，與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈相吻合，分布至胃大彎左半部分。,,(5) 胃短動(dòng)脈 脾動(dòng)脈末端的分支，一般4-5支，經(jīng)胃脾韌帶至胃底前后壁。 (6) 胃后動(dòng)

11、脈 系脾動(dòng)脈分支，一般1-2支，自胰腺上緣經(jīng)胃膈韌帶，到達(dá)胃底部后壁。 (7) 左膈下動(dòng)脈 由腹主動(dòng)脈分出，沿胃膈韌帶，分布于胃底上部和賁門(mén)。胃大部切除術(shù)后左膈下動(dòng)脈對(duì)殘胃血供有一定作用。胃的動(dòng)脈間有廣泛吻合支，如結(jié)扎胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈四根動(dòng)脈中的任何三條，只要胃大彎、胃小彎動(dòng)脈弓未受損，胃仍能得到良好血供。,,,胃的靜脈：胃的靜脈與各同名動(dòng)脈伴行，均匯入門(mén)靜脈系統(tǒng)。遠(yuǎn)端脾腎靜脈吻合術(shù)能有效地為胃食道

12、靜脈曲張減壓，足以證明胃內(nèi)廣泛的靜脈吻合網(wǎng)絡(luò),(1)胃左靜脈 即胃冠狀靜脈，匯入門(mén)靜脈。 (2)胃右靜脈 途中收納幽門(mén)前靜脈，位于幽門(mén)與十二指腸交界處前面上行進(jìn)入門(mén)靜脈，幽門(mén)前靜脈是辨認(rèn)幽門(mén)的標(biāo)志。 (3)胃網(wǎng)膜左靜脈 注入脾靜脈。 (4)胃網(wǎng)膜右靜脈 注入腸系膜上靜脈，也是有用的解剖標(biāo)志。 (5) 胃短靜脈 經(jīng)胃脾韌帶入脾靜脈。 (6) 胃后靜脈 經(jīng)胃膈韌帶，注入脾靜脈。,,,胃的淋巴引流,胃壁各層具有豐富的毛細(xì)

13、淋巴管，起始于胃粘膜的固有層。在粘膜下層，肌層和漿膜下層內(nèi)交織成網(wǎng)，分別流入各胃周淋巴結(jié)，最后均納入腹腔淋巴結(jié)而達(dá)胸導(dǎo)管。淋巴引流一般伴隨血管而行，匯入相應(yīng)的胃周四個(gè)淋巴結(jié)區(qū),,1. 胃左淋巴結(jié)區(qū) 賁門(mén)部、胃小彎左半和胃底的右半側(cè)前后壁，分別注入賁門(mén)旁淋巴結(jié)、胃上淋巴結(jié)，最后至腹腔淋巴結(jié)。 2. 胃右淋巴結(jié)區(qū) 胃幽門(mén)部、胃小彎右半的前后壁，引流入幽門(mén)上淋巴結(jié)，由此經(jīng)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)，最后流入腹腔淋巴結(jié)。 3 .胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)區(qū)

14、胃底左半側(cè)和胃大彎左半分別流入胃左下淋巴結(jié)，脾門(mén)淋巴結(jié)及胰脾淋巴結(jié)，然后進(jìn)入腹腔淋巴結(jié)。 4 .胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)區(qū) 胃大彎右半及幽門(mén)部，引流入胃幽門(mén)下淋巴結(jié)，然后沿肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)，進(jìn)入腹腔淋巴,,,,,,,胃的神經(jīng),1.副交感神經(jīng) 胃的副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)核位于第四腦室基底經(jīng)頸部頸動(dòng)脈鞘進(jìn)入縱隔障，形成幾個(gè)分支圍繞食道，到膈食道裂孔上方融合成左右迷走神經(jīng)，于賁門(mén)處左迷走神經(jīng)位前，約在食道中線附近漿膜深面，手術(shù)時(shí)需切開(kāi)

15、此處漿膜，方可顯露。右迷走神經(jīng)位后，于食道右后方下行。前干在賁門(mén)前分為肝支和胃前支（前Latarget神經(jīng)），肝支在小網(wǎng)膜內(nèi)右行入肝，胃前支伴胃左動(dòng)脈在小網(wǎng)膜內(nèi)距胃小彎約1cm處右行，一般發(fā)出4-6支到胃前壁，于角切跡處形成終末支稱為鴉爪支，分布于幽門(mén)竇及幽門(mén)管前壁。后干在賁門(mén)背側(cè)分為腹腔支和胃后支。腹腔支隨胃左動(dòng)脈起始段進(jìn)入腹腔神經(jīng)叢。胃后支（后Latarget神經(jīng)）沿胃小彎行走，分支分布于胃后壁，其終末支也呈鴉爪狀分布于幽門(mén)竇和幽門(mén)

16、管后壁。后迷走神經(jīng)有分支分布于胃底大彎側(cè)稱為Grassi神經(jīng)或罪惡神經(jīng)，壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)，應(yīng)予切斷，以減少?gòu)?fù)發(fā)。,,迷走神經(jīng)大部分纖維為傳入型，將刺激由腸傳入腦，胃的牽拉感和饑餓感沖動(dòng)，則由迷走神經(jīng)傳入延髓，手術(shù)過(guò)度牽拉，強(qiáng)烈刺激迷走神經(jīng)可致心跳驟停。迷走神經(jīng)各胃支在胃壁神經(jīng)叢內(nèi)換發(fā)節(jié)后纖維，支配胃腺和肌層，通過(guò)乙酰膽堿作為傳遞增強(qiáng)胃運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌。 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)是保留肝支和腹腔支的迷走神經(jīng)切斷術(shù)，壁細(xì)胞

17、迷走神經(jīng)切斷術(shù)保留肝支、腹腔支和前后鴉爪支，僅切斷支配壁細(xì)胞的胃前支和胃后支及其全部胃壁分支。減少胃酸分泌，達(dá)到治療潰瘍的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、膽、胰腸功能障礙。,,,,2. 交感神經(jīng) 胃交感神經(jīng)節(jié)前纖維起自脊髓T5-T10，經(jīng)交感神經(jīng)至腹腔神經(jīng)從內(nèi)腹腔神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維沿腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)分布于胃壁，其作用為抑制胃的分泌和蠕動(dòng)，增強(qiáng)幽門(mén)括約肌的張力，并使胃的血管收縮。 壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，必然切斷胃小彎血供，不可能保全交感