胰腺炎病人的營養(yǎng)支持

1、重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營養(yǎng)——我們的實踐與認(rèn)識,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院全軍普通外科研究所,李維勤,一、急性胰腺炎營養(yǎng)支持模式的變遷,第一階段： 70年代－90年代初期 TPN時代,,TPN在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用具有重要的意義——為長期禁食的患者提供營養(yǎng)——不增加胰腺的外分泌——為延期手術(shù)創(chuàng)造了條件TPN的應(yīng)用降低了重癥急性胰腺炎的病死率,任建安, 黎介壽. 中國實用外科志,1995

2、;15(6):350-352,SAP病人TPN策略的變遷,靜脈高營養(yǎng)：高熱卡高氮的營養(yǎng)支持1989年，代謝支持代謝支持＋代謝調(diào)理低熱卡的TPN——允許性低熱卡攝入,第二階段：90年代初期－新世紀(jì)初期 ——階段性營養(yǎng)支持策略,急性反應(yīng)期 以 TPN 為主，以 EN 為輔 感染期 EN 為主，提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物殘余感染期 EN 為主，最終過渡到經(jīng)口飲食,李維勤、黎介壽.重癥急

3、性胰腺炎患者的階段性營養(yǎng)支持策略 江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002;6(2):96－99李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):8－9,,The natural history of SAP,,,,Acute reaction Phase characterized by the SIRS,SIRS-related MODS,Infection PhaseInfection of nec

4、rosisSepsis,sepsis-induced MODS,International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565–573,,,3-4w,1-2w,time,Severity,responsible for 80% ofdeaths,responsible for 20% ofdeaths,急性反應(yīng)期,全身感染期,殘余感染期,恢復(fù)期,,,,SA

5、P的病程轉(zhuǎn)歸,60－70％非手術(shù)治療,,,康復(fù),,康復(fù),急性反應(yīng)期,自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不全和血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS治療重點是重癥監(jiān)護(hù)下的非手術(shù)治療，強調(diào)器官功能的維護(hù),急性反應(yīng)期代謝特點,高代謝、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等機體對外源營養(yǎng)物耐受不良由于SAP病人往往原先營養(yǎng)狀況良好，營養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出,急性反應(yīng)期的營養(yǎng)支持策略,必須清楚地認(rèn)識到

6、此時高代謝高分解幾乎是不可避免的營養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，不因為過多的營養(yǎng)，給器官功能增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷營養(yǎng)途徑：以腸外營養(yǎng)為主熱卡攝入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d 或更低 氮量0.2g/kg.d,感染期,2周至2個月左右主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌或真菌感染，及其介導(dǎo)的MODS部分病人不同程度合并臟器功能不全本期治療的重點是抗感染和胰周引流

7、和營養(yǎng)支持,,感染期的營養(yǎng)支持,重點是提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平總熱卡攝入應(yīng)在1.2倍REE，或25－30kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達(dá)到5：5營養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營養(yǎng)入路,殘余感染期,時間為2個月以后感染得到良好的控制，應(yīng)激明顯降低 后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈個別病人伴有消化道瘺各器

8、官系統(tǒng)功能正在恢復(fù)，并與營養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān),殘余感染期的代謝特點,存在營養(yǎng)不良逐步恢復(fù)到正氮平衡，機體對外源營養(yǎng)物耐受良好代謝紊亂明顯減少,重點是增加營養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡總熱卡攝入應(yīng)在1.5倍REE或30－35kcal/kg.d之間,氮量0.24-0.48g/kg.d 營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)，并最終過渡到經(jīng)口飲食當(dāng)腸瘺存在，腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時考慮用腸外營養(yǎng),殘余感染期的營養(yǎng)支持,南京軍區(qū)總醫(yī)院 20 年來重癥急性胰腺炎病人

9、營養(yǎng)支持模式的回顧,1988.1-1996.12（ 9 年） － A 組 54 例 SAP 病人臨床資料1997.1-2005.4（ 9 年） － B 組 503 例 SAP 病人臨床資料,兩個階段病人預(yù)后的比較,百分率,以 TPN 支持為主 以 EN 支持為主 TPN 比例 EN 比例

10、 TPN 支持時間 EN 開始時間提早營養(yǎng)模式的改變是我科20年來SAP救治成功率提高的重要原因之一,,,,,,第三階段：2003年以來——早期腸內(nèi)營養(yǎng)策略,何長生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219－222Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536Gastroenterol Clin North Am. 2007 ;36:6

11、5-74,早期 EN 策略急性期： 在急性期內(nèi)，血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，立即建立空腸營養(yǎng)通道，開始EN，只有當(dāng)EN不能實施時，才考慮用TPN,階段性營養(yǎng)支持策略急性期： 以 TPN 為主，隨著胃腸功能逐步恢復(fù)，逐漸經(jīng)空腸 EN,糾正SAP所致的營養(yǎng)物異常代謝在不能進(jìn)食的條件下，提供合理的營養(yǎng)底物通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、預(yù)防腸源性感染和MODS,SAP營養(yǎng)支持的目標(biāo),李維勤，黎介壽

12、.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):8－9,二、為什么要早期腸內(nèi)營養(yǎng)？,－更早的 EN 是否更有益？,難點一、SAP早期的過度炎癥反應(yīng),SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS炎癥反應(yīng)與腸道有關(guān)嗎？,Intestinal permeability changes in acute pancreatitis,在大鼠急性胰腺炎觀察到，對大分子的通透性顯著增加，并與嚴(yán)重度密切相關(guān)－

13、－ Ryan et al Gastroenterology 1993;104:890–5. 85例重癥急性胰腺炎觀察到，與輕型胰腺炎和健康志愿者相比，對大分子聚乙二醇（ polyethylene glycol 3350) 的通透性明顯增加 發(fā)生在發(fā)病后 72 hours內(nèi)，并且與臨床預(yù)后顯 著相關(guān) 發(fā)展為MOF 死亡者更明顯增加——Ammori BJ,etal. J Gastrointest Surg 1999;3:252–

14、62.,缺血缺氧,通透性增加,門靜脈,血液循環(huán),細(xì)菌或內(nèi)毒素易位,肝臟,“腸－肝－循環(huán)”假設(shè),腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義,腸道粘膜的營養(yǎng)----粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)----腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子----Gln & Diet fiber腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸動力腸內(nèi)營養(yǎng)增加腸道的血流,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后CRP的變化,何長生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219－222,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后

15、WBC計數(shù)的變化,何長生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219－222,Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature..,This is a review of 27 prospective randomized trials conducted in adult patients with acute panc

16、reatitis that evaluated interventions with nutritional therapy. A metaanalysis of seven trials showed use of enteral nutrition to be associated with significant reductions in infectious morbidity reduce hospital lengt

17、h of stay, a trend toward reduced organ failure, with no effect on mortality Insufficient data exist to determine whether enteral nutrition improves outcome over standard therapy Enteral nutrition has become the new

18、 ‘gold standard’ of nutritional therapy in SAP.,J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:143–156,SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低感染率,Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients

19、 with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition.Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44Eckerwall GE, Axelsson JB, Anders

20、son RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study.Ann Surg. 2006 Dec;244(6):959-65;,至2007年6月：共21項臨床研究，16項有相似結(jié)論,早期腸內(nèi)營養(yǎng)及添加谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎病人炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響,入選標(biāo)準(zhǔn) 符合 SAP 診

21、斷標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病 3 天內(nèi)入院 年齡 18-70 歲 擬行 EN 前膀胱壓﹤25cmH2O,研 究 方 法,前瞻、隨機、對照原則常規(guī) EN 組 入院第 7-10 天開始 EN早期 EN 組 入院第 2-4 天開始 ENGln 強化的早期 EN 組 早期 EN 同時加用 Gln（0.6g/Kg/d，腸內(nèi)途徑）,EN 的施行原則,鼻空腸管喂養(yǎng) EN 的實施遵循序貫原則先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，

22、后整蛋白型配方先增量，后增濃度，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制72h達(dá)到 2000 kcal/d,停止 EN 指征,腹痛、腹脹明顯加重伴有一般情況惡化膀胱壓﹥25cmH2O,各組完成臨床觀察人數(shù)比較（P > 0.05 ）,建議九、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)要在最先復(fù)蘇后開始；如可能必須使用空腸徑路（level1a，A級）建議十、只在腸內(nèi)營養(yǎng)的努力嘗試5－7天失敗后，才使用腸外營養(yǎng)（level5，D級） ——Critical C

23、are Medicine 2004;32:2524-2536,SAP腸內(nèi)營養(yǎng)的時機,重癥急性胰腺炎病人的管理指南,危重病人在進(jìn)入ICU24-48小時可開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率 J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73,.,Canadian clinical practice guidelines for

24、 nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients.,■具備的條件血流動力學(xué)穩(wěn)定胃腸功能的初步恢復(fù)，無腹腔高壓內(nèi)鏡或x線引導(dǎo)下將喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方,SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中空腸造口,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建

25、立,Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.,Int J Pancreatol. 2000 Aug;28(1):23-9.,CONCLUSION: It would appear that early NG feeding is usually possible in severe acute pancreatitis. In

26、 most patients it appears safe, well-tolerated, and worthy of further study.,A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis.,CONCLUSIONS: Jejunal tube refeeding may re

27、duce the frequency of pain relapse as compared to oral refeeding although the difference was not significant in this study. Longer duration of pain and higher CT severity index score were associated with occurrence of re

28、feeding pain.,Indian J Gastroenterol. 2004 Mar-Apr;23(2):53-5,Fifteen patients received oral and 13 received enteral tube refeeding.,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇,推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）,胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要

29、鼻胃引流的病人,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南2006年,,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,,誤吸危險,,有,無,,鼻空腸管或鼻十二指腸管,鼻胃管,,,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,時間長于6周,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類和選擇,要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)氨基酸為氮源的要素膳——維沃水解蛋白為氮源的要素膳預(yù)消化型----百普素、百普力,非要素膳（fomu

30、lated diet， non-elemental diet）整蛋白為氮源的非要素膳 含牛奶配方 無乳糖配方 含膳食纖維配方：勻漿膳,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,組件膳 (module diet)蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇,胃腸道功能正常 整蛋白為氮源的膳食功能低下 短肽類、結(jié)晶氨基酸為氮源的

31、配方,蛋白質(zhì)變應(yīng)性對牛奶有變應(yīng)性 — 大豆蛋白為氮源的配方對膳食蛋白有變應(yīng)性 —氨基酸或肽類為氮源配方脂肪吸收情況脂肪瀉 以MCT為肪來源注意EFA、酮體病人疾病狀況根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）,腸內(nèi)營養(yǎng)選擇,危重病人的營養(yǎng)支持－制劑的選擇,配方的選擇,無渣營養(yǎng)配方：>適合短期營養(yǎng)支持>適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備>價格相對低>流動性好，不易堵管，更適合重力輸注含膳食纖維配方：

32、>適合中長期營養(yǎng)支持>適合胃腸功能減退的患者>高能濃縮產(chǎn)品更適合不能耐受高容量的患者,鼻空腸管喂養(yǎng)由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，72h達(dá)到 2000 kcal/d需要時同時給予胃腸動力藥,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)的優(yōu)化,加熱器,控制速度,逐漸加大濃度,保證無菌、不變質(zhì),消化液回輸、添加消化酶,四、SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全性,EN對胰腺炎消化液分泌的影響

33、,理論上： 胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌負(fù)擔(dān) 構(gòu)成胰腺、胃、十二指腸分泌刺激不同途徑的影響 頭、胃相，影響大 空腸喂養(yǎng)：基本無影響 快速分泌反應(yīng) （僅為水，酶極少） 與滲透壓有關(guān),Grant JP,比較四種不同EN制劑，均無影響,,22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽管 造瘺，空腸造瘺，胰管造瘺，膀胱造瘺 收集消化液 5% ?；悄懰徕c+胰蛋

34、白酶胰管注射1ml/kg 成活>7d為15只（7/22,死亡率32%）,經(jīng)空腸營養(yǎng)對急性胰腺炎犬外分泌的影響,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科 秦環(huán)龍,PN組（7）：熱量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d, NS 能全力 EIN組（8）：造模后24h，空腸內(nèi)輸入250ml 0 ml 造模后

35、48h：空腸內(nèi)輸入125ml 125 ml 持續(xù)7d ，熱、氮量不足部分由PN補充 熱量、氮量、總補液量兩組基本相等（3500-4000mL/d）,營養(yǎng)液輸注及分組,消化液分泌的變化,胃液、膽汁、十二指腸液、胰液分泌情況(x±s,ml),,,,,第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(x±s),消化液分泌的變化,,,,對消化液分泌的影響,第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變

36、化(x±s),,,,,SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能的危害,腹腔高壓腸壞死誤吸加重滲出？,各組完成臨床觀察者 EN 支持并發(fā)癥比較（ P > 0.05 ）,各組未完成臨床觀察者原因分析（ P > 0.05 ）,完成臨床觀察者與未完成臨床觀察者EN前的病情比較（ 未完成臨床觀察者 APACHE II評分、MODS發(fā)生率、膀胱壓 均高于完成者，P <0.05 ）,EEN會增加對危重病人危害性但基于能

37、降低死亡率及感染率委員會仍推薦使用EEN作用：類似于促胃腸動力藥物一樣條件：進(jìn)入ICU24-48h 意識已恢復(fù)且血流動力學(xué)穩(wěn)定,J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73,Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, crit

38、ically ill adult patients.,五、腸內(nèi)營養(yǎng)實施的常見問題,腹脹、腹瀉,臨床表現(xiàn)為腹瀉（占ICU病人40％）、對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受腹脹、腹瀉在ICU病人有其獨特的病理生理基礎(chǔ)腹脹、腹瀉不是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度、營養(yǎng)液溫度和濃度,影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素,處理原則,糾正低蛋白血癥減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑---氨

39、基酸配方、預(yù)消化配方添加消化酶或消化液回輸腸道細(xì)菌制劑抗生素相關(guān)腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù),加熱器,控制速度,逐漸加大濃度,保證無菌、不變質(zhì),消化液回輸、添加消化酶,腸內(nèi)營養(yǎng)的新挑戰(zhàn)－胰酶缺失,腹脹腹瀉吸收不良,消化酶缺失,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受營養(yǎng)不良,,,壞死性急性胰腺炎恢復(fù)后18個月的酶分布,胰腺功能正常(13%),? 胰腺功能不足 1級 (81%),? 胰腺功能不足 2級 (6 %),--- 正常低限值,Boz

40、kurt T et al., Hepato-Gastroenterol 42, 1995,得每通對腸內(nèi)營養(yǎng)SAP病人糞氮的影響,糞氮排出(g),穩(wěn)定腸內(nèi)營養(yǎng)SAP病人15例：腸內(nèi)營養(yǎng)：能全力，2000ml，得每通0.3g ;1/12小時,得每通在不同溶液中的溶解度和活性,不同溶劑中胰蛋白酶的活力單位,高勇等 中華護(hù)理雜志（待發(fā)表）,盡量經(jīng)空腸營養(yǎng)床頭抬高30度以上胃運動不良者應(yīng)用胃動力藥物,,判斷潴留 30min / 4 ~