重癥醫(yī)學護理基礎

1、重癥醫(yī)學(Intensive Care Unit，ICU）,成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 陳燕春,,,,,具體內(nèi)容,一 重癥醫(yī)學的相關內(nèi)容二 危重癥患者的觀察和治療護理要點三 應急預案的處理程序（脫管和停電）四 危重病人的搶救制度,一 重癥醫(yī)學的相關內(nèi)容,重癥醫(yī)學的涵義,是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系，它集中必要的儀器和設備，集中多科專家及經(jīng)過專門訓練的護士，對各科急危重癥病人集中

2、加強治療和護理。,ICU的各種儀器設備,床旁多功能監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、臨時起搏器、輸液泵、急救車、機械震蕩排痰儀、氣壓治療儀、床邊B超、床邊X線機、 PICCO 、血液凈化等,ICU的各種儀器設備,ICU的各種儀器設備,ICU收治范圍,1、 急性、可逆、已經(jīng)危急生命的器官功能不全，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復的患者。2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過重癥醫(yī)學科嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險

3、的患者。3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學科的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科病房的收治范圍。,ICU 病人來源,,接受新病員是的準備,,二 危重癥患者的觀察 治療護理要點,ICU護士素質(zhì)標準,,,,扎實的操作動手能力,非語言交流能力,敏銳精細的觀察力,有效獲取知識的

4、能力,突出的應變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,病情觀察的內(nèi)容1--生命體征的觀察,生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。,1）心率（HR）,成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR＞100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲

5、亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。,正常心電圖,2）血壓,正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位＞坐位＞ 臥位 部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高,3）呼吸,正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律

6、規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。,2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾

7、秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。,4）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液,體溫,1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.3—38 0C 中等熱 38.1—39 0C 高熱 39.1—41 0C 超高熱 41 0C以上 及時行

8、降溫處理。,2）體溫過低分期 輕度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：23—25 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫,病情觀察的內(nèi)容2--泌尿系統(tǒng),1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克

9、、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。,2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。,3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應 正常人

10、尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。,6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流（外接尿套），導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。留置導尿時必須保持導尿管的通暢和準確記錄尿量,病情觀察的內(nèi)容3--神經(jīng)系統(tǒng),1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識

11、清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。,格拉斯哥昏迷評分法,,13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷3-8分為重顱腦損傷，8分以下預后較差,2）瞳孔的觀察,瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側等大等圓，對光反射靈敏。(1)雙側瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀

12、態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。（使用鎮(zhèn)靜藥物的病員）(3)一側瞳孔散大：常提示同側顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側瞳孔縮?。和瑐饶X疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。,瞳孔的形狀與對光反應 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。

13、 神經(jīng)系統(tǒng)病變的病員必須每小時觀察瞳孔情況，有異常要及時通知醫(yī)生處理,病情觀察的內(nèi)容4--皮膚,病員從院外及它科轉入時做好皮膚的交接并及時做好記錄已有皮膚問題時要填寫好壓瘡登記表及危險因素評估表并簽名（院外的由家屬簽，它科的由交接的且有證的護士簽）對于高危病員要在入院第一時間填寫危險因素評估表并請家屬簽名（由當班護士來完成）。每班認真做好皮膚的交接，有問題及時匯報，并分析原因,病情觀察的內(nèi)容4--皮膚觀察的重點,壓瘡易發(fā)部位采血

14、部位血壓袖帶的部位約束帶處置胃管鼻翼處氣管切開頸部固定帶處長期潮濕的會陰部及腋下,ICU中需掌握的特殊監(jiān)測和護理技術,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及相關管道的護理顱內(nèi)壓監(jiān)測人工氣道的護理（氣管插管口腔護理、吸痰護理血液灌流及血液濾過治療機械震蕩排痰儀和氣壓治療儀用藥的安全,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心排出量監(jiān)測,（一）有創(chuàng)血壓的監(jiān)測,將動脈導管置入動脈內(nèi)反映每一心動周期的血壓變化情況

15、，直接顯示收縮壓、舒張壓和平均壓并可通過動脈留置導管取動脈血標本測定血氣分析，電解質(zhì)變化。,,（二）中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）,代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。 正常值為：5～12㎝H2O,CVP 意義,正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP15-

16、-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。 CVP結合其它血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值,,（三） 漂浮導管（Swan-Ganz導管）,,,頂端帶氣囊的漂浮導管采用血流導向經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈—— 右心系統(tǒng) —— 肺動脈,Swan-Ganz導管監(jiān)測(A),,導管進入右心房，顯示右心房波形,右心房（RAP）,正常值： 0～6mm

17、Hg反映：靜脈血容量、上下腔靜脈及右房壓力和右心室充盈壓變化意義：－升高 右心衰、心臟壓塞、肺動脈高壓、 三尖瓣狹窄或關閉不全。－降低 血容量不足,Swan-Ganz導管監(jiān)測（B）,,導管進入右心室，收縮壓增高,右心室（RVP）,正常值： 15~25/0～6mmHg反映：SBP-右室前負荷 DBP-右室充盈壓意義：－SBP升高 肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄。－DBP升高 右心衰、心臟壓塞,Swan-

18、Ganz導管監(jiān)測(C),導管進入肺動脈，舒張壓上升，收縮壓基本不變,肺動脈壓（PAP）,正常值： 15~30/6～12mmHg反映：右室收縮期壓力（肺小A和毛細血管流量和梗阻）意義：－升高 肺動脈高壓、左心衰－降低 肺動脈瓣狹窄,Swan-Ganz導管監(jiān)測(D),肺動脈嵌頓，出現(xiàn)PAWP波形,肺毛細血管楔壓（PCWP）,正常值： 6～12mmHg反映： 左室舒張功能意義：－升高 左心衰、二尖瓣狹窄、血容量過多－

19、降低 血容量不足,心排出量測定(cardiac output),CO: 單位時間心臟射血量,反映心泵功能。正常值：靜息時4~6L/min反映：左心功能意義： 升高－血容量過多 降低－血容量減少、心肌收縮力減弱,中心靜脈管路的護理,,,3M透明敷貼和無菌紗布,顱內(nèi)壓監(jiān)測,正常成人平臥時的顱內(nèi)壓為10～15mmHg（1.33～2kPa）顱內(nèi)壓15～20 15mmHg （2～2.7kPa）為輕度增高，20 ～40mmHg

20、（2.7～5.3kPa）為中度增高，＞40mmHg（＞5.3kPa）為重度增高,人工氣道的護理--氣管插管口腔護理,1）評估患者的意識、口腔情況；檢查氣囊的充盈情況及氣管插管深度2）徹底清潔口腔3）妥善固定（棉帶和絹絲膠布固定）,人工氣道的護理——吸痰護理,采用一次性吸痰包取替了吸痰盤操作中嚴格無菌技術，保持持吸痰管的手是無菌的，觀察痰液的量、性狀、顏色等。氣道的濕化方法：1 呼吸機濕化罐的溫度以32—37℃為 宜2

21、濕紗布覆蓋法3 氣管內(nèi)滴注法4 霧化吸入5 人工鼻,人工氣道的護理——吸痰護理,,,血液灌流,血液灌流技術是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。可與其他血液凈化方式結合形成不同的聯(lián)合式血液凈化療方法,適應證,1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血 壓。（HA130灌流器） 3

22、、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝 性腦病、高膽紅素血癥。 （HA330-Ⅱ灌流器） 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器） 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、 腫瘤化療等。,目前科室使用的灌流器,血液濾過治療,連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 組體外血

23、液凈化的治療技術，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱 。 傳統(tǒng) CRRT 技術每天持續(xù)治療 24 小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做 適當調(diào)整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展 到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械 通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。,（一） 適應證,1、腎臟疾?。?） 重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多 水或毒

24、性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫 、 腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等。（2） 慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血 流動力學不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血 癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重 癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、

25、嚴 重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。,（二） 禁忌證,CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用。1、 無法建立合適的血管通路。2、 嚴重的凝血功能障礙。3、 嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血,,機械震蕩排痰儀,胸部物理治療有效儀器促進痰液引流預防肺部感染，減少抗生素的使用，減少病員的住院時間 ，降低費用。,氣壓治療儀,,預防深靜脈血栓,用藥安全,ICU用藥特點：1）藥品的種類與規(guī)格

26、繁多2）血管活性藥物應用普遍3）注射劑比例高4）新藥、特殊藥多,用藥安全措施,1）增強法律意識，培養(yǎng)護士的慎獨精神2）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度（查對及交接班制度）3）知識的積累，強化安全意識。（收集新要和特殊藥物的說明書，掌握搶救藥物的相關知識）4）運用標識預防用藥錯誤5）加強溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑加強重點時段（夜班、中班和節(jié)假日）、重點人群（實習生、進修護士、輪轉護士及新入科護士）的管理,各種標識,三 應急預案的處理程序

27、 （脫管和停電）,氣管切開使用呼吸機患者脫管的應急預案及程序,立即搶救→通知醫(yī)師→根據(jù)病情處理→氧流量調(diào)至100%→配合查動脈血氣分析→調(diào)整呼吸機參數(shù)→觀察生命體征→記錄搶救過程,停電和突然停電的應急預案及程序,接到停電通知→備好應急燈→準備動力電器的應急方案突然停電→采取措施保證搶救儀器的運轉→開啟應急燈→與電工班聯(lián)系→查詢停電原因→加強巡視病房→安撫患者→防火、防盜,使用呼吸機過程中突遇斷電的應急預案及程

28、序,突然斷電→使用簡易呼吸器→通知醫(yī)生→觀察病情變化→立即聯(lián)系有關部門→盡快恢復通電→隨時處理緊急情況→遵醫(yī)囑給藥→來電后重新調(diào)整、應用呼吸機→準確記錄,突然斷電→部分有儲電功能的呼吸機繼續(xù)使用,四 危重病人的搶救制度 （協(xié)作，配合）,備用用物,搶救車除顫儀呼吸機吸痰用物呼吸囊心電圖機 每班檢查隨時保持備用狀態(tài),搶救配合,醫(yī)護配合：醫(yī)生是主體判斷病情，下達醫(yī)囑護護配合：由當班帶組助長