重癥肺炎的護(hù)理

1、概述,重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。肺炎的分類方法很多，在臨床上為了便于治療，一般都按病因分類，包括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以細(xì)菌所占比例最高。重癥肺炎日益增多：隨著抗生素的廣

2、泛應(yīng)用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等，使得治療更加困難。,病因,常見病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。,病理生理,病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低

3、氧血癥及二氧化碳儲留，為增加通氣及呼吸深度，出現(xiàn)代償性的呼吸與心率增快、鼻翼扇動和三凹征。重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1 、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39～40℃，咳、喘癥狀加重，早期咳白色泡沫痰，可帶少量血絲，典型

4、者1～2天后出現(xiàn)鐵銹色痰，以后痰液增多而呈粘液膿性或純膿性（黃痰）。同時，胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛，隨呼吸和咳嗽而加重，嚴(yán)重者有呼吸困難和口唇紫紺，部分病人有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷，通常提示由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起腦水腫及中毒性腦病、心功能不全。,,2、 體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻

5、翼扇動，口唇青紫，早期肺部僅聞呼吸音變粗，以后可聞到中、小濕羅音，后期可聞細(xì)小濕羅音或捻發(fā)音。當(dāng)肺炎病灶融合擴(kuò)大時，肺部叩濁，并聽到管狀呼吸音。胸部一側(cè)明顯叩濁和呼吸音降低，應(yīng)考慮有無合并胸腔積液。嚴(yán)重者氣急、紫紺、嗜睡、血壓偏低。敗血癥者，皮膚粘膜可有出血點(diǎn)、神志恍惚等。心率突然增快、肝臟進(jìn)行性增大，提示心功能不全。,,3 、實驗室檢查：特異檢查：（1）血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增高。年老體弱者，白細(xì)胞計數(shù)可不增加，

6、但中性粒細(xì)胞增高。（2）痰液檢查：痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助于明確病原體。（3）胸部X線檢查顯示兩肺有小斑片狀浸潤陰影，以兩肺底、中、內(nèi)帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見于細(xì)菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查等。,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 意識障礙。2. 呼吸頻率≥ 30 次/分。3. 少尿，尿量50%。7. 并發(fā)膿毒性休克。8. 呼吸衰竭: 動脈血?dú)夥治?PaO2 5

7、0 mmHg，PaO2/ FiO2< 300。9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括敗血癥) 、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血。,治療常規(guī),治療原則： 早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；防治并發(fā),抗生素的治療,治療過程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上

8、的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。,機(jī)械通氣治療,無創(chuàng)通氣：給予雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（BiPAP），吸氣壓10～15cmH 2 O， 呼氣壓3～5cmH 2 O，吸氧濃度（FiO 2 ）為50%～100%，持續(xù)使用。有創(chuàng)通氣：呼吸困難無改善，氧合情況惡化，血氧飽和度及動脈血?dú)夥治鲅醴謮侯B固性降低，X線胸片示病灶迅速進(jìn)展或無改善，患者有意識障礙或分泌增多等情況，改用。模式多采用壓力控制模式+壓力支持模式（PSV）+呼氣末正壓（PEEP

9、），以減少人機(jī)對抗和氣壓傷的發(fā)生。按ARDS的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脫機(jī)，脫機(jī)后繼續(xù)間斷無創(chuàng)人工通氣治療，直至病灶基本吸收或病情基本改善。,糖皮質(zhì)激素的治療,重癥肺炎可由ALI發(fā)展為ARDS，為了減輕ALI的炎癥反應(yīng)，可采用激素治療。,營養(yǎng)支持治療,重癥肺炎消耗性極大，需保證有足夠的能量供給。根據(jù)病情均衡各營養(yǎng)成分的攝入，綜合運(yùn)用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，保持血漿白蛋白在正常水平，特別是有創(chuàng)通氣患者常規(guī)給予靜脈滴注白蛋白20g/d,增強(qiáng)免疫功能,重癥肺

10、炎患者靜脈用丙種球蛋白是目前較為確切的免疫調(diào)節(jié)治療。,常見護(hù)理診斷,氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)體溫過高 與感染有關(guān)清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多痰液粘稠、無力排痰有關(guān)知識缺乏 缺乏疾病防治知識營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量皮膚完整性受損的危險 與病情重長期臥床有關(guān)。,,氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān) 密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；  幫助患者取合適體位，抬高床頭30o-60”，以

11、利于呼吸運(yùn)動和上呼吸道分泌物排出，鼓勵患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；  幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出，并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。,,體溫過高:與感染有關(guān)發(fā)熱要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快，耗氧量增加，使機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測體溫，警惕高熱驚

12、厥的發(fā)生 注意營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 ① 鼓勵患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會影響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。 ② 另一方面，靜脈輸液時嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對重癥患者應(yīng)精確記錄24小時出入量病人寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時物理降溫，汗較多時及時更換衣服和被褥，保持皮膚清潔干燥

13、?？谇蛔o(hù)理。遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效。,,知識缺乏 缺乏疾病防治知識評估病人及家屬對疾病知識認(rèn)知程度和接受知識的能力。向患者及家屬宣教肺炎的相關(guān)知識，平時應(yīng)注意鍛煉身體。天氣變化時隨時增減衣服，避免受寒，預(yù)防上呼吸道感染。,,營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物如魚、蛋。注意少量多餐 指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類進(jìn)食各種新鮮蔬

14、菜、水果以補(bǔ)充維生素類。 加強(qiáng)口腔護(hù)理保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。 病人進(jìn)餐時給病人充分的咀嚼、吞咽時間喂飯速度不要快。 遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。 定期稱體重、查血象掌握數(shù)據(jù)的變化情況。,,皮膚完整性受損的危險 與病情重臥床有關(guān)。（1）保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。 ⑵保持皮膚清潔干燥。 （3）避免局部長期受壓：1、一般白天1-2小時翻身一次。2骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈、氣墊床。

15、 （4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：1、患者平臥時如需抬高床頭時，一般應(yīng)高于30度，如需半臥位，應(yīng)在足底部放一堅實木墊（用毛巾包裹），并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。2、為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。 （5）定時為患者按摩受壓處部位。,護(hù)理措施,病情觀察　　1．定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。 　　2．觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。 　　3．觀察有無休克早期癥狀，如

16、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。 　　4．注意痰液的色、質(zhì)、量變化。 　　5．密切觀察各種藥物作用和副作用。,,2．環(huán)境的調(diào)整  保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以18～28℃為宜，相對濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。3．氧療法  氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)紺患者應(yīng)給予供氧并評估治療效果和記錄。,,4．保持呼吸道通暢 

17、;密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；幫助患者取合適體位，抬高床頭30o-60”，以利于呼吸運(yùn)動和上呼吸道分泌物排出，鼓勵患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出，并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。,,5．發(fā)熱的護(hù)理&#

18、160;發(fā)熱要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快，耗氧量增加，使機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生6．營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 鼓勵患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會影響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。另一方面，靜脈輸液時嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對重

19、癥患者應(yīng)精確記錄24小時出入量。,,7、心理護(hù)理：重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感和瀕死感。尤其處于ICU特殊的環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者的恐懼感。①責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者做好心理護(hù)理，告訴患者ICU集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗及治療方案，增加患者的安全感；②護(hù)士要用通俗易懂的語言和患者進(jìn)行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性；護(hù)士要通過對家屬的

20、教育，取得家屬的合作及支持，實行定期探視制度，實行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)。,健康指導(dǎo),1． 積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時及時增減衣服，感冒流行時少去公共場所。2． 減少異物對呼吸道刺激，鼓勵病人戒煙。3． 適當(dāng)鍛煉身體，增加戶外活動，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。增強(qiáng)免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。4． 多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果和蔬

21、菜提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病?！∪绻颊呶缚谇芳眩瑧?yīng)多喝果汁以提供能量。在康復(fù)期間仍要多喝流質(zhì)，同時要吃清淡而富營養(yǎng)的食物。多食魚和蛋則富含維生素A，對保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5． 居室通風(fēng)，即使是冬天也要定時換氣，以保持室內(nèi)空氣新鮮，減少致病微生物的濃度。,重癥肺炎并發(fā)癥,全身炎癥反應(yīng)綜合癥朧毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭多器官功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥,,全身炎癥反

22、應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指機(jī)體在遭受各種感染性炎癥（infection）或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥(inflammation)反應(yīng)。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺炎的SIRS是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥(inflammation)反應(yīng)。.臨床表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上，可概括為：二個加快二個異常與二高一低一過度：二個加快即呼吸頻率與心

23、率加快；二個異常：體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分類異常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或桿狀核細(xì)胞＞0.10）；,,二高：機(jī)體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加（PaCO2＜32mmHg），高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡；②高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力；一低一過度：一低：臟器低灌注，患者出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血癥；一過度：血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子

24、，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及內(nèi)源性NO濃度與C反應(yīng)蛋白的測定數(shù)值明顯高于正常。,,膿毒癥：由感染導(dǎo)致的SIRS稱為 sepsis；嚴(yán)重sepsis（Severe Sepsis）：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，ARDS，2個或更多其他器官功能障礙。,,微循環(huán)障礙 1.臨床表現(xiàn)：肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼， 眼底動脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（每天少于5次或＜1ml/kg·

25、;h）。 微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時并發(fā)。,,肺炎休克，可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：易在急診或轉(zhuǎn)運(yùn)路途中急性發(fā)生,常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā)。表現(xiàn)為心肺驟停、心肺衰竭或全身衰竭狀態(tài)。也可因重度脫水、電解質(zhì)紊亂或呼吸肌疲勞等引起。多見于小嬰兒。 (2)冷休克表現(xiàn)：即表現(xiàn)為低氧血癥,呼吸急促,呼吸困難,手足發(fā)涼,毛細(xì)血管再充盈時間延長,心率快?？梢员憩F(xiàn)為脫水或皮膚軟組織水腫(常有醫(yī)

26、源性因素)。常伴有急性心衰。 (3)多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過晚,昏迷或神志淡漠,存在腦水腫而血壓不低甚至偏高;或肺部廣泛細(xì)濕啰音,休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。,,呼吸衰竭 ：當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）不能被常規(guī)吸氧改善時，或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時，應(yīng)考慮呼吸衰竭。重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的病死率23.0％—38.5％。,,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:由彌散性腦水腫

27、所致的急性顱內(nèi)高壓。 （1）意識障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R遲鈍，昏睡，譫妄，淺昏迷，深昏迷。 （2）中樞性呼吸衰竭：嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭（Pao2＜60mmHg）（Pa02＞50mmHg）表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟(jì)失調(diào)式呼吸，魚嘴樣呼吸等。上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成。 （3）驚厥：偶發(fā)或頻繁抽搐 （4）瞳孔改變 （5）頭痛嘔吐 （6）高血壓 （7）眼底檢查：視神經(jīng)乳頭水腫

28、。,,血液系統(tǒng)并發(fā)癥 高凝狀態(tài) 試管法凝血時間＜3min，但不符合DIC診斷指標(biāo)。處理原則：低分子肝素皮下注射，100u/Kg·次，q12h。 DIC 1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，肺部濕羅音密集，肺部有實變并已合并呼吸衰竭。②微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰，四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細(xì)血管再充盈時間延長（CRT），眼底靜脈迂曲，痙攣。③出血傾向，早期多為消化道隱性出血便潛血試驗陽,,，晚期大多有