重癥肺炎的診斷與治療

1、重癥肺炎的診斷與治療,,概述,因不同病因、不同病原菌、在不同場(chǎng)合所導(dǎo)致的肺組織（細(xì)支氣管、肺泡、間質(zhì)）炎癥，有相似或相同的病理生理過程，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化成為重癥肺炎。引起器官功能障礙甚至危及生命。是嚴(yán)重危害人體健康的一種疾病。,重癥肺炎的界定,1.意識(shí)障礙。 2.呼吸頻率>30次/min。 3.PaO25天、機(jī)械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。,類型,社區(qū)獲得性 (C

2、AP)醫(yī)院獲得性(HAP) 1.ICU獲得性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎(亦見于CAP) 3.其它：如重?；颊叻窝?按感染出現(xiàn)地點(diǎn)分型,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎(HAP)無明確潛伏期者，入院48-72h后感染有明確潛伏期者，入院超過潛伏期后的感染本次感染直接與上次住院有關(guān)原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位感染，或分離出新病原體由于診療激活潛在性感染，如TB

3、 真菌新生兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)獲得的感染,HAP危險(xiǎn)因素,(1)宿主：老年人(>65歲)、慢性阻塞性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病(如糖尿病,慢性心、腎功能不全 等)、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)醫(yī)源性：長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。,重癥CAP的征兆,Bp150mmol/L或BUN&g

4、t;7mmol/L白細(xì)胞30 ×109 /LPaO250mmHg綠膿桿菌或金葡菌肺炎菌血癥性肺炎多個(gè)肺葉受累病灶迅速擴(kuò)大(48h內(nèi)增大超過50%),年齡>65歲合并有其它可被肺炎所加重的疾病合并惡性腫瘤脾切除后神志改變免疫抑制治療中呼吸率>30次/min白蛋白<30g/LHb<90g/L,重癥HAP的判斷,呼吸衰竭，需輔助通氣或吸氧(FIO2 >35%)才可維持SaO2

5、>90%病灶迅速蔓延，多葉受累或空洞有嚴(yán)重膿毒血癥合并低血壓/器官功能衰竭證據(jù)：休克，BP<90/60mmHg需要升壓藥維持血壓超過4h尿量<20ml/h或4h內(nèi)<80ml(排除其它原因)急性腎功衰，需要透析治療,按病原菌分類,細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、 𝐺 ? 桿菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌等；病毒性肺炎：SARS、H7N9、H5N1、H1N5、H5N7、H1N1、H5N

6、6、CMV、柯薩奇病毒、腺病毒等;真菌性肺炎;支原體肺炎;卡氏孢子蟲肺炎；,肺炎的診斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿痰、伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變征或（或）濕羅音外周血WBC＞10× 10 9 /L或＜4× 10 9 /L，伴或不伴核左移；胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。上述前4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性

7、疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等即可診斷。,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)IDSA/ATS標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)： 1.氣管插管需要機(jī)械通氣； 2.感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需血管活 性藥物；次要標(biāo)準(zhǔn)： 1.呼吸頻率≥30次/min； 2.P 𝑎0 2 /F 𝑖0 2 ≤250mmHg; 3.多肺葉浸潤(rùn)； 4.意識(shí)障礙和(或)定向

8、障礙； 5.血BUN≥20mg/dL； 6.WBC＜ 4× 10 9 /L ； 7.PLT ＜ 100× 10 9 /L ； 8.體溫降低； 9.低血壓需要液體復(fù)蘇。,中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)： 1.氣管插管需要機(jī)械通氣； 2.感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物；次要標(biāo)準(zhǔn)： 1. 呼吸頻率≥30次/min； 2. P 𝑎0 2 /F 

9、9894;0 2 ≤250mmHg 3. 多肺葉浸潤(rùn); 4. 意識(shí)障礙和(或)定向障礙; 5.血BUN≥7mmol/L; 6.低血壓需要積極的液體復(fù)蘇,病毒性肺炎,流感病毒：甲型、乙型、丙型、 H3N2、 H1N1 、H5N1、H7N9、H5N6、H1N5、H5N7冠狀病毒：SARS呼吸道病毒：腺病毒、合胞病毒腸道病毒：柯薩奇病毒、其他病毒：CMV、麻疹病毒、水痘帶狀泡疹病毒,豬流感病毒感染,豬流感是一種RNA病

10、毒，屬于正黏液病毒科。所謂“H1N1”是病毒名稱的縮寫，其“H”指的是血球凝集素（Hemagglutinin）、而“N”指的是神經(jīng)氨酸酶（Neuraminidase），兩種都是病毒上的抗原名稱。其意思是：具有“血球凝集素（Hemagglutinin）第1型、神經(jīng)氨酸酶（Neuraminidase）第1型”的病毒。它的宿主是犬科動(dòng)物和鳥類和一些哺乳動(dòng)物。有些H1N1病毒引起嚴(yán)重的疾病大多發(fā)生于家禽和寵物方面，而人類卻很少出現(xiàn)。但經(jīng)過鳥類和

11、犬科動(dòng)物為主的哺乳動(dòng)物的傳播和變異，這可能導(dǎo)致疫情或人類流感大面積傳播。血球凝集素共有1～15型，神經(jīng)氨酸酶共有1～9型。 病毒經(jīng)呼吸道傳播給人，人與人傳播的呼吸道新發(fā)急性傳染病。潛伏期短傳播速度快死亡率高尤其對(duì)青壯年攻擊性強(qiáng)但是可防可控可治,豬流感病毒是引起豬急性呼吸道疾病的重要原發(fā)病原之一，常常與其他病原體混合感染，造成嚴(yán)重的損害。與H1N1同一系列的還有H5NI，H7N2，H1N7，H7N3，H13N6，H5N9，H1

12、1N6，H3N8，H9N2，H5N2，H4N8，H10N7，H2N2，H8N4，H14N5，H6N5，H12N5，H7N9傳染性強(qiáng)、發(fā)病率高、潛伏期一般2-7天，病程較短。,病毒特征,病毒呈多形態(tài)，一般球形，直徑80～120 nm。有囊膜，囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白,即纖突和刺突，分別是柱狀的血凝素（HA或H）、蘑菇狀的神經(jīng)氨酸酶（NA或N）和膜上的M2基脂蛋白。HA和NA可作為確定流感病毒亞型和毒株的主要依據(jù)。HA在適宜條件下

13、能凝集某些動(dòng)物的紅細(xì)胞,在感染的過程中與識(shí)別吸附靶細(xì)胞有關(guān)。NA能使吸附在紅細(xì)胞上的病毒脫離紅細(xì)胞,也能使病毒從感染的細(xì)胞中釋放出來。,新型豬流感病毒的電子顯微圖片,,豬流感病毒的病原學(xué),病毒對(duì)高溫抵抗力弱對(duì)干燥紫外線敏感對(duì)熱和日光的抵抗力不強(qiáng)常用消毒劑、含氯消毒劑均能迅速將其滅活,人感染豬流感病毒的途徑,流感病毒可由豬直接傳染人類及由人類傳染豬。通過接觸受感染的生豬或接觸被豬流感病毒感染的環(huán)境，或通過與感染豬流感病毒的人發(fā)生接觸

14、。人類由豬感染流感病毒大部份是由于近距離接近染病豬，例如到過豬棚及牲畜市場(chǎng)。人類互相感染豬型流感亦可發(fā)生。 傳染途徑是通過咳嗽或打噴嚏互相傳染。人接觸帶有流感病毒的對(duì)象后接觸鼻和口而受感染。豬型流感并非由食物傳播。,人感染豬流感病毒的流行病學(xué)特征,人感染豬流感后的癥狀與感冒類似，目前已證實(shí)有豬流感病毒在人際間傳染的病例，與季節(jié)性流感類似，多為青壯年，主要表現(xiàn)為突然發(fā)熱、咳嗽、肌肉痛和疲倦，其中一些患者還出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、眼睛發(fā)紅等癥狀。

15、重者會(huì)繼發(fā)肺炎和呼吸衰竭，甚至死亡。,診斷,1、曾到過疫區(qū)，或與病豬及流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者，均可疑。當(dāng)然如果沒有明確病史，不能排除患病的可能。 2、發(fā)熱, 尤其體溫大于于38°的患者。但是該病可以不持續(xù)發(fā)熱，少見低熱甚至不發(fā)熱。3、癥狀與普通流感十分相似(發(fā)燒、咳嗽、流涕、頭疼、咽疼、身體酸疼、嘔吐等等)，憑癥狀(即你的描述)根本無法確診。 4輔助檢查有利于診斷：化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。

16、重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低；胸部影像學(xué)檢查：合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。 5、確診的條件：流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果： ①核酸檢測(cè)陽性(可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR)。 ②分離到病毒。 ③血清病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,,,治療,抗病毒治療：預(yù)防感染：激素的應(yīng)用：丙種球蛋白：綜合治療：,,綠膿桿菌支氣管

17、-肺部感染 對(duì)病房中的綠膿桿菌耐藥率最低的抗菌藥物依次為阿米卡星（丁胺卡那毒素）、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林；對(duì)門診病人來的綠膿桿菌耐藥率最低的抗菌藥物依次為：亞胺培南、頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林、頭孢哌酮、特美汀，對(duì)綠膿桿菌肺部感染常主張聯(lián)合用藥,耐苯唑西林的金葡菌（MRSA）和耐苯唑西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCoN），萬古霉素是最佳選擇。嗜血流感桿菌 對(duì)頭孢呋肟、頭孢克羅及環(huán)丙沙星的敏感

18、性仍高達(dá)98~100%，療程應(yīng)較長(zhǎng)（不少于2周），以防止感染的再燃或復(fù)發(fā),假單孢菌 某些假單孢菌（如斯氏、惡臭、洋蔥、腐敗、嗜麥芽假單孢菌）均可成為支氣管-肺感染的條件致病菌，因其耐藥性廣，尤其是嗜麥芽假單孢菌，對(duì)多種β內(nèi)酰胺類抗生素，包括亞胺培南，以及氨基糖甙類均有很高耐藥性，治療難度很高。但對(duì)環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲惡唑仍有較高敏感率,不動(dòng)桿菌 可用頭孢他啶、頭孢唑肟、氟喹諾酮類，但已有耐藥菌株發(fā)現(xiàn)卡他布蘭漢菌 90%