重癥肺炎的診斷和治療

1、重癥肺炎的診斷和治療,,,主要定義重癥肺炎病情評(píng)估重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的治療重癥肺炎治療后的評(píng)估及處理,主要定義,肺炎(pneumonia) 具備下述前4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加上第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺問(wèn)質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等即可診斷。①新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛②發(fā)熱③肺實(shí)變體征和(或)濕性噦音④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WB

2、C)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑤胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,主要定義,CAP CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)HAP HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48 h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者

3、稱為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP),主要定義,重癥肺炎 目前多采用美國(guó)IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷。,重癥肺炎病情評(píng)估,重癥肺炎的輔助檢查,重癥肺炎的輔助檢查,重癥肺炎的輔助檢查,重癥肺炎的治療抗菌藥物,原則重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌,重癥肺炎的治療抗菌

4、藥物,降梯治療策略經(jīng)驗(yàn)性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌初始性可給予β -內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者可給予抗假單胞的β -內(nèi)酰胺+阿奇霉素或β -內(nèi)酰胺+氟喹諾酮,重癥肺炎的治療抗菌藥物,抗菌藥物,抗菌藥物療程抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5D停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌

5、，用藥至患者退熱后72h即可對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周,重癥肺炎的治療抗菌藥物,抗菌藥物療程對(duì)于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長(zhǎng)至10-14天。軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10-21d雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒(méi)有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對(duì)初始治療快速反應(yīng)的患者對(duì)于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)

6、不佳甚至失敗的患者，其治療療程會(huì)顯著延長(zhǎng),重癥肺炎的治療非抗菌藥物,糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過(guò)7d（ⅡC）。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。,重癥肺炎的治療非抗菌藥物,丙種球蛋白(IVIG)雖然國(guó)內(nèi)外并無(wú)權(quán)威指南推薦，但其臨床使用廣泛并有一定臨床效果，應(yīng)肯定其對(duì)免疫缺陷患者及病毒感染的作用細(xì)菌感染尚有爭(zhēng)論，對(duì)于細(xì)菌感染的

7、重癥肺炎患者的臨床療效有待進(jìn)一步的循證證據(jù),非抗菌藥物,白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時(shí)，可考慮應(yīng)用白蛋白治療作為液體復(fù)蘇的治療手段之一營(yíng)養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙，同時(shí)亦需要注意高分解代謝狀態(tài),重癥肺炎的治療氧療和輔助呼吸,住院CAP患者應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)血氧水平，存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上與高濃度氧療相比，無(wú)創(chuàng)通氣能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管

8、插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（ⅡB）存在ARDS的CAP 患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg 理想體重）（ⅠA）,重癥肺炎的治療氧療和輔助呼吸,重癥CAP患者如果合并ARDS 且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。ECMO的適應(yīng)證包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧（氧合指數(shù)<80mmHg或

9、即使用高水平的PEEP輔助通氣6h也不能糾正低氧）；（2）酸中毒嚴(yán)重失代償（PH值<7.15）；（3）過(guò)高的平臺(tái)壓（如<35-45cmH2O）,重癥肺炎治療后的評(píng)估及處理,治療評(píng)估的內(nèi)容、時(shí)機(jī)和頻率臨床表現(xiàn)包括全身癥狀、體征和呼吸道癥狀。生命體征血液生化指標(biāo)微生物學(xué)評(píng)價(jià)胸部影像學(xué),重癥肺炎治療后的評(píng)估及處理,初始治療有效的定義和處理定義 經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)即體溫≤37

10、.2℃，心率90mm Hg，血氧飽和度>90％(或PaO2>60mmHg)處理 經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗菌藥物治療對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療,重癥肺炎治療后的評(píng)估及處理,初始治療失敗的定義和處理定義 患者對(duì)初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無(wú)改善，需要更換抗菌藥物或一度改善又惡化，病情進(jìn)展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認(rèn)為治療失敗處理 ①注

11、意與非感染性疾病的鑒別診斷：如肺部腫瘤、間質(zhì)性肺部疾病、結(jié)締組織疾病和肺栓塞等疾病。②并發(fā)癥或合并癥因素(免疫狀況、臟器功能不全、基礎(chǔ)肺部疾病如COPD、糖尿病、腦血管疾病)，并注意排痰障礙、體位及引流、反復(fù)誤吸等情況。③病原體的因素：需仔細(xì)追蹤患者的流行病史，采集合格標(biāo)本尋找病原體證據(jù)，結(jié)合藥敏及藥動(dòng)學(xué)特性，調(diào)整抗菌藥物方案。④初始治療未能覆蓋致病病原體。⑤出現(xiàn)二重感染。⑥耐藥因素。⑦未能按藥物最佳PK/PD等藥代動(dòng)力學(xué)使用院內(nèi)感染患

12、者注意定植菌和致病菌的區(qū)分。⑧警惕特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病,重癥肺炎治療后的評(píng)估及處理,重癥肺炎治療后的評(píng)估及處理,預(yù)后重癥肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情變化快，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合肺炎疾病評(píng)分、臟器功能評(píng)分及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估預(yù)后,重癥肺炎治療后的評(píng)估及處理,肺炎疾病病情評(píng)分系統(tǒng)CURB評(píng)分系統(tǒng)(包括CURB-65評(píng)分和CRB-65評(píng)分)和PS