社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南ppt課件

1、社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP臨床診斷依據(jù)1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。4、WBC10109L或4109L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5、胸部X線

2、檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。CAP臨床診斷依據(jù)以上14項中任何1項加第5項并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后可建立CAP的臨床診斷。CAP的病原學(xué)診斷病原體檢測標(biāo)本和方法痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理檢測結(jié)果診斷意義的判斷表1病原體檢測標(biāo)本和方法BALF：支氣管肺泡灌洗液PSB：防污染毛刷PPD：結(jié)核菌素純蛋白衍生物

3、PCR：聚合酶鏈反應(yīng)FA：熒光抗體染色I(xiàn)FA：間接熒光抗體法ELA：酶免疫測定法KOH：氫氧化鉀HE：蘇木精伊紅染色GMS：Gomi烏洛托品銀染色CF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)MIF：微量免疫熒光試驗(yàn)LA：乳膠凝集試驗(yàn)ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測是診斷Ⅰ型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；：陽性；—：陰性。痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集盡量

4、在抗菌藥物治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽性率可能更高。痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的送檢盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保持（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列）保持的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。痰

5、細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室處理挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞25個低倍視野，或二者比例1:2.5）以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線接種作半定量培養(yǎng)涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。檢測結(jié)果診斷意義的判斷確定有意義無意義檢測結(jié)果診斷意義的判斷確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原體濃度≥10

6、5CFUml(半定量培養(yǎng))，BALF標(biāo)本104CFUml（～），防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本103CFUml（）；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；檢測結(jié)果診斷意義的判斷確定④血清肺炎支原體、肺炎衣原肺、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)）≥1:64肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光實(shí)驗(yàn)）≥1：32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌

7、Ⅰ型抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。檢測結(jié)果診斷意義的判斷有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥）②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌檢測結(jié)果診斷意義的判斷有意義④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:1

8、6（微量免疫熒光法）⑤血清嗜血軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1:1024檢測結(jié)果診斷意義的判斷無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（生長）；③不符合“確定”和“有意義”中的任何一項。病原學(xué)診斷方法的選擇（1）門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效時才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。（2）住院患者

9、應(yīng)同時進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸腔常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。病原學(xué)診斷方法的選擇（3）侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別

10、診斷者。CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療：（1）年齡≥65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素之一：①慢性阻塞性肺疾?。虎谔悄虿?；③慢性心、腎功能不全；④惡性實(shí)體腫瘤或血液病；⑤獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；⑥吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；⑦近1年內(nèi)因CAP住院；⑧精神狀態(tài)異常；⑨脾切除術(shù)后；⑩器官移植術(shù)后；⑾慢性酗酒或營養(yǎng)不良⑿長期應(yīng)用免疫抑制

11、劑。CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價（3）存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次min②脈搏≥120次min③動脈收縮壓90mmHg（1mmHg=0.133kPa）④體溫≥40℃或35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價（4）存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：①WBC﹥20109L或﹤4109L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)﹤1109L②呼吸空氣時PaO2﹤60mmHg、PaO2FiO2﹤

12、300或PaCO2﹥50mmHg③血肌酐（SCr）﹥106umolL或血尿素氮（BUN）﹥7.1mmolL；④血紅蛋白﹤90gL或紅細(xì)胞壓積（HCT）﹤30%；CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價⑤血漿蛋白﹤25gL⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（APTT）延長、血小板減少⑦X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎

13、診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收入ICU治療：（1）意識障礙（2）呼吸頻率≥30次min（3）PaO2﹤60mmHg、PaO2FiO2﹤300需行機(jī)械通氣治療重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）動脈收縮壓90mmHg（5）并發(fā)膿毒性休克（6）X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%（7）少尿：尿量﹤20mlh或80ml4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。CAP感染特定病

14、原體的危險因素易感染某些特定病原體的危險因素（表2）：如果患者合并某些危險因素或存在某些合并癥（表3），將有感染某種特定病原體的可能，治療時應(yīng)予考慮。表2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，表4中的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。

15、表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議針對我國CAP的致病特點(diǎn)，指南強(qiáng)調(diào)：（1）既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。（2）青霉素中介水平（MIC0.11.0mgL）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次46h。高水平耐藥或存在高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉

16、素。（3）我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類呈高水平耐藥，不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但針對非典型致病原大環(huán)內(nèi)酯類可聯(lián)合使用。（4）有銅綠假單胞菌感染危險因素者，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧，亦可聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類。（5）疑有吸入因素時應(yīng)考慮到厭氧菌感染，選用β內(nèi)酰胺酶抑制劑、莫西沙星等對厭氧菌有效的藥物或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。（6）對懷疑流感病毒感染的患者除特定因素外一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。(7)對于危及生命的重癥肺炎，建議早

17、期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，同時應(yīng)注意是否存在特殊病原體感染的危險因素，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后4h呢開始使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。（8）抗感染治療一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后35d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者退熱后72

18、h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周；對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014d；軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為1021d。（9）重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。CAP初始治療后評價、處理初始治療后4872h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改

19、善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較尺。凡癥狀明顯改善，不一定要根據(jù)痰病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，可采用序貫治療。CAP初始治療后評價、處理初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：（1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。（2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒

20、或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相關(guān)檢查，包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。CAP初始治療后評價、處理（3）出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。（4）CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。出院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)時，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病

21、可影響以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）：①體溫正常超過24h②平靜時心率≤100次min③平靜時呼吸≤24次min④收縮壓≥90mmHg⑤不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常⑥可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況預(yù)防戒煙、避免酗酒預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員體弱的兒童和成年人60歲以上老年人反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染（包括鼻竇炎、中耳炎）的兒童和成年人具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病

22、者糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細(xì)胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長期居住在養(yǎng)老院或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)者。滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些建議接種的人員包括：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員，特別是臨床一線工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童；養(yǎng)老院、老年人護(hù)理中心，托幼機(jī)構(gòu)的工作人員；服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租汽車司機(jī)、民航、鐵路、公路交通的司乘人員，商業(yè)及