中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)

1、說(shuō)明證據(jù)等級(jí)等級(jí)I(高等級(jí)）等級(jí)Ⅱ(中等級(jí)）等級(jí)Ⅲ(低等級(jí)）推薦等級(jí)a(強(qiáng)推薦）b(中度推薦）c(弱推薦）診療方案中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)本指南的適用范圍:年齡18周歲及以上非免疫缺陷的社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP)患者。以下臨床情況，本指南僅作參考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒細(xì)胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實(shí)體腫瘤放化療、器官移植、接受糖

2、皮質(zhì)激素及細(xì)胞因子桔抗劑治療者罹患的肺炎。本指南的修訂方法:本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組牽頭修訂。經(jīng)過(guò)3次現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì)議和2次網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議，確定了指南的整體框架和主要更新內(nèi)容并由方法學(xué)專家對(duì)所有參加指南編寫(xiě)的專家進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)的規(guī)范化培訓(xùn)。證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2007年CAP指南[1]。證據(jù)等級(jí)是對(duì)研究證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)推薦等級(jí)是對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施利大于弊的確定程度的評(píng)價(jià)。一般來(lái)講證據(jù)等級(jí)越高，推

3、薦等級(jí)也越高，但證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)并不完全對(duì)應(yīng)’還需要權(quán)衡患者意愿、價(jià)值觀和資源消耗作出判斷(表ェ)。指南內(nèi)容分為8個(gè)部分，由核心成員帶領(lǐng)8個(gè)小組，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)査閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)并完成初稿。推薦等級(jí)由指南全體編寫(xiě)成員投票決定。初稿完成后，總執(zhí)筆人負(fù)責(zé)匯總并修改，先后召開(kāi)6次現(xiàn)場(chǎng)工作會(huì)議討論修訂稿，并先后3次征求中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)其他學(xué)組以及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科專家和美國(guó)、歐洲專家意見(jiàn)

4、，根據(jù)討論及反饋意見(jiàn)6次修改指南修訂稿。最終修改稿得到了全體執(zhí)筆專家和咨詢專家的同意。第一部分CAP的定義和診斷一、定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。二、成人CAP的發(fā)病率及病死率歐洲及北美國(guó)家成人CAP的發(fā)病率為5~11?1ooo人―1.年im隨著年齡增加而逐漸升高。美國(guó)成人住院CAP的發(fā)病率平均為2.5?1000人―1.^65~79歲

5、為6.3.1000人M.年1年齡》80歲發(fā)病率最高，達(dá)16.4.1000人―1.年1[3]。日本的研究結(jié)果顯示：15~64、65~74及為75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4?1000人―1?年10.7?1000人―1.年1和42.9?1000人?年1[4]。我國(guó)目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無(wú)成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)2013年一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示16585例住院的CAP患者中名5歲（37.3%)及65歲（28.7%)人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于2

6、6~45歲表1證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)與推薦等級(jí)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究(RCT)、權(quán)威指南以及高質(zhì)量系統(tǒng)綜述和薈萃分析有一定研究局限性的RCT研究（如無(wú)隱蔽分組、未設(shè)盲、未報(bào)告失訪）、隊(duì)列研究、病例系列研究及病例對(duì)照研究病例報(bào)道、專家意見(jiàn)及無(wú)臨床資料的抗菌藥物體外藥敏研究該方案絕大多數(shù)患者、醫(yī)生和政策制定者都會(huì)采納該方案多數(shù)人會(huì)采納但仍有部分人不采納要結(jié)合患者具體情況作出體現(xiàn)其價(jià)值觀和意愿的決定證據(jù)不足，需要患者、醫(yī)生和政策制定者共

7、同討論決室____________________________________________________________場(chǎng)所。第3步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)(表2):參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)（X線胸片或CT)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度、既往抗菌藥物應(yīng)用史等。第4步:合理安排病原學(xué)檢查及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。第5步:動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，初始治療失敗時(shí)査找原因并

8、及時(shí)調(diào)整治療方案。第6步:治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教。第二部分第二部分CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、住院標(biāo)準(zhǔn)及重及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估，對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所、經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物和輔助支持治療至關(guān)重要。一、CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)各具特點(diǎn)（表3)，可作為輔助評(píng)價(jià)工具為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)作出判斷，動(dòng)態(tài)觀察病情變化[M](HA)。CURB45、CRB65

9、(C:意識(shí)障礙，U:尿素氮，R:呼吸頻率，B:血壓65:年齡）和肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PneumoniaSeverityIndexPSI)評(píng)分低估流感病毒表2不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)可能病原體臨床特征細(xì)菌急性起病高熱可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛外周血白細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白（CRP)升高肺部實(shí)變體征或濕性啰音影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶兂嗜~段分布支原體、衣原體年齡65評(píng)分共5項(xiàng)指標(biāo)，滿足1項(xiàng)得1分：（1)意識(shí)障礙；（2)尿素氮7m

10、molL(3)呼吸頻率多30次min(4)收縮壓130分〉IV和V級(jí)需要住院治療判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，且特異性高，評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜CURXO評(píng)分58j主要指標(biāo)：（1)動(dòng)脈血pH值30次tniri(2)意識(shí)障礙；（3)血尿素氮30m&L；(4)Pa0250歲）或≥25次min(在50歲）（1分）；心率備125次min(l分）。新發(fā)的意識(shí)障礙分）；低氧血癥（2分）：Pa0250歲）；動(dòng)脈血pH值7.35(2分）0~2分:低風(fēng)險(xiǎn)3?4分