2016社區(qū)獲得性肺炎cap指南解讀及抗生素應(yīng)用

1、2016 CAP 指南解讀及抗生素應(yīng)用 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科Department of respiratory disease ,The second affiliated hospital of xinjiang medical university 古力鮮

2、 2016-9,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),中華中華結(jié)核和呼吸雜志April 2016 Volume 39 Number 4,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016年版,適用范圍：年齡18周歲及以上非免疫缺陷的community acquired apneumonia CAP患者,不適用或僅作參考：HIV

3、感染，粒細(xì)胞缺乏，血液系統(tǒng)腫瘤 腫瘤放化療，器官移植，激素治療的患者的肺炎,2007年IDSA/ATS成人CAP診治指南2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP指南解讀,,2016CAP指南主要內(nèi)容第一部分： CAP的定義和診斷第二部分 ：CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)/住院標(biāo)準(zhǔn)/重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分： CAP病原學(xué)診斷第四部分：CAP的抗感染治療第五部分：CAP的輔助治療第六部分 ：CAP治療后的評(píng)價(jià)處理和出院標(biāo)準(zhǔn)

4、第七部分：特殊類型的CAP-特殊病原體（病毒性肺炎，軍團(tuán)菌肺炎，CA_MASA),特殊人群CAP（老年CAP，吸入性肺炎）第八部分：預(yù)防,我國CAP指南更新主要內(nèi)容,,,,,,明確提出成人CAP診療6步法,成人CAP病情評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)更加簡化,明確提出細(xì)菌性、支原體、衣原體和病毒性肺炎的鑒別要點(diǎn),經(jīng)驗(yàn)性治療參照我國成人CAP病原譜和耐藥特點(diǎn),重視病原學(xué)檢查，抗感染治療有的放矢,更新內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核

5、和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,CAP的定義,,CAP的發(fā)病率和病死率,2016CAP指南主要內(nèi)容第一部分 CAP的定義和診斷,CAP的病原學(xué)特點(diǎn),CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),CAP的診斷治療思路：六步法,,CAP的定義,2016CAP指南主要內(nèi)容第一部分 CAP的定義和診斷,CAP是指在醫(yī)院外 隱患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,,,,,2016CAP指南二

6、、成人CAP發(fā)病率及病死率,,,美國成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5/1 000人/年，65-79歲為6.3/1 000人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達(dá)16.4/1 000人/年,我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)。2013年國內(nèi)研究，16585例住院的CAP患者中》65歲占28.7%，《5歲占37.3%，大于26-45歲青壯年9.2%。,,歐洲及北美（加拿大）國家成人CAP發(fā)病率為5-11/1 000人/年

7、，隨著年齡增加而逐漸升高,,日本研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9/1000人/年,,CAP病死率隨患者年齡增加而升高日本報(bào)道15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)德國CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30天病死率為8.6%，門診及住院患者病死率分別為0

8、.8%和12.2%而多項(xiàng)研究表明，ICU重癥CAP患者30天病死率達(dá)23%-47%2012年我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬，65-69歲死亡率23.55/10萬，》85歲死亡率864.17/10萬。,,病死率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,三、成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn)-肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP主要病原體,。,致病原,2.其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎

9、衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見,檢出率(%),劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,檢出率(%),納入2003年12月至2004年11月中國7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，進(jìn)行病原體檢測(cè)1,n=665,一項(xiàng)納入

10、首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院6539例發(fā)熱門診患者，其中確診為CAP患者402例2,非典型病原體肺炎（支原體，衣原體，軍團(tuán)菌）,全球非典型病原體發(fā)生率總體為22%,,全球CAP中非典型病原體廣泛存在,Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-13. GRACE LUI. Respirology. 2009 Nov;14:1098-105,我國CAP革蘭氏陰性菌檢出率較低,劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 20

11、06;29(1)3-8陳旭巖等. 中國急救醫(yī)學(xué),2013;33(6)511-515..中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,致病原,多項(xiàng)研究顯示：革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低1,2 ，且多見于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者 3（充血性心力衰竭，心腦血管疾病，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，腎功能衰竭，糖尿?。┪覈鳦A-MRSA肺炎僅僅見于兒童及青少年的少量病例報(bào)道3,產(chǎn)ESB

12、Ls菌株包括：肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn),1.肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP主要病原體2.其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌3.銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見4.革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低5.社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA)肺炎僅有兒童及青少年的少量報(bào)道。6.對(duì)于特殊人群：高齡，存在基礎(chǔ)疾?。ㄐ牧λソ?，腎功能衰竭，

13、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿?。┑姆窝卓死装拙按竽c埃希菌等革蘭陰性菌更常見。7.病毒;近期發(fā)表的多中心研究顯示;我國成人CAP呼吸道病毒檢出率為15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。病毒檢測(cè)陽性的患者5.8-65.7%合并細(xì)菌或非典型病原體感染。,2003-2005年兩項(xiàng)全國多中心成人CAP調(diào)查研究顯示：我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%-75.4%,Tao L L et al.

14、Chin Med J (Engl), 2012, 125(17): 2967-2972劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(01): 3-8,耐藥率(%),耐藥率(%),病原體耐藥方面：全國多中心研究：我國肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,納入2003年12月至2004年11月中國7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，并進(jìn)行病原體檢測(cè)2,2004年6月至2005年8月，在我國(16個(gè)省份、22個(gè)城市、36個(gè)中心)進(jìn)行的一項(xiàng)前

15、瞻性監(jiān)測(cè)研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1,肺炎鏈球菌耐藥,我國肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重,研究顯示我國成人CAP患者中分離出的支原體對(duì)紅霉素耐藥率達(dá)58.9%-71.7%，對(duì)阿奇霉素耐藥率為54.9%-60.4%,尹玉東, 曹彬, 王輝等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(12) 954-958.Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189

16、-194李曉明, 汪麗珠, 龔國富. 臨床內(nèi)科雜志, 2014, 31(2) 113-115.,肺炎支原體耐藥,趙春江等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(1): 18-22Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272.Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743.Torres

17、 A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7): 1065-1079.,紅霉素耐藥率(%),病原體耐藥方面：與其他國家不同我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高,肺炎鏈球菌耐藥,n=643例患者,n=100例患者,n=79菌株,n=33項(xiàng)研究,1,2,3,4,對(duì)克拉霉素耐藥率88.2%，對(duì)口服青霉素耐藥率為24.3-36.5%，對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率為39.9-50.7%。

18、對(duì)注射用青霉素和三代頭孢地耐藥率為1.9%和13.4%。,與其他國家不同我國肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高日本耐藥率25-46%,Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014.Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527.Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616.

19、Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130,大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率(%),n=91,n=99,n=94,n=199,n=75,1,2,3,4,5,肺炎支原體耐藥,三、成人CAP的病原體耐藥特點(diǎn),.1.我國肺炎鏈球菌：對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%

20、-75.4%近期多中心研究結(jié)果表明，肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率高達(dá)88.1%-91.3%。對(duì)口服青霉素耐藥率為24.3-36.5%，對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率為39.9-50.7%。對(duì)注射用青霉素和三代頭孢地耐藥率為1.9%和13.4%。2，我國肺炎支原體對(duì)紅霉素耐藥率達(dá)58.9%-71.7%，對(duì)阿奇霉素的耐藥率為54.9%-60.4%，但仍對(duì)多西環(huán)素，米諾環(huán)素，莫西沙星，左氧氟沙星敏感。,,,,四、CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1、社區(qū)發(fā)病,

21、2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn),胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,3、胸部影像學(xué)檢查,CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移,符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、

22、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,判斷CAP診斷是否成立，對(duì)于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,非感染性肺疾病,肺水腫,肺血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥

23、,肺不張,肺部腫瘤,非感染性肺間質(zhì)性疾病,判斷CAP診斷是否成立明確區(qū)分感染和非感染,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。号R床表現(xiàn),,肺部感染,,非感染性肺疾病,多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重個(gè)別患者病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生休克部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制和膿毒癥的表現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高程度較高,多亞急性發(fā)病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發(fā)生循環(huán)衰竭除非合并細(xì)菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有

24、膿性痰液或膿血痰肺臟聽診時(shí)雙肺廣泛的爆裂音往往提示非感染性間質(zhì)性炎癥,張波. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2010(2):184-186,,實(shí)變影多是細(xì)菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機(jī)化性肺炎等均可表現(xiàn)為實(shí)變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎,影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對(duì)性治療提供依據(jù)重點(diǎn)分析實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷,,,張

25、波. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2010(2):184-186,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查,降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2012,9; 21(9): 944-951王肖, 尹文. 中國急救醫(yī)學(xué). 2012,6; 32(6): 481-485范方松, 杜萬紅. 中華老年多器官疾病雜志, 2013(9):693-696,,,,CRP,PCT用于協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的

26、嚴(yán)重程度呈正相關(guān)1PCT>1 μg/L對(duì)診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過1-2 μg /L1,CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3CRP>6 mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2,,PCT,PCT：降鈣素原 CRP：C反應(yīng)蛋白,2012年降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組對(duì)呼吸

27、道感染患者PCT水平的 臨床意義和處置建議1，當(dāng)PCT0．5ng／ml，很 可能存在需要治療的細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議使用抗生素， 因此選擇PCT=0．25ng／ml為細(xì)菌感染的截點(diǎn)。5.使 用抗生素治療后，如果與基線值比較，PCT下降值≥ 80％，建議停用抗生素，下降90％，強(qiáng)烈建議停用抗生素。,區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。簩?shí)驗(yàn)室檢查,,診斷：判斷CAP是否成立,非感染患者,感染患者,及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療,動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性

28、抗感染效果，初始治療失敗時(shí)查找原因，調(diào)整方案,合理安排病原學(xué)檢查,,五、CAP診治思路:六步法,評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度選擇治療場(chǎng)所,治療后隨訪，健康宣教,,推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,第二部分：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)住院標(biāo)準(zhǔn)，重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),指南建議使用CURB-65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)

29、準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,,C-意識(shí)障礙 1分U-尿素氮 >7 mmol/l 1分R-呼吸頻率 ≥30/min 1分B-血壓 (收縮壓<90

30、mmHg或舒張壓≤60mm Hg)1分年齡 ≥65周歲 1分,評(píng)分=0-1,評(píng)分=2,評(píng)分=3-5,門診治療,嚴(yán)格隨訪下的門診治療或住院治療,住院治療,應(yīng)用CURB-65評(píng)分系統(tǒng)：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所,低估了流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)合嚴(yán)重程度。任何評(píng)分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能、治療依從性等綜

31、合判斷,確診的CAP患者,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,低危,中危,高危,評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度,重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療 2.膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性 藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率》30次/分 2.氧合指數(shù)

32、：《250mmHg ===PaO2/FIO2 3.多肺葉浸潤 4.意識(shí)障礙或定向障礙 5.血尿素氮》7.14mmol/L 6.收縮壓<90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。重癥CAP：符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3相次要標(biāo)準(zhǔn)。白細(xì)胞減少，血小板減少，低體溫,1,是常見的病原體還是少見的病原體

33、？,革蘭氏陰性菌在CAP中地位如何？,2,CAP常見病原體耐藥情況？,3,第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),CAP診斷過程中最難是對(duì)病原體的判斷，常需考慮以下問題,第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn),可能病原體 臨床特征,細(xì)菌 急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰，褐色痰或

34、血痰， 胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，CRP升高，肺部實(shí)變體征 或濕性啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布支原體、衣原體 年齡<60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查 未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞<10x109/L,影像學(xué)

35、 可表現(xiàn)為上肺野合雙肺病灶，小葉中心性結(jié)節(jié)，樹芽征， 磨玻璃影以及支氣管壁增厚.病毒 多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史，急性上呼吸道感染癥狀 肌肉疼痛，外周血白細(xì)胞正?；蚪档?，降鈣素原<0,1ug/L,

36、 抗菌治療無效，影像學(xué)可表現(xiàn)為雙側(cè)，多葉間質(zhì)性滲出， 磨玻璃影。,CAP的常見致病菌為肺炎鏈球菌和非典型病原體，CAP與HAP的致病菌隨發(fā)病時(shí)間和場(chǎng)所而變化,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416,,MSSA ：金黃色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,區(qū)分CAP與HAP：病原體,除群

37、聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查,合理安排病原學(xué)檢查,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇應(yīng)綜合需考慮以下因素當(dāng)經(jīng)驗(yàn)抗性感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(I A),門診輕癥CAP患者,住院CAP患者,病情嚴(yán)重程度,先期的抗感染治療情況,臨床特點(diǎn),基礎(chǔ)疾病,免疫狀態(tài),年齡

38、,,P<0.01,治療CAP時(shí)覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較,N=2220,N=658,覆蓋,未覆蓋,死亡率(%),一項(xiàng)回顧性分析全球21個(gè)國家的4337例非典型病原體所致CAP患者薈萃研究.研究數(shù)據(jù)來自1996年9月-2004年4月期間接受治療的患者信息.本結(jié)果為亞組分析患者接受覆蓋或未覆蓋非典型病原體治療方案死亡率差異比值的數(shù)據(jù),未覆蓋非典型病原菌患者死亡率,,第四步： CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼

39、吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步： CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步： CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,徐作軍等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2007；30(6)：442-6.,CAP用藥存在治療過度現(xiàn)象,三代頭孢菌素使

40、用量增加使銅綠假單胞菌耐藥率上升,一項(xiàng)回顧性觀察研究。收集1999年-2008年期間符合ATS/DDD標(biāo)準(zhǔn)的ICU抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，并記錄所有ICU住院感染患者分離病原體菌株數(shù),院內(nèi)抗菌藥物過量使用與細(xì)菌耐藥相關(guān),Vojtova V et al. New Microbiol. 2011;34(3):291-8.,第五步：初始治療后72h內(nèi)進(jìn)行病情評(píng)價(jià),,,,1,,,,2,應(yīng)在初始治療后72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀

41、察，不必急于更換抗感染藥物(I A),大多數(shù)CAP患者在初始治療后72小時(shí)臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,輕癥患者一般可于退熱和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬和厭氧菌等易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周非典型性病原體比如肺炎支原體、肺炎衣原體，建議療程10-14d軍

42、團(tuán)菌感染的，療程建議為10-21d,新版指南中CAP的診治思路：,新指南中對(duì)非典型病原體的臨床傾向性判斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651-655.,新指南對(duì)非典型病原體經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議,新版指南中CAP的診治思路：,門診：門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素

43、我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏/不耐受患者的替代治療,新指南中的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則：,住院：推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651-655.,大環(huán)內(nèi)酯類耐藥支

44、原體仍對(duì)四環(huán)素和喹諾酮敏感,根據(jù)CLSI2011版肺炎支原體藥敏實(shí)驗(yàn)操作指南推薦，判定各類抗生素敏感與耐藥的MIC值分別為：紅霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；阿奇霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；四環(huán)素≤2μg/ml為敏感；莫西沙星≤0.5μg/ml為敏感；左氧氟沙星≤1μg/ml為敏感。,53株肺炎支原體體外藥敏檢測(cè)結(jié)果,尹玉東等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36:954-958.,我國學(xué)者證明：日

45、本胸科協(xié)會(huì)JRS評(píng)分可輔助診斷支原體肺炎,非典型病原體臨床表現(xiàn)不典型，增加臨床非典型肺炎診斷難度，JRS評(píng)分系統(tǒng)基于臨床標(biāo)準(zhǔn)，有利于臨床醫(yī)生快速鑒別非典型病原體肺炎1靈敏度達(dá)88.7%， 特異性達(dá)77.5%,Yin YD,et al.Respirology.2012;17:1131-1136.,日本指南中非典型病原體肺炎和細(xì)菌性肺炎鑒別標(biāo)準(zhǔn),肺炎支原體感染治療的新指南推薦意見,新版指南中CAP的診治思路：,多西環(huán)素；米諾環(huán)素

46、；左氧氟沙星；莫西沙星,大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用可參考但第藥敏結(jié)果?？肆置顾丶唉?內(nèi)酰胺類藥物對(duì)肺炎支原體無效,首選抗感染藥物：,阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星,次選抗感染藥物：,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651-655.,肺炎衣原體感染治療的新指南推薦意見,新版指南中CAP的診治思路：,阿奇霉素；克拉霉素；紅霉素；左氧氟沙星；莫西沙星,首選抗感染藥物：,多西環(huán)素；米諾環(huán)素；吉米沙星,次選

47、抗感染藥物：,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,軍團(tuán)菌肺炎,專性需氧細(xì)胞內(nèi)寄生菌，細(xì)胞內(nèi)生長繁殖導(dǎo)致細(xì)胞的死亡廣泛存在于人工和天然的水環(huán)境中，人類通過吸入含軍團(tuán)菌的氣溶膠或塵土而致病。雖然同為非典型病原體，軍團(tuán)菌所致肺炎在其臨床和影像學(xué)特征等方面與支原體、衣原體肺炎有很大不同可在原生動(dòng)物體內(nèi)寄生：阿米巴、四膜蟲尚無人與人之間傳播的證據(jù),軍團(tuán)菌生物學(xué)特點(diǎn)：,Mercante JW

48、,et al.Clin Microbiol Rev.2015,28:95-133,軍團(tuán)菌病：軍團(tuán)菌肺炎；龐蒂亞克熱軍團(tuán)菌： 56種（嗜肺軍團(tuán)菌、米克戴德軍團(tuán)菌、博茨曼軍團(tuán)菌等） 70余血清型,Mercante JW,et al.Clin Microbiol Rev.2015,28:95-133,嗜肺軍團(tuán)菌（LP）是引起軍團(tuán)菌肺炎的最主要類型（90%），其血清型目前發(fā)現(xiàn)有16種,歐洲國家

49、軍團(tuán)菌肺炎又以LP-1型為主（84.2%）我國北方地區(qū)以LP-12型最為常見，LP-1并非多見北京地區(qū)：LP-12、LP-14、LP-8,軍團(tuán)菌與軍團(tuán)菌病,軍團(tuán)菌肺炎是重癥CAP重要病原體,軍團(tuán)菌是引起重癥肺炎的重要病原體：居SCAP病原體第二位住院患者近50%需入住ICU，病死率達(dá)5%-30%在亞洲占CAP病原的6.6%，在我國占CAP病原的5.1%,,1.劉又寧,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:3-8. 2.Eng

50、el M F et al. J Clin Pathol, 2013,66:797-802.3.Arancibia F, et al. Chest, 2014, 145(2) 290-296. 4.Yu Y, et al. Biosci Trends.2016;10:7-13,全身癥狀、肺外癥狀更加突出,軍團(tuán)菌肺炎的臨床表現(xiàn),新版指南中CAP的診治思路：,出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)需要考慮到軍團(tuán)菌肺炎的可能,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和

51、呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,軍團(tuán)菌肺炎的影像學(xué)表現(xiàn),可表現(xiàn)為實(shí)變或?qū)嵶兒湍ゲＡв盎祀s,Yagyu H,et al.Intern Med,2003,42(6)477-482.,哪些人群建議篩查軍團(tuán)菌,軍團(tuán)菌感染高危因素：,可疑環(huán)境接觸史：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔，被污染的飲用水，溫泉洗浴，園藝工作，管道修理，軍團(tuán)菌病源地旅游史等,軍團(tuán)菌肺炎易感染群：吸煙、酗酒，慢性心肺疾病，腎功能或肝功能衰竭、糖尿病以及惡性腫瘤

52、，使用糖皮質(zhì)激素，腫瘤壞死因子抑制劑，高齡、免疫功能下降,指南推薦對(duì)以下人群常規(guī)篩查軍團(tuán)菌：,群居性發(fā)病、初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效、重癥肺炎、合并胸腔積液、雙肺多葉病灶、免疫缺陷發(fā)病期前兩周內(nèi)外出旅行史,1.Engel MF,et al.J Clin Pathol, 2013, 66: 797-802. 2.Hilbi H, et al. Mol Micr

53、obiol, 2010, 76(1) 1-11.3.Marston B J, et al. Arch Intern Med, 1994, 154(21) 2417-2422. 4.Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-10215.Diederen BM. J Infect, 2008, 56: 1-12.

54、 6.Lanternier F, et al. Chest, 2013, 144: 990-998.7.Garcia-Vidal C,et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006, 4: 995-1004.,新指南推薦的軍團(tuán)菌肺炎的實(shí)驗(yàn)室診斷方法及意義,注意：雙份血清抗體4倍或4倍以上升高多用于回顧性

55、研究PCR檢測(cè)方法敏感性可達(dá)：92%-100%，特異性達(dá)95.4%-99.9%,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.2.Yu Y, et al. Biosci Trends.2016;10:7-13. 3.Mercante JW et al. Clin Microbiol Rev. 2015;28:95-133,軍團(tuán)菌肺炎的治療,常用藥物：,大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、阿奇霉素喹諾酮：左氧

56、氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星四環(huán)素類：多西環(huán)素利福平（單藥治療易產(chǎn)生耐藥，不宜單獨(dú)使用）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,軍團(tuán)菌肺炎的治療,新版指南中CAP的診治思路：,新版指南推薦：,注意：,當(dāng)喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的點(diǎn)在風(fēng)險(xiǎn),1.Mandell L A, et al. Clin Infect Dis, 2007, 44（Suppl 2）:

57、S27-72 2.Lim WS, et al. Thorax, 2009, 64 （Suppl 3）: iii1-55.3.Woodhead M, et al.Eur Respir J, 2005, 26: 1138-1180. Amsden G W, et al. Drugs, 2005, 65: 605-614.4.Jacobson KL, et al. Medicine (Baltimore), 2008, 87: 152

58、-159. Nakamura S, et al. J Infect, 2009, 59: 222-224.,經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外)，可以出院：(1)體溫正常超過24 h(2)平靜時(shí)心率≤100次/min(3)平靜時(shí)呼吸≤24次/min(4)收縮壓≥90 mm Hg(5)不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情

59、況,,CAP治療出院標(biāo)準(zhǔn),2016版CAP指南更新要點(diǎn),（1）補(bǔ)充了我國病原學(xué)最新資料；（2）明確提出CAP診治思路；（3）病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)明確采用CURB-65；（4）病原檢測(cè)以表格形式表達(dá)，簡明實(shí)用；（5）經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)病情、宿主因素及藥物特點(diǎn)分層推薦；（6）簡化重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)重癥肺炎輔助治療價(jià)值和呼吸專科特色；（8）明確初始治療失敗的定義及診治流程；（9）增加特殊病原和特殊人群CAP：病毒、軍團(tuán)菌、CA-MRS