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文檔簡介
1、概念和診斷標準病理和病理生理抗微生物治療要點及其相關(guān)問題 1.病原學診斷及其策略2.影響抗微生物治療相關(guān)因素的評價3.經(jīng)驗性抗微生物治療建議支持治療激素應(yīng)用問題,重癥肺炎: 按肺炎病變范圍和對器官功能的影響作出界定。亦有人將影響預后的危險因素包括在內(nèi)。急危重癥患者肺炎: 并發(fā)于各種急危重癥患者的肺 炎,其本身不一定符合重癥 肺炎的界定標準。急危重癥
2、 則指病情嚴重、多變,存在 威脅生命的危急病況,多伴 有一個或多個臟器功能不全 或衰竭,但處理得當仍有康 復或恢復病情穩(wěn)定的可能性。,SIRS(system inflammatory response syndrome),對于各種嚴重侵襲因子地全身炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為下列≥2種狀態(tài)T >38℃和90次/minR
3、>20次/min,或PaCO21.2×109/l,或10%,,膿毒癥(Sepsis)對于感染的全身炎癥反應(yīng),表現(xiàn)同SIRS嚴重膿毒癥(severe sepsis)膿毒癥伴器官功能障礙、低灌注或低血壓,后兩種異??梢园?但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變膿毒性休克(Sepsis shock)膿毒癥導致低血壓,盡管已按灌注異常補充了足夠液體。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性
4、改變。患者接受正心力或血管活性藥物后可以無低血壓,但仍有可測得的灌注異常,ALIARDSMOF(S)急性危重患者出現(xiàn)器官功能改變,非經(jīng)處理不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 Bone RC.Chest 1992;101:1644,重癥肺炎是嚴重膿毒癥之一種類型重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素,其ARDS的發(fā)生率約12%CAP患者如果病程中合并膿毒癥,多量輸液輸血、吸入、
5、高濃度吸氧等則進一步增加ARDS的危險性難治性肺炎和ARDS的鑒別非常困難,特別是當X線陰影呈彌漫性浸潤時 Marrie TJ.《CAP》2001,關(guān)于膿毒癥目前正在設(shè)計新的PIRO分級,易感因素(Predisposition)侵襲性感染(Insultinfection)機體反應(yīng)性(Response)器官功能障礙(Organdysfuntion),依
6、然存在的混亂,重癥肺炎與ALI/ARDS的臨床分界?已明確病因和有特殊治療的肺彌漫性感染,如粟粒性肺結(jié)核、卡氏肺孢子蟲肺炎是否需要再下ALI/ARDS的診斷?低氧血癥或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)作為ALI/ARDS和重癥肺炎的標準如何劃界和正確應(yīng)用?,重癥CAP診斷標準(ATS),主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤 增大? 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰,次要標準1.呼吸? 30/min2. P
7、aO2/FiO2<2503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓<90mmHg5. 舒張壓<60mmHg,診斷:1條主要標準或2條次要標準,AJRCCM 2001; 163: 1770,,,,重癥HAP診斷標準,ATS標準(1995年)與CAP標準 相 同,但呼吸頻率改為需要入住ICU。ATS/IDSA 2005年HAP指南未強調(diào)重癥HAP標準,2004年中華外科分會感染學組關(guān)于重癥VAP診斷標準,診斷:符合1
8、條主要標準,或2條次要標準,中華外科雜志2004;42:1519~1521,Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS),ARRD 1991;143:1121,,臨床肺部感染嚴重性評分(CPIS)增加混亂,病理和病理生理(一),肺炎的病理:滲出、變質(zhì)、增生ALI/ARDS的病理:滲出期、增生期、慢性纖 維化期彌漫性肺泡損傷(DAD):1972年Lieb
9、ow等首先采用,指多種原因所致肺部損傷的共同病理改變?,F(xiàn)在ALI/ARDS成為DAD的代表。共同途徑:炎癥-損傷-修復。如果損傷不傷及基底膜和基質(zhì),上皮細胞再生修復可以不留痕跡(如肺炎鏈球菌肺炎)。,病理和病理生理(二),DAD界定:由于損傷內(nèi)皮細胞和上皮細胞的任何損傷因子引起肺組織的非特異性的,但屬恒定的、序列的病理改變。特征:①時間一致(病灶在相同年齡,損傷及反應(yīng)發(fā)生在同一時間點);②成纖維細胞再生。DAD多見于:ALI/AR
10、DS BOOP AIP(Hamman和Rich最初描述的病例),病理和病理生理(三),導致DAD的炎癥機制啟動因子(如內(nèi)毒素、吸入)炎癥瀑布激活(CKs網(wǎng)絡(luò)、凝血-纖溶系統(tǒng))PMN在肺內(nèi)攔隔(細胞表面粘附分子上調(diào))PMN毒性產(chǎn)物(蛋白酶、氧代謝產(chǎn)物)釋放肺泡壁(內(nèi)皮和上皮)損傷,低氧血癥機制,VA/Q失衡:是肺炎患者低氧血癥的 最主要原因低通氣:肺炎時少見,除非有基礎(chǔ)
11、 病COPD彌散障礙:重要原因之一,特別時 間質(zhì)性肺炎(如PCP)分流:取決于肺炎嚴重程度,可高 達心輸出量的8%~32%,,肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失,低氧性肺血管收縮,減少無通氣或任何低VA/Q肺區(qū)的血液灌注,避免VA/Q失衡惡化,防止PAO2急劇降低,是一種代償機制肺炎時此種代償喪失,原因不清楚,推測: NO產(chǎn)生 多機制作
12、用,,肺炎的炎癥免疫反應(yīng),Ⅰ期:前炎癥期(即SIRS) 過度炎癥反應(yīng)和前炎癥介質(zhì)激活 LPs-LBP結(jié)合CD14(單核和巨噬細胞表面受體);絲裂原激活蛋白(MAP)激酶; TNF-α和IL-1等↑,刺激Ⅱ級炎癥介質(zhì)↑ 臨床相應(yīng)表現(xiàn) 抗炎物質(zhì)也開始釋放,,Ⅱ期:代償性抗炎反應(yīng)綜合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS)主要
13、介質(zhì):內(nèi)源性皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、 TGF-β、TNF-α受體、IL-1受體 拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12變化規(guī)律:生存者(特別是IL-10、IL-1ra)高于 非生存者,關(guān)鍵問題 SIRS——CARS 平衡目前尚未找到改善或支持這一平衡的方法,,抗微生物治療要點及其相關(guān)問題,難點所在病情嚴重,威脅生命;診斷和鑒別診斷難度大,創(chuàng)傷
14、性診斷技術(shù)不易實施;臨床微生物檢測技術(shù)發(fā)展滯后;抗微生物藥物應(yīng)用缺少評估指標,用藥雜亂,“大混戰(zhàn)”;支持治療特別是生命支持措施不到位或使用不當??寡缀涂狗螕p傷治療缺少有效手段或者爭論不休。,目前力所能及,充分合理運用現(xiàn)有經(jīng)驗和技術(shù),可以獲得超越過去的治療成功。早期積極干預十分重要。在現(xiàn)代生命支持技術(shù)的維護下:努力確立病原學診斷,及早足夠合理有序的經(jīng)驗性治療,連續(xù)系統(tǒng)的監(jiān)測與評估,適時的調(diào)整抗微生物治療,防止并發(fā)癥和多器官功能
15、不全···個體化治療:很多治療方法不一定有高級別循證醫(yī)學證據(jù),經(jīng)驗很重要。,(一)病原學診斷技術(shù)及其策略,目的和目標確定需要抗生素治療的細菌性肺炎病人,而不要造成治療延誤和錯誤用藥;對于真正感染病人確定病原體,選擇合適抗生素;對于沒有肺炎的病人停用抗生素。,ETAs定量培養(yǎng),ETAs培養(yǎng)以106cuf/ml 為界限值:與PSB比較其敏感性稍高(82%VS64%),特異性稍低(83%VS96%)。(A
16、RRD 1993;148:138) 若以105cfu/ml為界限值:敏感性70%,特異性72%。(ARRD 1993;148:1552)界限值(103~107cfu/ml)的研究:以106cfu/ml最為準確,敏感性68%,特異性94%。但以此為標準,則有1/3假陰性,僅40%的病原體與PSB標本相符。(AJRCCM 1995;152:241)評述:①當不能使用纖支鏡采樣時ETAs是診斷肺炎的可接受的技術(shù);②以106cfu/ml
17、為界限值假陰性率高,而降低閾值特異性會顯著降低,導致不必要治療或過度治療,特別是廣譜抗生素的應(yīng)用。,臨床擬診VAP而最近(<3d)未使用或未調(diào)整Abs患者FOB:BAL和(或)PSBBALF細胞的顯微鏡檢查,感染性BAL細胞 <3%,感染性BAL細胞 >3%,不用ABs,培養(yǎng),立即經(jīng)驗性應(yīng)用ABs,PSB<103,或BAL<104,PSB≥103,或BAL≥10
18、4,PSB<103,或BAL<104,PSB≥103,或BAL≥104,藥敏,不用ABs,ABs,同種Abs繼續(xù),ABs,感染性BAL細胞:Giemsa或Gram染色陽性細胞,Textbook of Crit. Care 2001,P.1586,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非纖支鏡遠端防污染標本定量培養(yǎng),防污染嵌入導管(PTC)55例共78例次NP患者PTC檢查在74%的病例與FOB-PSB結(jié)果相似。僅20例
19、次兩種技術(shù)不一致,包括6例次假陰性,4例次可能假陽性,10例次PTC假陽性。(ARRD 1991;143:1055)mBAL:以103cfu/ml為界與PSB符合率83.3%(Ann Int Med 1995;122:743)評價:方便、經(jīng)濟,更適合于病情不穩(wěn)定和不能耐FOB檢查的患者。但是對于左肺和上葉肺炎可能不易獲得陽性結(jié)果。,診斷策略問題(一),現(xiàn)有病原學診斷技術(shù)在方法學上都存在某些不足,而近期內(nèi)似乎不可能出現(xiàn)新的技術(shù)。評價
20、一項診斷技術(shù)除技術(shù)本身的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值外,其對治療選擇后治療結(jié)果的影響亦是重要參考指標。,診斷策略問題(二),Alvarez-Lerma等的研究:臨床診斷的ICU獲得性肺炎根據(jù)侵襲性技術(shù)診斷結(jié)果,有44%患者按非侵襲性技術(shù)制訂的初始抗生素治療方案需要調(diào)整。(Intensive Care Med 1996;22:387)Luna等的研究:對132例擬診VAP患者回顧性比較BAL前、BAL后即刻和BAL獲得
21、診斷結(jié)果后抗生素的應(yīng)用與結(jié)果:BAL前足夠抗生素治療組6/16死亡,未給予初始治療組9/15死亡,初始不足組31/34死亡。BAL后即刻調(diào)正治療組實際不能評價BAL的意義。BAL后調(diào)整治療組未見治療結(jié)果和生存率的改善。結(jié)論認為BAL有助于確立VAP病原體,但對生存率的影響顯得這種技術(shù)使用往往太晚。(Chest 1997;111:676),診斷策略問題(三),Rello等的研究:113例VAP根據(jù)臨床最初選擇經(jīng)驗性抗菌治療不足者占24
22、%,應(yīng)用FOB技術(shù)后使6%的患者減少了抗菌譜。FOB技術(shù)使預后顯著改善(病死率37%VS15.6%,P<0.05)。強調(diào)早期足夠治療的重要性。(AJRCCM1997;156:196)Bonten等的研究66例臨床懷疑VAP而侵襲性技術(shù)未證實的患者僅27%使用了抗生素。138例接受FOB的患者有35%被停用或減少了抗生素,對復發(fā)或病死率未造成不利影響。(AJRCCM 1997;156:1820),診斷策略問題(四),根據(jù)國內(nèi)條
23、件,建議:在抗生素應(yīng)用或更換治療前留取常規(guī)標本:痰或ETAs、血液、胸液(?)、其他可能有意義的分泌物、體液或組織標本。侵襲性技術(shù)選擇性應(yīng)用(符合任何一項):強效、廣譜抗生素經(jīng)驗治療不效≥5d,或經(jīng)過調(diào)整用藥方案≥ 1次仍然不效;免疫抑制宿主肺炎;懷疑特殊病原體感染;已有的病原學檢測結(jié)果與臨床不符。技術(shù):BAL,PSB,微創(chuàng)技術(shù)如mBAL值得研究和借鑒參考臨床目標選擇診斷技術(shù):調(diào)整或更換抗微生物治療:特異性高的技術(shù)與
24、非感染性肺部浸潤鑒別:敏感性和特異性均高的技術(shù)(最好活檢)停用抗生素:特異性要求可以降低,也不一定需要定量培養(yǎng),診斷策略問題(四),要高度警惕特殊病原體感染(作者所見)真菌包括肺孢子菌結(jié)核病毒(非傳染性冠狀病毒重癥肺炎,會診病例)類鼻疽伯克霍爾德菌超鞭毛蟲(會診病例,中內(nèi)2004;43:868),二、經(jīng)驗性抗微生物治療建議,參考因素社區(qū)感染還是醫(yī)院感染?宿主有無基礎(chǔ)疾病和免疫抑制?MDR和特殊(定)病原體發(fā)生的危險因素
25、存在與否?是否已接受抗生素治療?用過哪些品種?PK/PD特性?,影像學表現(xiàn)對治療選擇的參考作用,,,,抗菌治療方案,通常要求覆蓋PRSP(主要是社區(qū)感染,不困難)產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌(Cefepime 或PiP/Taz或CFZ/sub還是碳青霉烯需參考病情嚴重性和其他因素)銅綠假單胞菌(抗假單胞菌?-內(nèi)酰胺類或酶抑制劑復方制劑,碳青霉烯類需結(jié)合所在醫(yī)院耐藥資料,聯(lián)合氨基糖苷類主要是AMK和TOB,或聯(lián)合FQ類CIP或LV
26、F),何時需同時覆蓋MRSA?,流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎;已接受較長療程頭孢菌素治療;已接受多種抗GNB治療不效;吸毒者;所在社區(qū)流行MRSA;下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌。,是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體?,社區(qū)感染應(yīng)當覆蓋; 醫(yī)院感染中軍團菌目前我國報道極少,初始抗菌治療不一定加以覆蓋(結(jié)合臨床),特殊考慮,抗真菌預防和治療1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預防應(yīng)包括 抗真
27、菌藥物;2.應(yīng)用碳青霉烯類,如患者沒有粒減(缺)等特別危險 因素,不必聯(lián)合抗真菌藥物預防性應(yīng)用;3.經(jīng)驗性抗真菌治療:具有明確的危險因素 廣譜抗細菌藥物治療無效,特 別是已調(diào)整治療≥1次 最好有影像學提示征象(多發(fā)片狀浸 潤或結(jié)節(jié),伴壞死或暈影)4.抗真菌治療時原則上應(yīng)停用抗生素,至少應(yīng)盡可能減少。,抗病毒治療,1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥,應(yīng)考慮CMV,可使用更昔洛韋;2.
28、流行病學提示有流行趨勢或流行(如流感、麻疹)病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU,流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70%。流感應(yīng)使用Oseltamivir或Zanamir,或金剛烷(乙)胺;3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物,一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。,抗結(jié)核治療,1.影像學仍有重要參考意義,需要經(jīng)驗;2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能;3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。,抗
29、肺孢子蟲治療,僅在ICH通常抗菌治療無效才需考慮,在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。,經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整,,,,經(jīng)驗性抗微生物治療應(yīng)注意的幾個問題,“廣覆蓋”不是“大包抄”;診斷始終是第一位的,與其在抗生素上“做文章”毋寧在診斷上“下功夫”!強調(diào)全局觀念、整體策略,藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地,有序不亂。,支持治療,呼吸、循環(huán)是重點,兼顧肝、腎功能,特別是避免使用影響肝腎功能的藥物;心理支持營養(yǎng)支持,人工氣道和MV支
30、持,中山醫(yī)院15例ICH重癥肺炎并發(fā)呼衰患者應(yīng)用人工氣道和MV;8例(60%)在48h獲得病情穩(wěn)定,5例最終痊愈;7例早期(<48h)死亡,與病期過晚、神志改變、MV不及時有關(guān);7例(46%)在建立人工氣道后經(jīng)氣道采樣確立了病原學診斷。結(jié)論:對人工氣道和MV應(yīng)取積極態(tài)度,早期應(yīng)用,既為治療需要,又為病原學診斷提供了途徑與可能。中華結(jié)核和呼吸雜志1995;18(3):125,肺炎的MV策略,保護性MV肺
31、泡開放策略局限性肺炎-分側(cè)通氣側(cè)位通氣,維護有效咳嗽,有咳嗽的主要指標Peak Cough Expiratory Flow(PCEF)(?PEF)Peak Expiratory Flow(PEF)Inspiratory Vital Capacity(VCi)Vital Capacity (VC)有效排痰需要PCEF?3L/s (正常6-12L/s)適當潮氣量控制FiO2(維持足夠
32、N2濃度)維持一定自主呼吸能力,頑固性低氧血癥的處理,在安全范圍內(nèi)選擇最有效PEEP和FiO2%體位:半臥位、俯臥位其他通氣模式體外膜氧合···,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用問題,在膿毒癥和ALI/ARDS的應(yīng)用其爭論仍在繼續(xù)?! A向性意見:短期大劑量(甲強龍30mg/kg或相當劑量的其他制劑)不能改善預后。下列情況可應(yīng)用小劑量(氫 200~300mg/d×7~10天后減量口服);血壓
33、不能維持或脈壓差縮小50%;尿量明顯減少(<1ml/kg/h)持續(xù)2h;腦脊髓膜炎、嚴重的傷寒熱、晚期ARDS和腎上腺皮質(zhì)功能不全,在重癥肺炎激素的應(yīng)用 PCP能降低病死率,普遍認同。 SARS有效,關(guān)鍵是掌握合理?!∑渌荒芸隙ǎ稍囉茫孩傺鲃恿W不穩(wěn)者;②合并COPD特別有支氣管痙攣者;③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥者;④懷疑病毒感染者。方法:傾向于小、中劑量、早
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