葡萄球菌感染

1、葡萄球菌感染,復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所 林東昉,葡萄球菌屬概述,微球菌科，目前包括32種凝固酶陽性 金黃色葡萄球菌 家畜葡萄球菌 等凝固酶陰性（CNS） 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌 頭狀葡萄球菌 木糖葡萄球菌 等其它分類噬菌體 分子生物學(xué) 藥敏 生化反應(yīng) 等,葡萄球菌屬概述（續(xù)）,葡萄球菌在自然中分布廣泛亦是人體寄殖菌金葡

2、菌多見于鼻前庭、會陰所有人皮膚均寄殖表葡等葡萄球菌在無芽胞菌中抵抗力最強(qiáng)耐熱、耐干燥、耐鹽、易對消毒劑耐藥,葡萄球菌的特點(diǎn),革蘭染色陽性無動力球形形似一串葡萄簇狀革蘭陽性球菌,金葡菌的特點(diǎn),金黃色含血瓊脂平板上溶血產(chǎn)凝固酶,葡萄球菌的致病因素,毒素溶血素（α、β、γ、δ），殺白細(xì)胞素，表皮剝脫素，紅疹毒素，腸毒素（A、B、C、D、E），腸毒素F（TSST-1)酶凝固酶，透明質(zhì)酸酶，葡激酶， 脂酶，β-內(nèi)酰胺酶，

3、等其它莢膜抗原，磷壁酸，A蛋白,流行病學(xué),傳染源患者,金葡菌帶菌者（25～30%，醫(yī)務(wù)人員達(dá)50～90%）傳播途徑皮膚、粘膜、食物和空氣吸入 易感者皮膚、粘膜完整性破壞（燒傷、手術(shù)、侵襲性操作）病毒感染后肺部病變，新生兒，老年人，糖尿病，腫瘤粒缺，其它免疫缺陷,流行病學(xué)趨勢,絕大部分菌株產(chǎn)青霉素酶MRS(甲氧西林耐藥葡萄球菌）在醫(yī)院感染分離葡萄球菌中比例不斷升高M(jìn)RS在社區(qū)感染也開始出現(xiàn)美國、日本VISA流行2

4、002年美國發(fā)現(xiàn)VRSA,,,,S. aureus,,Penicillin,[1950s],,Penicillin-resistant,S. aureus,,,葡萄球菌耐藥性的發(fā)展,,,葡萄球菌感染的耐藥機(jī)制,產(chǎn)青霉素酶甲氧西林耐藥（methicillin-resistant Staphylcoccus, MRS）mec基因編碼，菌株間傳播 產(chǎn)生PBP2a國內(nèi)以苯唑西林代替甲氧西林檢測（今后以頭孢西丁） 視為對現(xiàn)有所有β-內(nèi)酰

5、胺類藥物耐藥（不論藥敏結(jié)果如何） 同時對許多種抗菌藥物耐藥應(yīng)選用糖肽類藥物,根據(jù)藥敏結(jié)果分類,青霉素 S →不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌苯唑西林 S →甲氧西林敏感葡萄球菌（頭孢西?。┍竭蛭髁?R →甲氧西林耐藥葡萄球菌,甲氧西林耐藥機(jī)理,上海MRSA的情況,.,葡萄球菌感染的耐藥機(jī)制,自溶酶缺乏 MBC / MIC>10，臨床意義不明外排機(jī)制排出四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素導(dǎo)致耐藥 VISA （va

6、ncomycin-intermediate S. aureus ）日本、美國發(fā)現(xiàn)，危害嚴(yán)重VRSA （vancomycin-resistant S. aureus ） 美國2002年報道發(fā)現(xiàn)2株臨床分離VRSA,金葡菌感染,骨髓炎,食物中毒,皮膚燙傷綜合征,T中毒休克綜合征,膿皰病,癤,肺炎,眼內(nèi)炎,心內(nèi)膜炎,蜂窩織炎,葡萄球菌感染,皮膚軟組織感染 毛囊炎、癤、癰、膿皰瘡、天皰瘡、傷口感染、褥瘡感染、肛周膿腫、麥粒腫、燙傷樣

7、皮膚綜合征、 海綿竇血栓靜脈炎、乳腺炎,癤,毛囊炎,癰,比癤大影響皮下組織相互聯(lián)通,膿皰病,皮膚感染常見 金葡菌 化膿性鏈球菌兒童轉(zhuǎn)歸：黃色痂皮?暗褐色,丹毒,,,蜂窩織炎,急性、播散性影響皮膚和皮下組織先前皮膚損傷,眶周膿腫,葡萄球菌感染,血流感染G+有接近或超過G-趨勢，其中葡萄球菌占40%主要為金葡、表葡起病急、毒血癥、關(guān)節(jié)癥狀、肝脾腫大、休克、皮疹、遷徙病灶（肝膿腫、腦膿腫、腎周膿腫、脾膿腫）,葡萄球菌感

8、染（續(xù)）,感染性心內(nèi)膜炎（IE）葡萄球菌有上升趨勢尤其心臟換瓣手術(shù)2個月內(nèi)，靜脈藥癮者金葡菌所致起病急表葡所致亞急性起病,心內(nèi)膜炎,葡萄球菌感染（續(xù)）,肺炎主要為金葡菌繼發(fā)于病毒感染后、昏迷、頭部外傷、VAP等,葡萄球菌感染（續(xù)）,化膿性腦膜炎葡萄球菌腦膜炎僅占化腦1％～2%，多見于兒童血源播散、面部感染蔓延 異物植入相關(guān)感染血管內(nèi)導(dǎo)管、腹透管、體液分流系統(tǒng)、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、乳房植入物等凝固酶陰性葡萄

9、球菌占50%取出異物至關(guān)重要,葡萄球菌感染（續(xù)）,腸炎金葡菌腸毒素（耐熱）所致惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,食物中毒,急性食物中毒的20%產(chǎn)腸毒素 B (熱穩(wěn)定)常見的被污染食品面包罐頭食品冰淇淋食物外觀、氣味、口感通常正常潛伏期2～6小時通常無發(fā)熱自限性，8小時左右,葡萄球菌感染（續(xù)）,尿路感染表葡見于有留置導(dǎo)尿史者腐生葡萄球菌見于青壯年女性骨及關(guān)節(jié)感染骨髓炎、關(guān)節(jié)炎,葡萄球菌感染（續(xù)）,中毒休克綜合征毒素

10、為TSST-1高熱、休克、腹瀉、皮疹多見于用月經(jīng)棉塞的青年婦女治療：病原、對癥、激素,中毒休克綜合征,高熱 (>39.9℃)猩紅熱樣皮疹低血壓休克恢復(fù)期脫屑,葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,起病突然口周紅斑 曬傷樣皮疹，疼痛?向周身擴(kuò)散迅速出現(xiàn)大皰、剝脫剝脫區(qū)域干燥皮膚脫落，持續(xù)3～5天起病后10天?康復(fù),病原診斷,根據(jù)臨床：癤、癰、毛囊炎等細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果須謹(jǐn)慎解釋注意鑒別寄殖與感染有時需多次培養(yǎng),抗葡萄

11、球菌藥物,β-內(nèi)酰胺類耐酶青霉素：苯唑西林、鄰氯西林第一代頭孢酶抑制劑合劑：氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸其他β-內(nèi)酰胺類糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧（壁霉素）氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿貝卡星,抗葡萄球菌藥物（續(xù)）,利福平磷霉素氟喹諾酮類林可酰胺類克林霉素、林可霉素SMZ-TMP夫西地酸（褐霉素）,抗葡萄球菌藥物（續(xù)）,鏈陽性菌素奎奴普丁-達(dá)福普汀惡唑烷酮利奈唑胺Ori

12、tavancinTigilicycline晚霉素類、達(dá)托霉素,均對MRS具良好活性,,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性,2000年，上海地區(qū)11家醫(yī)院耐藥監(jiān)測共分離G+菌 6297 株（醫(yī)院感染分離株居多）金葡菌 1976 株 其中 MRSA 62.7%CNS 2629 株 其中 MRCNS 76.9%全部葡萄球菌產(chǎn)青霉素酶MRSA、M

13、RCNS均多重耐藥MSSA、MSCNS對以下藥物敏感率>90%:苯唑西林，阿莫西林/克拉維酸第一、二、三代頭孢菌素,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株,,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRSA，236株,,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSSA，35株,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MRCNS，93株,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSCNS

14、，42株,上海地區(qū)葡萄球菌的敏感性：MSCNS，42株,經(jīng)驗(yàn)治療考慮葡萄球菌感染時,醫(yī)院感染應(yīng)該應(yīng)用對MRS有效藥物社區(qū)感染也要警惕MRS可能,葡萄球菌感染的病原治療,不產(chǎn)青霉素酶菌株（極少）青霉素產(chǎn)青霉素酶菌株第一代頭孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制劑合劑MRSA、MRCNS去甲萬古、萬古霉素、替考拉寧,葡萄球菌感染的治療（續(xù)）,嚴(yán)重感染須聯(lián)合用藥常用聯(lián)合用藥耐酶青霉素 +氨基糖苷類 一代頭孢