二胎醫(yī)生面臨的問題與挑戰(zhàn)

1、二胎：醫(yī)生面臨的問題與挑戰(zhàn),北京協(xié)和醫(yī)院孫正怡,1,,3,,4,生個(gè)二胎容易嗎,老大不同意??！生育力下降治療不育難懷二胎危險(xiǎn),5,生個(gè)二胎容易嗎,老大不同意生育力下降治療不育難懷二胎危險(xiǎn),6,生育力下降,,7,我的年齡被誰耽誤了？？,1953年：節(jié)制生育1962年：計(jì)劃生育試點(diǎn)1970年： “晚生、稀生、少生”1980年：獨(dú)生子女2013年11月15日：單獨(dú)二胎政策！2016年：全面二胎！,2016 – 1980

2、 = 36歲都是70后生二胎，人已老！！,9,習(xí) 歐巴，二胎的春風(fēng)來的太晚了??！,痛苦的不僅是媽媽！,“我希望媽媽年輕點(diǎn)兒… …”,高齡的二胎,老年的撫養(yǎng)能力：健康壽命66歲孩子的贍養(yǎng)壓力：自立年齡25歲最晚生育年齡41歲？,珍愛生命早生二胎！,年齡影響自然生育力,12,,WHY？？,年齡——卵泡數(shù)量,初潮，20萬,35歲，8萬？,45歲，1萬？,50歲，1000,,卵子染色體異常,Fragouli et al, 200

3、7; Fragouli et al.2009,22歲,5%,年齡——卵子質(zhì)量,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,22%,年齡——卵子質(zhì)量,卵子染色體異常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,40.7歲,65%,年齡——卵子質(zhì)量,卵子染色體異常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,45歲,~90

4、%,年齡——卵子質(zhì)量,卵子染色體異常,原因：過氧化物積聚，紡錐體功能減退，染色體異常分離及部分片段錯(cuò)配,18,卵子染色體異常的原因,全部染色體不分離 姐妹染色單體提前分離 相互易位,Handyside et al., European J Hum Genet 2012,19,,減數(shù)分裂異常,可存在多條染色體異常,Handyside et al., European J Hum Genet 2012,20,胚胎染色體情況,? 超

5、排卵周期中超過65% 的胚胎是染色體異常,非整倍體,其它染色體異常,5675個(gè)胚胎FISHXY，13,15,16, 17,18,21,22號(hào)染色體,染色體異常的發(fā)生率與年齡密切相關(guān),SISMER data 1996-2012,,,非整倍體,其他染色體異常,21,,,22,高齡——卵子質(zhì)量,形態(tài)異常,,23,高齡——卵子質(zhì)量,形態(tài)異常,高齡女性的生育力,24,妊娠率,,流產(chǎn)率,,評(píng)估卵巢功能,年齡卵巢儲(chǔ)備功能 FS

6、H E2 竇卵泡計(jì)數(shù) AMH,25,,高齡的子宮,,26,子宮內(nèi)膜息肉,,,27,高齡——更多障礙,28,治療不育難,,29,輔助生殖治療,40歲以上女性尋求輔助生殖技術(shù)的比率已由2000 年的10%～15%上升到2009年的20%～25%,30,,,,COH+IUI,卵管通暢丈夫精液檢查接近正常不能改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)升高40歲以后活產(chǎn)率低于5%，流產(chǎn)率高,31,輔助生殖治

7、療,32,體外受精－胚胎移植(IVF－ET),高齡，IVF受孕率高于IUI不改善卵子質(zhì)量,33,體外受精胚胎移植,,,有創(chuàng)治療,體外受精胚胎移植,風(fēng)險(xiǎn)出血感染OHSSICSI低反應(yīng)… …,,卵巢低反應(yīng),2011年ESHRE博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)——對(duì)于POR的共識(shí)根據(jù)前次周期反應(yīng)情況,以下三項(xiàng)中符合兩項(xiàng),≥40歲，或任何其他POR的危險(xiǎn)因素,既往POR史（常規(guī)促排卵方案取卵數(shù)≤3個(gè)）,卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測指標(biāo)異常（如AFC<

8、5-7, AMH<0.5-1.1ng/ml）,體外受精－胚胎移植(IVF－ET),38,體外受精－胚胎移植(IVF－ET),39,,40,國內(nèi)經(jīng)驗(yàn),IVF妊娠——自然流產(chǎn),,41,IVF——異位妊娠,,42,多移植胚胎好不好？,以往——強(qiáng)烈要求移植2~3個(gè)二胎——呃… …好糾結(jié),如你所愿,44,如果第二胎是雙胎… …,45,,如何即少移植胚胎又增加妊娠率？,46,植入前遺傳學(xué)篩查,對(duì)IVF周期中獲得的卵子或胚胎進(jìn)行遺傳學(xué)異常的

9、檢查,在獲得的多個(gè)胚胎中選擇健康的胚胎移植,無遺傳性疾病的夫婦，IVF過程中進(jìn)行診斷，提高妊娠率降低流產(chǎn)率,PGS,為何做PGS,母方高齡（≥35歲）反復(fù)IVF失敗者反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)前次分娩異常嬰兒或者妊娠存在染色體的異常,PGS可預(yù)期的益處,減少非整倍體相關(guān)的綜合征減少流產(chǎn)增加胚胎種植/妊娠率,胚胎在囊胚期進(jìn)行活檢，玻璃化冷凍，CGH超過50%的種植率Schoolcraft et al.(2010) Ferti

10、l. Steril. 94:1700,囊胚PGS具有臨床價(jià)值的證據(jù),周期數(shù),年齡,失敗周期數(shù),種植率,51,,PGD對(duì)高齡患者的意義,入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在41-44歲,排除標(biāo)準(zhǔn)有2次及以上流產(chǎn)史的有3次及以上IVF、ICSI治療失敗的兩個(gè)周期獲得成熟卵子小于5個(gè)的（一次新鮮周期一次玻璃化凍卵周期獲卵數(shù)小于6個(gè)）,第13,15,16,17,18,21,22，X和Y染色體進(jìn)行FISHRCT研究，主要終點(diǎn)：活產(chǎn)率,Rubio et al

11、 Fertil Steril 2013,52,PGD在高齡患者,第13,15,16,17,18,21,22，X和Y染色體進(jìn)行FISHRCT研究，主要終點(diǎn)：活產(chǎn)率,Rubio et al Fertil Steril 2013,53,PGS可以改善哪些患者的妊娠率（囊胚活檢）,年齡大的患者產(chǎn)生胚胎數(shù)少PGS能夠降低流產(chǎn)率降低唐氏綜合癥風(fēng)險(xiǎn)對(duì)IVF的妊娠率影響小,54,PGS可以改善哪些患者的妊娠率（卵裂球活檢）,55,,PGS可

12、以改善哪些患者的妊娠率,Wells and Fragouli, unpblished,提高妊娠率更快妊娠避免不必要的胚胎移植、冷凍減少流產(chǎn)極有可能出現(xiàn)挑選不到正常胚胎進(jìn)行移植可移植胚胎數(shù)少活檢對(duì)胚胎損傷,染色體篩查PGS結(jié)論,另一思路——借卵,57,卵母細(xì)胞捐贈(zèng),58,我國的卵母細(xì)胞捐贈(zèng),我國有明確規(guī)定：贈(zèng)卵者僅限于接受人類輔助生殖治療周期中的婦女; 應(yīng)當(dāng)在其每周期取成熟卵子20個(gè)以上, 并保留15個(gè)以上的基礎(chǔ)上進(jìn)行贈(zèng)卵

13、;嚴(yán)禁任何形式的商業(yè)化贈(zèng)卵和供卵行為；未經(jīng)審批同意，禁止任何機(jī)構(gòu)實(shí)施贈(zèng)卵技術(shù)。,59,懷二胎危險(xiǎn)！,,60,高齡產(chǎn)婦的問題,妊娠高血壓妊娠糖尿病早產(chǎn)剖宮產(chǎn)率增加產(chǎn)后出血… …,妊娠高血壓,血管硬化,胎盤局部缺血，內(nèi)皮功能受損慢性高血壓：≧35歲女性比30-34歲高2-4倍子癇前期,62,妊娠期糖尿病,≧40歲女性發(fā)生率增加至20-29歲的3-6倍糖尿病的孕婦生育畸形兒概率高3倍, 先心病高6倍,63,染色體異常,64