醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)教材—鼠疫

1、醫(yī)療衛(wèi)生人員鼠疫培訓(xùn)教材,某某縣某某中心衛(wèi)生院,主要內(nèi)容,一、基本概念二、流行概況三、流行病學(xué)特征四、鼠疫疫情的處置五、鼠疫的預(yù)防控制策略六、鼠疫的臨床、診斷和治療七、隔離、消毒和防護(hù),一、基本概念,1、 鼠疫的定義 鼠疫是一種自然疫源性疾病，原發(fā)于野生嚙齒動物中間。當(dāng)人們進(jìn)入疫區(qū)生產(chǎn)、勞動或捕捉剝食，讓染疫的跳蚤叮咬，并能引起人間鼠疫流行，傳染源主要是嚙齒動物，傳播媒介主要是蚤類，由鼠疫桿菌引起的一種烈性傳染病

2、。它發(fā)病急、傳播快、病程短、病死率高，危害十分嚴(yán)重。,2.鼠疫是一種人獸共患病 從醫(yī)學(xué)生物學(xué)的角度來講，鼠疫本來是一種動物傳染病。鼠疫的病原體鼠疫菌主要存在于某些嚙齒動物（鼠類）中，通過跳蚤的吸血活動造成動物鼠疫病的傳播流行。人類感染鼠疫主要是由于被染疫跳蚤叮咬，或直接接觸染疫動物引起。 人類從動物感染的疾病有150余種，其中有些是非常嚴(yán)重的傳染病，有些已經(jīng)伴隨人類成千上萬年，如鼠疫；有些是新發(fā)現(xiàn)的，如非

3、典等。,一、基本概念,,3.鼠疫的自然疫源性 疾病的自然疫源性，是指宿主、媒介、病原體三者在特定的地理景觀中不依賴于人而長期循環(huán)存在的一種生物學(xué)現(xiàn)象。在長期進(jìn)化過程中，宿主、媒介、病原體三者之間相互適應(yīng)、相互制約、相互依存，在一定的地理景觀或生境中，成為一定生物群落的共生物。按照自然疫源學(xué)說的觀點(diǎn)，鼠疫是一種典型的自然疫源性疾病，鼠疫菌借助跳蚤的吸血活動得以在嚙齒動物間長期循環(huán)延續(xù)。因而，也就形成了人類鼠疫的地方性和季節(jié)

4、性的特點(diǎn)。 而正是由于鼠疫的自然疫源性特點(diǎn)，決定了人類與鼠疫斗爭的長期性和艱巨性。,一、基本概念,,二、鼠疫流行概況,1.鼠疫流行史　　鼠疫是一種古老的傳染病，人類歷史上發(fā)生的三次世界鼠疫大流行，這三次大流行對人類文明和社會發(fā)展曾經(jīng)產(chǎn)生過重大影響。 第一次世界鼠疫大流行發(fā)生在公元6世紀(jì)（527～565），幾乎蔓延到當(dāng)時世界所有著名國家，死亡約1億人。這次大流行導(dǎo)致東羅馬帝國的衰退，以“賈斯丁尼安（東羅馬帝

5、國皇帝）瘟疫”載入醫(yī)學(xué)史冊。,鼠疫作為嚙齒類動物的疾病無疑在人類出現(xiàn)之前就存在了。地球北緯55°至南緯40°之間的廣大地區(qū)（除澳大利亞）分布有各種類型的鼠疫自然疫源地。鼠屬的家野兩棲鼠類從原棲息地的亞洲遷徙至世界各地，并伴隨著城市和交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，其種群數(shù)量在城鄉(xiāng)地區(qū)日益劇增。鼠疫從其野外的疫源地常常侵入城市鼠類種群，因此一般而言，野鼠鼠疫是原發(fā)性的，而城市鼠疫則是繼發(fā)或暫時性的。 1980~

6、2013年全世界有32個國家報告人間鼠疫43110例，死亡3410例，病死率為7.90%，平均每年發(fā)病例近數(shù)2000例。,喜馬拉雅旱獺疫源地,分布：青海、甘肅、西藏、新疆72個縣。 面積：408381 染疫動物24種，其中細(xì)菌學(xué)證實(shí)19種，血清學(xué)證實(shí)5種，染疫媒介11種，主要媒介是斧形蓋蚤和謝氏山蚤。,阿拉善黃鼠疫源地,分布：寧夏、甘肅5個縣，面積：2810 染疫動物4種；染疫媒介4種（亞種）主要

7、媒介方形黃鼠蚤蒙古亞種。,1991~2013年11月止，我國鼠疫疫源地的人間鼠疫也處于流行抬頭趨勢。與前20年（1981~2000年）比，我國鼠疫疫源地的人間鼠疫不論在發(fā)病人數(shù)上，還是死亡人數(shù)上均有所增加。1991~2013年期間我國鼠疫自然疫源地共發(fā)生人間鼠疫746例，其中死亡74例，病死率9.91%。特別是2000年我國鼠疫自然疫源地的人間鼠疫呈暴發(fā)流行趨勢，發(fā)病人數(shù)達(dá)254例，是1955年以來發(fā)病人數(shù)最多的年份。

8、 1991-2013年全國有14個?。▍^(qū)）134個縣（市、旗）491縣次發(fā)生動物鼠疫，101縣次檢出IHA陽性材料。,二、鼠疫流行概況 2、我國鼠疫流行情況,甘肅省歷史上鼠疫流行有文獻(xiàn)明確記載的是1754年發(fā)生在夏河縣拉卜楞寺院的肺鼠疫流行，發(fā)病死亡100余人。據(jù)鼠疫流行史調(diào)查，從1754年至1958年全省有13個縣發(fā)生鼠疫流行，發(fā)病1519例，死亡1462例，病死率為96.25%。 歷史上曾經(jīng)發(fā)生鼠疫流行的13個

9、縣是夏河、碌曲、瑪曲、卓尼、臨潭、阿克塞、民樂、山丹、永靖、定西、會寧、環(huán)縣。,二、鼠疫流行概況 3.甘肅省鼠疫流行情況,1959年至2013年發(fā)生人間鼠疫25起，發(fā)病64例，死亡38例，病死率約60%。其中1962年會寧劉寨黑窯洞暴發(fā)肺鼠疫,發(fā)病30例，死亡15例。1977年玉門發(fā)生鼠疫造成重大經(jīng)濟(jì)損失。1980至2013年共發(fā)生11起，發(fā)病11例，死亡8例。,二、鼠疫流行概況 3.甘肅省鼠疫流行情況,至2013年，已

10、查明全省鼠疫疫源地面積達(dá)80198.72萬平方公里，分布在10個疫源縣(區(qū))的96個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)），其中旱獺疫源地73361.82萬平方公里,黃鼠疫源地6836.9萬平方公里。,二、鼠疫流行概況 3.甘肅省鼠疫流行情況,三、流行病學(xué)特征 ——傳染源,1.鼠疫染疫動物 自然感染鼠疫的動物較多，都可作為人間鼠疫的傳染源，包括嚙齒類動物（鼠類）、野生食肉類動物（狐貍、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄類動物

11、（黃羊、巖羊、馬鹿等）、家畜（犬、貓、藏系綿羊等）。 2. 鼠疫病人 主要是肺鼠疫病人，在早期即具有傳染性。肺鼠疫患者是引起鼠疫暴發(fā)和流行的最危險的傳染源?；颊咄ǔＳ袆×业目人圆⒖Τ龃罅垦担人試姵龅娘w沫和痰中含有大量的鼠疫菌，可使其密切接觸者感染引起原發(fā)肺鼠疫。,,1、跳蚤叮咬：人類鼠疫的首發(fā)病例多由跳蚤叮咬所致，最常見的是印鼠客蚤，該蚤為世界性廣布種，此外還有100多種蚤類具有傳播鼠 2、

12、直接接觸：人類在獵捕、剝皮、宰殺染疫動物及食肉等時，鼠疫細(xì)菌可以通過手部傷口進(jìn)入人體內(nèi)引起腺鼠疫或敗血型鼠疫。我省絕大部分人間鼠疫病例都是由于獵捕和剝食旱獺引起的。 3、飛沫傳播：肺鼠疫病人呼吸道分泌物中會含有大量鼠疫菌，在呼吸、咳嗽時便排入周圍空氣中，形成細(xì)菌微粒及氣溶膠，這種細(xì)菌懸浮物極易感染他人，造成人間肺鼠疫暴發(fā)。 如果接觸肺部感染鼠疫的動物，如感染鼠疫的狗、貓等，也可直接感染肺鼠疫。,三、流行病學(xué)特征

13、 ——傳播途徑,4、經(jīng)消化道傳播：經(jīng)幾次鼠疫流行過程中均從病人糞便中分離出鼠疫菌，表現(xiàn)出不能用敗血癥等進(jìn)行解釋的消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、膿血便等。因此，經(jīng)消化道傳播的可能性也應(yīng)引起重視。 5、吸入或菌液濺入眼內(nèi)：鼠疫實(shí)驗(yàn)室工作人員，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和救治鼠疫病人的醫(yī)護(hù)人員，在防護(hù)不當(dāng)或操作不規(guī)范的情況下，除了可以通過其它途徑感染鼠疫外，也可因吸入或菌液濺入眼內(nèi)感染鼠疫。,三、流行病學(xué)特征

14、——傳播途徑,1、地區(qū)性 ：鼠疫首發(fā)病例的傳染源主要是各種染疫動物，因此人間鼠疫病例大部分發(fā)生在鼠疫自然疫源地內(nèi)或其毗鄰地區(qū)。 2、季節(jié)性：人間鼠疫的流行具有明顯的季節(jié)性，這種季節(jié)性特點(diǎn)與疫源地所處的自然條件、宿主動物及其蚤類的生態(tài)學(xué)特征有密切關(guān)系。以冬眠動物為主要儲存宿主的鼠疫疫源地，人間鼠疫主要發(fā)生在宿主動物出蟄至入蟄前的地面活動時間，其流行高峰出現(xiàn)在動物流行高峰之后。 3、人群分布：人類對鼠疫菌普遍易感，統(tǒng)

15、計學(xué)上所顯示出來的年齡、性別及職業(yè)等方面的差異，只是由于感染機(jī)會的不同所致。 4、臨床病型：無論跳蚤叮咬或直接接觸感染，首發(fā)病例多為腺鼠疫，但腺腫部位隨感染部位和疫源地類型不同而異。,三、流行病學(xué)特征 ——人間鼠疫流行特征,應(yīng)該指出的是，隨著人類社會活動和經(jīng)濟(jì)活動的日益頻繁，交通日益便利，鼠疫的某些流行特征也正在發(fā)生變化。最明顯的例子是，近年來鼠疫自然疫源地已越來越靠近人口稠密區(qū)及中小城市，鼠疫對人類的威脅

16、加大了。而挖掘冬眠后的旱獺并進(jìn)行長途販運(yùn)的非法活動，將使鼠疫的地方性及季節(jié)性流行特點(diǎn)完全被打破。,人間鼠疫疫情處理,（一 ） 應(yīng)急準(zhǔn)備,《人間鼠疫疫區(qū)處理標(biāo)準(zhǔn)及原則》規(guī)定： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生人員接到人間鼠疫疫情報告后，必須在1h內(nèi)出發(fā)。 縣級專業(yè)機(jī)構(gòu)接到疫情報告后，必須在2h內(nèi)出發(fā)。 上級專業(yè)機(jī)構(gòu)接到報告后，必要時專業(yè)人員必須在2h內(nèi)出發(fā)。,（二） 調(diào)查和確定疫情,1、

17、流行病學(xué)調(diào)查 發(fā)病時間、地點(diǎn)、人數(shù)、經(jīng)過及主要癥狀.患者居住分布情況，患者之間的傳染關(guān)系。當(dāng)?shù)厥欠裼胁?、死鼠（獺）或其他動物死亡（如 貓、兔、狐貍、狗等）。是否到過鼠疫動物病流行區(qū)。是否接觸過鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動物。,2、診察患者 穿著防護(hù)服 消毒、滅蚤。 檢查患者 流行病學(xué)詢問

18、 初步診斷 治療前取材 檢查尸體、取材。,不能排除鼠疫時，判定為疑似鼠疫。實(shí)行初步消毒、隔離。迅速上報疫情。立即按《人間鼠疫疫區(qū)處理標(biāo)準(zhǔn)及原則》的要求，將其所在地視為疫區(qū)，進(jìn)行鼠疫疫區(qū)處理工作。,3、初步措施,（四）實(shí)施封鎖隔離,（一）小隔離圈的劃定：以鼠疫病人（或尸體）所在住處為中心，將其周圍可能被污染的區(qū)域劃定為小隔離圈。

19、小隔離圈內(nèi)原居住的其他人員均須實(shí)行健康隔離，并進(jìn)行預(yù)防性治療。在封鎖期間一律不得外出，嚴(yán)禁與其他人員接觸，除工作人員外，嚴(yán)禁其他人員出入小隔離圈。（二）大隔離圈的劃定：以發(fā)生人間鼠疫病人（或尸體）的住房為中心，將其所在的村（屯）、街道的一部分或全部劃定為大隔離圈。牧區(qū)則以病家住宅為中心，將其附近常有人來往的地域，一般1～2km以內(nèi)的區(qū)域劃為大隔離圈。 大隔離圈內(nèi)應(yīng)限制各種娛樂、集會、集市貿(mào)易等活動，必要時由臨時指揮部宣布停工、停

20、產(chǎn)、停課等。（三）警戒圈的劃定：根據(jù)人間鼠疫病型、傳染來源以及污染范圍等，以大隔離圈為中心，將其周圍5-10km范圍內(nèi)的所有居民點(diǎn)劃為警戒區(qū) 。（四）對密切接觸者實(shí)施隔離和醫(yī)學(xué)觀察：近9日內(nèi)密切接觸人員實(shí)施隔離預(yù)防性治療9天（五）特殊情況下的封鎖隔離：發(fā)生鼠疫病人的疫區(qū)及附近10km之內(nèi)所有汽車站、火車站、飛機(jī)場、港口等，必要時可實(shí)施交通封鎖。,（五）疫區(qū)的消毒、滅蚤、滅鼠,1.消毒★房間可用5%來蘇、過氧乙酸、含氯消毒劑等水

21、溶液噴霧消毒（300ml/m2），每天1次，肺鼠疫房間每天消毒兩次?！锩抟?、被褥等用蒸汽消毒或高壓消毒，單衣、夾衣可用消毒溶液浸泡24h，洗凈后晾干。或甲醛熏蒸，藥量為50ml/m3,密閉24h，或用環(huán)氧乙烷熏蒸?！镔F重儀器、鐘表、電視機(jī)等可用75%酒精擦拭，或用環(huán)氧乙烷熏蒸。 ★患者的排泄物、分泌物等，用5%來蘇水溶液浸泡或漂白粉（200-400g/kg）消毒24h后掩埋，垃圾焚燒后掩埋。,2.滅蚤 患者衣物住所普遍噴灑

22、滅蚤藥物，對大、小隔離圈進(jìn)行環(huán)境滅蚤，對貓、犬等動物嚴(yán)加管理。 滅蚤要求：滅蚤可使用敵敵畏、溴氰菊酯、奮斗吶、滅害靈等。對大、小隔離圈進(jìn)行環(huán)境滅蚤后，要求達(dá)到粘蚤紙法（每房間5張）和集土法（每房間5m2）檢不到跳蚤的標(biāo)準(zhǔn)。 3.滅鼠使用敵鼠鈉鹽、溴敵隆、磷化鋅、磷化鋁、氯化苦等高效滅鼠劑，采用熏蒸法或毒餌法進(jìn)行。嚴(yán)禁器械滅鼠，以防止鼠疫感染和疫蚤游離。 4.環(huán)境衛(wèi)生治理,（六 ） 檢診、檢疫,1

23、.檢診 ：小隔離圈內(nèi)由衛(wèi)生防疫人員負(fù)責(zé)，大隔離圈或隔離區(qū)域可由基層衛(wèi)生人員負(fù)責(zé)，每天檢診兩次，早晚各1次。如發(fā)現(xiàn)體溫37℃以上的可疑病人，尤其是有密切接觸史者，需要嚴(yán)密觀察。在不能排除鼠疫時，應(yīng)取材送檢并進(jìn)行預(yù)防性治療，及時做出細(xì)菌學(xué)、血清學(xué)診斷。 2.檢疫：一般情況下，在車站或港口設(shè)立檢疫站，在交通要道設(shè)路卡，進(jìn)行檢疫。注意觀察過往行人的健康狀況，對車輛進(jìn)行消毒處理，嚴(yán)禁各種車輛在疫區(qū)內(nèi)停留，限制貨物外運(yùn)。如

24、情況特殊，貨物必須運(yùn)出時，可由防疫指揮部批準(zhǔn)，并對貨物及車輛進(jìn)行嚴(yán)格的消毒、殺蟲、滅鼠等衛(wèi)生處理后方可運(yùn)出。,（七） 預(yù)防接種,發(fā)生肺鼠疫流行等重大鼠疫疫情時，應(yīng)對人群進(jìn)行鼠疫活菌苗接種。對警戒區(qū)及其以外的居民，在發(fā)生疫情后隨時可進(jìn)行預(yù)防接種。大、小隔離圈內(nèi)居民經(jīng)疫區(qū)處理第7天后，方可進(jìn)行預(yù)防接種。,（八） 尸體處理,對鼠疫尸體和疑似鼠疫尸體，應(yīng)嚴(yán)格按照《傳染病防治法》及有關(guān)法規(guī)的規(guī)定和要求進(jìn)行處理，嚴(yán)禁舉行各種形式的葬禮和迷信

25、活動。 中華人民共和國衛(wèi)生部令（第43號）《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定》，是指導(dǎo)包括鼠疫在內(nèi)的所有傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)的法規(guī)性文件。 1.判斷為疑似鼠疫尸體時，必須進(jìn)行尸體解剖，觀察病理變化和取材進(jìn)行檢驗(yàn)。 2.尸體解剖、處理時，必須嚴(yán)格消毒，先將 尸體及周圍用5%來蘇兒、0.5%過氧乙酸、 1000mg/L二氧化氯溶液噴霧消毒，用消毒液浸泡棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道等。

26、處理時用消毒液浸泡過的被單或白布將尸體包裹，消毒后就地火化或深埋。 3.火葬時應(yīng)專爐焚燒。如在野外焚燒，應(yīng)就地挖好掩埋坑，待尸體燒成灰燼后，推入坑內(nèi)掩埋。 4.不具備火化條件的農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)，可選離居民點(diǎn)500m以外、遠(yuǎn)離飲用水源50m以外的地方深埋。墓坑要深于2.5米以上，放入尸體前，應(yīng)先撒入生石灰，尸體放入后迅速掩埋。 5.參加殮尸及送葬人員均須戴口罩，著防護(hù)服，喪葬結(jié)束后進(jìn)行徹底消毒。,（

27、九）鼠疫疫情處理工作評估,對特別重大鼠疫疫情（Ⅰ級）、重大鼠疫疫情（Ⅱ級）、較大鼠疫疫情（Ⅲ級）、一般鼠疫疫情（Ⅳ級）處理情況的評估，分別由衛(wèi)生部和省、市（地）、縣級衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)人員組成評估小組，開展評估工作。評估內(nèi)容主要包括：疫區(qū)自然地理概況，發(fā)生疫情的原因，傳染源、傳播途徑和流行因素，疫情發(fā)生、發(fā)展和控制過程，患者構(gòu)成，治療效果，染疫動物、蚤種類的分布，染疫動物密度和蚤指數(shù)，所采取措施的效果評價、應(yīng)急處理過程中存在的問題和

28、取得的經(jīng)驗(yàn)及改進(jìn)建議。評估報告報本級人民政府和上一級衛(wèi)生行政部門。,（十） 鼠疫應(yīng)急反應(yīng)的終止(解除疫區(qū)封鎖),鼠疫疫區(qū)控制工作按中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《人間鼠疫疫區(qū)處理標(biāo)準(zhǔn)及原則GB15978—1995》的要求全部完成相應(yīng)應(yīng)急處置工作，經(jīng)驗(yàn)收大、小隔離圈內(nèi)已達(dá)到滅鼠滅蚤標(biāo)準(zhǔn)及環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)9天內(nèi)無繼發(fā)病例，疫區(qū)疫情控制臨時指揮部可提交解除疫區(qū)封鎖申請。 特別重大鼠疫疫情（Ⅰ級）由衛(wèi)生部組織有關(guān)專家進(jìn)行分析論證，提出

29、終止應(yīng)急反應(yīng)的建議，報國務(wù)院或國家鼠疫應(yīng)急指揮部批準(zhǔn)后執(zhí)行?！　≈卮笫笠咭咔椋á蚣墸?、較大鼠疫疫情（Ⅲ級）、一般鼠疫疫情（Ⅳ級）分別由省、市（地）、縣級衛(wèi)生行政部門組織有關(guān)專家進(jìn)行分析論證，提出終止應(yīng)急反應(yīng)的建議，報本級人民政府或本級鼠疫應(yīng)急指揮部批準(zhǔn)后執(zhí)行，并向上一級衛(wèi)生行政部門報告。,（病人及直接接觸者的解除隔離標(biāo)準(zhǔn)） 肺鼠疫病人經(jīng)治療，體溫正常，全身癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，再治療3-5天，停止治療后，對 其痰液及咽喉分泌

30、物隔3天檢查鼠疫菌1次，連續(xù)檢查3次，均為陰性時，可解除隔離。 敗血型鼠疫病人，除采取血液檢查鼠疫菌外，其它要求同肺鼠疫病人。 皮膚型鼠疫及腫大淋巴結(jié)破潰者，要求創(chuàng)面潔凈并已基本愈合后，局部連續(xù)3次檢查鼠疫菌，每隔3天檢查1次均為陰性時，可解除隔離。 腺鼠疫及其他鼠疫病人經(jīng)過治療，體溫恢復(fù)正常，全身癥狀消失，腫大淋巴結(jié)完全吸收或殘留小塊硬結(jié)可解除隔離。 直接接觸者隔離9天后，無

31、新發(fā)鼠疫病人及疑似鼠疫病人時，可解除隔離； 留驗(yàn)期間有新發(fā)鼠疫病人時，其直接接觸者須重新隔離留驗(yàn)9天，9天后無新發(fā)鼠疫病人時，可解除隔離。,（人間鼠疫現(xiàn)疫區(qū)封鎖隔離的解除標(biāo)準(zhǔn)） 1、封鎖隔離區(qū)內(nèi)達(dá)到滅鼠滅蚤標(biāo)準(zhǔn)，最后1 例病人治愈后，無新發(fā)鼠疫病人及可疑 者，病房隔離室、污染場所及污染物進(jìn)行 終末消毒，可解除封鎖隔離。 2、封鎖隔離區(qū)已按標(biāo)準(zhǔn)要求完成全部處理工 作

32、，但鼠疫病人尚未痊愈時，可只對病人 及其病房封鎖隔離，大、小隔離圈及隔離 區(qū)域可如期解除封鎖隔離。病人痊愈后， 病房、衣物等必須進(jìn)行終末消毒后，方可 解除封鎖隔離。,五、預(yù)防與控制鼠疫的基本策略,鼠疫是一種烈性傳染病，一旦發(fā)生人間鼠疫，往往造成人員死亡、交通中斷、停工停產(chǎn)、社會動亂等嚴(yán)重后果。為了保障人民生命安全和國民經(jīng)濟(jì)建設(shè)的順利進(jìn)行，黨和政府歷來十分重視對鼠疫的預(yù)防和控制，從領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、組織管理

33、、法規(guī)建設(shè)、綜合防治、應(yīng)急處理等各方面建立起了一整套行之有效的防治體系，有力地保證了鼠防工作的全面開展。（一）中央統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo) 地方分級管理（二）完善法律法規(guī)，依法規(guī)范管理。（三）完善技術(shù)對策，堅(jiān)持綜合防治。,人類不可能完全消滅作為鼠疫傳染源的嚙齒動物，也不可能完全消滅各種媒介蚤類，在人類對鼠疫菌普遍敏感而尚無有效的鼠疫菌苗進(jìn)行人群接種以提高人群免疫力的情況下，目前對鼠疫的預(yù)防和控制仍然強(qiáng)調(diào)綜合性防治措施，特別強(qiáng)調(diào)對疫情的早發(fā)現(xiàn)、早隔

34、離、早治療、早控制。,我國目前采取的綜合性預(yù)防控制措施主要有,1、宣傳教育 2、鼠疫監(jiān)測 3、疫情報告 4、預(yù)防接種 5、滅鼠滅蚤,6、衛(wèi)生檢疫 7、疫區(qū)處理 8、治療病人 9、控制疫源10、協(xié)作聯(lián)防,宣傳教育的內(nèi)容，應(yīng)以預(yù)防鼠疫的“三報”、“三不”為主。三報：報告病、死鼠（獺）； 報告疑似鼠疫病人； 報告不明原因的高熱病人和急死病人三不：不私自獵捕疫源動物；

35、 不剝食疫源動物； 不販賣疫源動物及其產(chǎn)品。,（一）發(fā)病機(jī)理與病理改變,雖然對鼠疫的感染及發(fā)病機(jī)理進(jìn)行過大量研究，然而目前仍不清楚，其基本病理改變?yōu)槎唐趦?nèi)細(xì)菌在機(jī)體內(nèi)迅速增殖，產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，引起組織器官的出血性壞死性炎癥，包括彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官衰竭（MOF）、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。,（二）臨床表現(xiàn),1、臨床分型 腺鼠疫 肺鼠疫 敗血型鼠疫

36、 皮膚鼠疫 腦膜炎型鼠疫 腸鼠疫 眼鼠疫 鼠疫咽炎（扁桃腺鼠疫） 隱性鼠疫（輕型鼠疫）,2、潛伏期,一般1—6日，多為2—3日，腺鼠疫及皮膚鼠疫的潛伏期較長，約2—8日，通常為3—5日。原發(fā)性肺鼠疫和原發(fā)性敗血型鼠疫潛伏期較短，約1—3日，接受預(yù)防接種者潛伏期較長。當(dāng)機(jī)體抵抗力極低，細(xì)菌毒力特強(qiáng)或感染嚴(yán)重者，潛伏期可縮短至數(shù)小時。,3、各型鼠疫的共同

37、表現(xiàn),鼠疫作為一種烈急性傳染病，臨床上以發(fā)病急劇、進(jìn)展迅速、疼痛顯著、病死率高為其特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的感染性中毒癥狀，而各種體征并不明顯（癥狀與體癥不一致）。 突然發(fā)病，惡寒戰(zhàn)栗，體溫迅速升高至38℃以上，劇烈頭痛，全身疼痛，惡心嘔吐，呼吸急促，心率增快。重癥患者早期即出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊，狂躁譫妄、步態(tài)蹣跚如酒醉樣甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊哳伱娉奔t或蒼白，有時發(fā)紺，表情痛苦，驚恐不安，結(jié)膜充血，出現(xiàn)所謂“

38、鼠疫顏貌”。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)增高（10～30x109/L）。,4、各型鼠疫特有的表現(xiàn),腺鼠疫 淋巴腺炎常發(fā)生在起病同時或稍后，部位多在腹股溝和腋下，受染淋巴結(jié)呈卵圓形腫脹，大小在在1—10cm之間，局部皮膚隆起，張力增大或出現(xiàn)紅斑。由于疼痛劇烈，迫使患者采取特殊體位以避免引起疼痛的刺激。觸痛十分明顯，局部皮膚發(fā)熱，皮下可觸到一至數(shù)個堅(jiān)硬而無滑動的腫塊。 鼠疫淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)是快、痛、硬、連（腫大快

39、、疼痛劇烈、質(zhì)地硬、與周圍組織粘連）。腫大淋巴結(jié)一般為1～2個，也有多至20余個，遍及全身各部位。 極少數(shù)患者雖無淺表淋巴結(jié)腫大，但發(fā)生深部淋巴結(jié)炎癥，如縱隔、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)炎，引起腹部疼痛、觸痛、反跳痛，容易誤診。,肺鼠疫 為最嚴(yán)重的一型，傳染性強(qiáng)，病死率高，流行病學(xué)意義最大。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性肺鼠疫發(fā)病急驟，來勢兇猛，有報道與患者接觸后可當(dāng)天發(fā)病并于當(dāng)天死亡，抗菌素治療遲于

40、發(fā)病后20小時以內(nèi)時死亡幾不能幸免。除具嚴(yán)重的鼠疫一般癥狀外，同時出現(xiàn)咳嗽、胸痛、痰中帶血或血痰及粉紅色泡沫痰等。早期即有精神抑郁、譫妄狂躁等神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀 。 聽診可聞及散在性干濕羅音或捻發(fā)音。X線片檢查有片狀或斑點(diǎn)狀陰影或融合的實(shí)變。 繼發(fā)性肺鼠疫常常是淋巴腺鼠疫血行播散的結(jié)果。,敗血型鼠疫 原發(fā)性敗血型鼠疫是鼠疫菌直接侵入血液，并在血液內(nèi)大量繁殖引起的全身性

41、感染。細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入各器官組織形成多發(fā)性感染灶，并釋放大量毒素，使患者很快進(jìn)入重癥中毒性休克狀態(tài)。 多數(shù)病人起病時即表現(xiàn)為感染性休克的癥狀，病死率高達(dá)100%。 繼發(fā)性敗血型鼠疫多由腺鼠疫發(fā)展而來，主要表現(xiàn)為全身癥狀加重，但較原發(fā)性者病情為緩，預(yù)后也較好。,肺鼠疫,頸淋巴腺鼠疫,左腋下淋巴腺鼠疫,左腋下淋巴腺鼠疫,股淋巴結(jié)鼠疫（化膿破潰）,皮膚鼠疫,,肺鼠疫X線片,2d,3d,18d,

42、（三）診斷,鼠疫的早期發(fā)現(xiàn)，尤其是首發(fā)病例的發(fā)現(xiàn)和確診，具有極其重要的意義，這不僅是因?yàn)橐皶r搶救病人，更重要的是迅速控制流行，盡快撲滅疫情。 鼠疫的診斷是綜合診斷，包括： 流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果： 細(xì)菌學(xué) 血清學(xué),1、流行病學(xué)分析

43、發(fā)病前10天內(nèi)曾否去過鼠疫疫區(qū)。曾否與鼠疫病人或尸體接觸有無剝食或獵捕嚙齒類及其它動物有無被跳蚤叮咬的可能發(fā)病當(dāng)時是否為當(dāng)?shù)厥笠吡餍屑竟?jié)當(dāng)?shù)卦癜l(fā)現(xiàn)病死嚙齒類或其它動物當(dāng)?shù)厥欠裼惺笠咦匀灰咴吹卮嬖谑欠襁M(jìn)入過鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過鼠疫實(shí)驗(yàn)用品2、臨床診斷醫(yī)療衛(wèi)生人員必須熟悉和掌握鼠疫的各種臨床表現(xiàn)，保持高度警惕性。在疫區(qū)流行季節(jié)，遇到類似病人應(yīng)首先懷疑鼠疫，然后進(jìn)一步檢查確診。流行病學(xué)+臨床表現(xiàn)=疑似鼠疫

44、 立即上報上級主管部門并采取初步隔離等措施。,各型鼠疫的診斷要點(diǎn),腺鼠疫—急性淋巴腺炎，腫脹、劇烈 疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位。肺鼠疫—咳嗽、胸痛、咯痰帶血或咳血。敗血型鼠疫—出現(xiàn)重度毒血癥、休克癥候群而無明顯淋巴結(jié)腫 脹。 腸鼠疫—血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克候癥群。皮膚鼠疫—皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血 性水皰，

45、邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬，水皰破潰后，創(chuàng) 面也呈灰黑色。 腦膜型鼠疫—昏睡，頸部強(qiáng)直、譫語妄動、腦壓增高、腦脊液 混濁。,3、細(xì)菌學(xué)檢測,涂片鏡檢 細(xì)菌培養(yǎng) 噬菌體試驗(yàn) 動物接種疑似鼠疫病人的取材： 應(yīng)在使用抗菌藥物前取材！ 不論何型

46、鼠疫，都應(yīng)采取靜脈血5-10ml 腺鼠疫：腫大淋巴結(jié)抽出液 肺鼠疫：痰液，咽喉分泌物 敗血型鼠疫：靜脈血 疑似鼠疫尸體的取材 疑似鼠疫尸體必須進(jìn)行尸體解剖，觀察病理變化，采取可檢材料進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)診斷。 以無菌程序采取肝、脾、肺、心血及有可疑病理改變的淋巴結(jié)等，分別置于滅菌平皿或試管內(nèi)保存。尸體有腐敗跡象時，必須取長骨材料。,,四步檢驗(yàn),4、血清學(xué)檢測,間接血凝試

47、驗(yàn)（IHA） 對各型疑似鼠疫患者均可采血兩次（患病初期和恢復(fù)期，間隔10天），經(jīng)血凝抑制試驗(yàn)陰性，試管法血凝滴度在1:20（++）、微量法1:16（++）以上為血凝陽性標(biāo)準(zhǔn)。雙份血清滴度在4倍以上升高時，即使細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)陰性，也可確診為鼠疫。反相間接血凝試驗(yàn) （RIHA）早期診斷1:100以上為陽性結(jié)果收到檢材后24小時之內(nèi)報告結(jié)果做出疑似鼠疫報告。,鼠疫的綜合判斷 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)

48、 細(xì)菌學(xué) 血清學(xué) 診斷 IHA RIHA + + + + + 確診 + +

49、+ - - 確診 + + - - + 確診 + + - - - 疑似 +

50、 + - 4倍↑ - 確診 - - + - - 確診 + - - 1：40↑

51、 隱性 + + - 1：40↑ 追溯,,,新修訂《鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)》,診斷原則 具有鼠疫共有臨床表現(xiàn)，具有接觸史，同時出現(xiàn)任何一項(xiàng)鼠疫臨床表現(xiàn)者為急熱待查。 發(fā)現(xiàn)急熱待查病人具有接觸史，使用膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反相血凝試驗(yàn)中任何一種方法，檢出

52、鼠疫菌F1抗原，應(yīng)作出疑似鼠疫診斷。,新修訂《鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)》,急熱待查或疑似鼠疫病人，分離到鼠疫菌；或標(biāo)本中針對鼠疫菌caf1及pla基因的PCR擴(kuò)增陽性，同時使用膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反相血凝試驗(yàn)中任何一種方法，檢出鼠疫菌F1抗原；或急性期與恢復(fù)期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或血凝試驗(yàn)檢測，針對鼠疫F1抗原的抗體滴度呈4倍以上增長，作出確診鼠疫診斷,排除鼠疫診斷 在疾病過程中，確診為其他疾病，可以解釋所有的臨床表現(xiàn)

53、，且針對鼠疫進(jìn)行的所有實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果均為陰性。 在疾病過程中未確診鼠疫，發(fā)病30日后，針對鼠疫F1抗原的抗體檢驗(yàn)結(jié)果仍為陰性，或達(dá)不到滴度升高4倍的標(biāo)準(zhǔn)。,（四）鼠疫的鑒別診斷,（一）腺鼠疫的鑒別診斷 1、急性淋巴腺炎 2、腺型土拉弗氏菌病 3、梅毒 4、性病性淋巴肉芽腫 5、傳染性單核細(xì)胞增多癥

54、（二）肺鼠疫的鑒別診斷 1、細(xì)菌性肺炎 2、肺炭疽 3、粟粒性肺結(jié)核 4、高原肺水腫 5、 SARS （三）敗血型鼠疫的鑒別診斷 1、各種敗血癥 2、傷寒 3、布魯氏菌病,（五）鼠疫的治療,

55、1、治療原則及時治療，減少死亡。正確用藥，提高療效。精心護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。消毒隔離，防止傳播。,2、一般治療,嚴(yán)格隔離 細(xì)心護(hù)理 飲食及營養(yǎng) 淋巴腺的局部治療 對癥處理 治療休克,3、特效治療,腺鼠疫 ：鏈霉素用量一般為2—3g/日， 首次肌注1.0g，以后每4—6小時0.5 g。病人全身癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)

56、用藥3—5天，以防止復(fù)發(fā)。 肺鼠疫和敗血型鼠疫：鏈霉素4—6g/日，每4—6小時注射1.0g ，持續(xù)用藥3—5天后，根據(jù)患者體溫，全身和局部癥狀好轉(zhuǎn)情況逐漸減量用藥至痊愈。為了徹底消滅體內(nèi)鼠疫菌，防止再燃，應(yīng)在各種癥狀消失后繼續(xù)用藥3—5天，最后經(jīng)血、痰檢菌陰性后方可停藥。 四環(huán)素、土霉素、慶大霉素、卡那霉素、氯霉素及喹諾酮類等治療鼠疫也有可靠療效。鏈霉素不易透過血腦屏障，腦膜型鼠疫和眼鼠