呼吸科重癥輸液管理

1、呼吸科危重病人的輸液管理,靜脈輸液作為一種迅速而有效地給藥方法，在多途徑治療中占有不容置疑的首要地位，也是治療重癥疾病及搶救危重病人的首用治療方法。安全輸液是護(hù)理安全的重中之重。,,,,呼吸科危重病人的輸液特點(diǎn),對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響大,,,,液體量大，對(duì)速度要求嚴(yán)格,,,,基礎(chǔ)疾病多，器官功能受損,,,,用藥種類多，更換較頻繁,,,,,需要量化、精細(xì)的液體管理！,輸液管理目標(biāo),1、保證給藥通路通暢2、補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量3、

2、藥物的正確使用，保證藥效4、維持體液的正常滲透壓5、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡6、供應(yīng)腦組織需要的能量7、改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能,如何進(jìn)行液體管理,,隨時(shí)調(diào)整,方案制定,全程監(jiān)測(cè),系統(tǒng)評(píng)估,系統(tǒng)評(píng)估,1 、評(píng)估患者原發(fā)病、基礎(chǔ)病及病情嚴(yán)重程度2、容量----是否存在容量不足或負(fù)荷過重3、循環(huán)----泵功能，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)4、呼吸----氧合狀態(tài)、肺功能5、器官功能----有無多臟器功能障礙,方案制定,1

3、、依據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定液體管理目標(biāo)2、確定輸液用具、輸液管道的安全性3、有針對(duì)性的確定液體排序及速度,全程監(jiān)測(cè),1、生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識(shí)2、壓力和容量：CVP3、氧輸送：動(dòng)脈血?dú)?、組織灌注：尿量、皮膚、血乳酸4、體重監(jiān)測(cè),根據(jù)病人病情，隨時(shí)調(diào)整用藥的時(shí)間、速度、劑量及頻次，做好相應(yīng)記錄。,隨時(shí)調(diào)整,案例1,患者，女，82歲，因臥床1年、嘔吐4天、氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣3天于2013.9.17 入院。入院

4、診斷： 1、重癥肺炎；2、呼吸衰竭；3、急性消化道出血；4、腹主動(dòng)脈瘤；5、高血壓3級(jí)（極高危組）；6、低蛋白血癥；7、重度貧血；8、重度營(yíng)養(yǎng)不良；9、干燥綜合征；10、腦卒中后遺癥；11、褥瘡,病情分析：1 呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。2 心血管系統(tǒng)：患者心率波動(dòng)于110-200次/分，心電圖提示：陳發(fā)性室上性心動(dòng)過速。既往有高血壓病史20余年，入院查pro-BNP 27735pg/ml，血管超聲：臍上部腹主動(dòng)脈呈

5、囊性擴(kuò)張，考慮腹主動(dòng)脈瘤伴斑塊形成,病情分析：4 電解質(zhì)平衡： K 2.48mmol/L, Ca 1.90 mmol/L5 消化系統(tǒng)：便隱血弱陽性6 凝血系統(tǒng)：PLT 66G/L ,血漿纖維蛋白原測(cè)定 1.32g/L，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）60.2秒，血漿凝血酶時(shí)間（PT）15.7秒，凝血酶原活動(dòng)度（PT%）46.2%，3P試驗(yàn)（+）7其他：患者呈惡液質(zhì)，查ALB 25.7g/L， RBC 1.95T/L, HGB 48

6、g/L,人血白蛋白50-100ml VD 1/日,速尿 20mg IV 2/日,氨基酸（洛安命） 250ml VD1/日,治療措施（用藥方案）,,B型血小板 2單位 VD,人免疫球蛋白 5g VD 1/日,B型紅細(xì)胞 1.5單位 VD,方案制定（確認(rèn)輸液順序）,克倍寧①,奧西康,甲強(qiáng)龍,脂肪乳,人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白,克倍寧②,血小板，

7、紅細(xì)胞，速尿,氯化鉀組液,洛安命,,,9：00— 20：00,20：00— 8：00,前列地爾,抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。,時(shí)間依賴型抗生素,濃度依賴型抗生素,對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，抗生抗菌后效應(yīng)（PAE），而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。,抗生素,,,,,,,,,,,,,,時(shí)間：小時(shí),0

8、 12 24,1010,濃度：微克\毫升,峰值濃度(Cmax) 峰值濃度/最低（Cmax/MIC） 抑菌濃度 藥時(shí)曲線下面積/最抵抑菌濃度(AUC24/MIC) 最低抑菌濃度(MIC)

9、低于最低抑菌濃度(sub-MIC) 抗菌后效應(yīng)(PAE),,,血藥濃度高于最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)限(T>MIC),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)關(guān)系圖 ( PK/PD),時(shí)間依賴型的抗生素,T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)

10、間的比值，即,MIC90,時(shí)間,濃度,,?-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MICT>MIC>30~40%－起效T>MIC> 40~50%—保證有效細(xì)菌清除,時(shí)間依賴型的抗生素,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類,時(shí)間依賴性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),,對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類、

11、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、天然大環(huán)內(nèi)酯類,糖肽類、阿奇霉素、碳青霉烯類、利奈唑胺,主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要參數(shù) T>MIC和AUC>MIC,主要參數(shù) T>MIC,, PAE，T1/2 AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,,,濃度依賴性,如何優(yōu)化使用抗生素？,1、濃度依賴性---抗菌后效應(yīng)：氨

12、基糖苷類------合并一日用量單次給藥喹諾酮類---------適當(dāng)增加用量（但特殊人群或病種除外）2、時(shí)間依賴性抗菌藥物 增加每日給藥次數(shù)、延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥。3、時(shí)間相關(guān)性抗菌藥物 ：適當(dāng)增加單次劑量。,青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h,頭孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd頭孢呋辛0.75g, q8h,頭孢孟多1.0g, Bid/2.0 qd頭孢孟多0.5g, q4/6h,左氧氟沙星0.2

13、g,Bid左氧氟沙星0.4g, qd,Bid=q12h,,Tid=q8h,,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性,,,,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì),,,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素是強(qiáng)大的免疫抑制藥和抗炎藥。在有感染情況下，一般不給予激素治療，除非疾病治療需要并且必須同時(shí)在有效的抗生素治療情況下才能應(yīng)用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素治療易導(dǎo)致消

14、化性潰瘍和出血。故應(yīng)加用抑酸藥及胃黏膜保護(hù)藥。糖皮質(zhì)激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖進(jìn)一步升高。,糖皮質(zhì)激素,脂 肪 乳,10％、20％脂肪乳注射液500ml的輸注時(shí)間不少于5小時(shí)；絕大多數(shù)病人在本品輸注后5～6小時(shí)，即可被完全清除。 14:00-19:00是患者輸注脂肪乳的最佳時(shí)間。且不會(huì)影響其他治療，如抗生素、生物制品的輸注。若輸注時(shí)間晚于20：00，則影響第二天采血的送查血液生化指標(biāo)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,膠體溶液

15、,血漿晶體滲透壓對(duì)于保持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡和細(xì)胞的正常體積極為重要血漿膠體滲透壓對(duì)于調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的水平衡和維持正常的血漿容量有重要作用,膠體溶液,靜滴白蛋白 血漿蛋白濃度升高 血漿膠體滲透壓升高 血容量增加,,,,先白蛋白 ，后速尿，有效利尿，減輕容量負(fù)荷,膠體溶液,小 結(jié),克倍寧①,奧西康,甲強(qiáng)龍,脂肪乳,人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白,克倍寧②,血小板，紅細(xì)胞，速尿,氯化鉀組液,洛安命,

16、前列地爾,CVC+PICC,CVC+套管針,靜脈通道的選擇,,,,輸液工具的選擇,,,,速度控制（CVP）,用藥期間做好監(jiān)測(cè)，觀察病人的生命體征、尿量、心功能、電解質(zhì)變化，并注意觀察藥物的作用和副作用,做好用藥指導(dǎo)和健康教育,案例2,范官清，男，81歲，因反復(fù)咳嗽，咳痰、氣促10余年，加重20余天于2013-11-26 14:50入院。入院診斷： 1、AECOPD，2、慢性肺源性心臟病，失代償期，3、II型呼吸衰竭，4、重癥肺炎

17、，5、前列腺增生，6、多發(fā)性膀胱結(jié)石并慢性膀胱炎，7、營(yíng)養(yǎng)不良，8、2型糖尿病,查體：T：35.5 ℃，P 113次/分， BP 166/65mmHg， R18次/分?；颊咭话闱闆r差，呈淺昏迷狀態(tài)，帶入經(jīng)鼻氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣?；颊咭话闱闆r差，入院后尿少，給予CRRT治療。,病情分析：1 呼吸系統(tǒng)：持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，經(jīng)呼吸道內(nèi)吸出較多血痰。 查白細(xì)胞 31.53 G/L， CRP40.9mmol/L , proCT0

18、.468ng/ml2 心血管系統(tǒng)：入院查pro-BNP 5532pg/ml，肌紅蛋白定量 427 ng/ml,心肌酶譜均偏高3 腎功能：肌酐正常, 尿素氮16.9mmol/L， 尿膽原（2+），尿隱血（2+），尿白細(xì)胞（1+）,病情分析4 電解質(zhì)平衡： K 3.05mmol/L, Ca 2.08 mmol/L5 凝血系統(tǒng)：PLT 96G/L ,血漿纖維蛋白原測(cè)定 0.74g/L，凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）>150 秒，活化部分

19、凝血酶時(shí)間（APTT）130.2秒，血漿凝血酶時(shí)間（PT）27.5秒，凝血酶原活動(dòng)度（PT%）21.9%，3P試驗(yàn)陰性（--）6 營(yíng)養(yǎng)支持：患者消瘦，查RBC 2.54T/L, HGB 74g/L， ALB 33.1g/L,人血白蛋白50-100ml VD 1/日,速尿 20mg IV 1/日,治療措施（用藥方案）,B型血漿 200ml VD,人免疫球蛋白 2. 5g

20、 VD 1/日,B型紅細(xì)胞 2單位 VD,輸液方案？,輸液工具？,克倍寧 ①,奧西康,甲強(qiáng)龍,洛安命,人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白,克倍寧②,血小板，紅細(xì)胞,捷凝,氨甲苯酸,,,透 析 中（8h）,透 析 后,人纖維蛋白原,開順 ①,開順 ②,開順 ③,,透 析 前,方案制定（確認(rèn)輸液順序）,在血液透析中，首先應(yīng)該考慮藥物是在透析當(dāng)中還是透析結(jié)束后輸注，要根據(jù)藥物的分子量來決定，通常分子量大的藥物可以在透析過程