成危重癥患者營養(yǎng)支持治療與指南

1、成年危重癥患者營養(yǎng)支持治療與指南評價,美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）,目標(biāo)人群,1指南主要針對的人群是成人內(nèi)/外科的重癥患者。2預(yù)計入住ICU時間大于2~3天者。,指南的評級方案,推薦的級別 A至少得到2個Ⅰ級研究結(jié)果支持。 B至少得到1個Ⅰ級研究結(jié)果支持。 C只得到Ⅱ級研究結(jié)果支持。 D至少得到2個Ⅲ級研究結(jié)果支持。 E只得到Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持。證

2、據(jù)級別 Ⅰ大型、隨機(jī)且數(shù)據(jù)經(jīng)過嚴(yán)密分析的試驗；假陽性誤差或假陰性誤差顯示低風(fēng)險。 Ⅱ小型、隨機(jī)且包含不確定數(shù)據(jù)的試驗結(jié)果；中至高風(fēng)險的假陽性誤差和/或假陰性誤差。 Ⅲ 非隨機(jī)、采用同期樣本對照。 Ⅳ 非隨機(jī)、采用歷史記錄樣本對照。 Ⅴ 病例研究、無對照研究或?qū)＜矣^點。,A 啟動腸內(nèi)營養(yǎng),A1 傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標(biāo)（白蛋白，前白蛋白和人體測量學(xué)）在重癥監(jiān)護(hù)中效果不夠確切。開始營養(yǎng)治療前，評估應(yīng)該包括患

3、者體重丟失和入院前的營養(yǎng)攝入情況，疾病的嚴(yán)重程度，合并疾病的狀況，以及胃腸道（GI）功能。（推薦級別：E級）,啟動腸內(nèi)營養(yǎng),A2 那些不能主動進(jìn)食的重癥患者應(yīng)該選擇以腸內(nèi)途徑開始營養(yǎng)支持治療。（推薦級別：C級）A3 對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)方式優(yōu)于腸外營養(yǎng)。（推薦級別：B級）A4 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在患者入院的第一個24~48小時內(nèi)早期開始。（推薦級別：C級）營養(yǎng)治療在隨后的48~72小時，應(yīng)有進(jìn)一步的目標(biāo)（推薦級別：E級）

4、 。,A啟動腸內(nèi)營養(yǎng),A5 在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)下，患者需要顯著的血流動力學(xué)支持，包括大劑量的兒茶酚胺類物質(zhì)，單獨(dú)或聯(lián)合給予大量液體或血制品復(fù)蘇以保持細(xì)胞灌注，此時腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)停用直到患者血流學(xué)完全復(fù)蘇和/或穩(wěn)定。 （推薦級別：E級） A6 在ICU患者中，無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便的證據(jù)，均要求開始腸內(nèi)營養(yǎng)。 （推薦級別：B級）,A啟動腸內(nèi)營養(yǎng),A7 在ICU環(huán)境下，胃或小腸都是可以接受腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑。重癥患者如果存在誤

5、吸的高危因素或表現(xiàn)出經(jīng)胃營養(yǎng)的不耐受，都應(yīng)經(jīng)小腸置管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：C級）對于反復(fù)的大量胃內(nèi)容物存留導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)停止，可以改為經(jīng)小腸營養(yǎng)，而對于大量胃內(nèi)容物的診斷，由于不同醫(yī)院而標(biāo)準(zhǔn)各不相同。 （推薦級別：E級）對于胃內(nèi)殘留物容積的判斷，可以參見本指南D4以確定高危患者，降低誤吸風(fēng)險。,B何時采用腸外營養(yǎng)？,B1 如果患者入住ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或是未能進(jìn)行，應(yīng)給予非營養(yǎng)支持治療（如標(biāo)準(zhǔn)治療）。（推薦級別：C級）對

6、于既往體健、并無蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果未進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)可以在患者入院7天后采用并維持。（推薦級別：E級）B2 若有證據(jù)證明患者入院時存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)，宜在充分復(fù)蘇后盡早開始腸外營養(yǎng)。 （推薦級別：C級）,B何時采用腸外營養(yǎng)？,B3 當(dāng)患者準(zhǔn)備行上消化道大手術(shù)，無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)采用腸外營養(yǎng)：如果患者存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5~7天開始腸外營養(yǎng)，并持續(xù)至術(shù)后（推薦級

7、別：B級）。如無營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應(yīng)推遲到術(shù)后5~7天進(jìn)行（推薦級別：B級）。療程小于5~7天的腸外營養(yǎng)不僅不能改善預(yù)后，反而可增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，僅對估計療程≥7天的患者采用腸外營養(yǎng)（推薦級別：B級）。,C腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量,C1 在開始營養(yǎng)支持治療時即應(yīng)確定腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)（即能量需求）。（推薦級別：C級）能量需求可通過預(yù)測公式計算，也可通過間接測熱法測量。就單個患者而言應(yīng)用預(yù)測公式須謹(jǐn)慎，因為與間接預(yù)測法相比它所計算出的能量往往不夠

8、準(zhǔn)確，特別是對于肥胖患者，通過預(yù)測公式計算能量需求誤差可能更大，間接測熱法應(yīng)該更為可靠。 （推薦級別：E級）,C腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量,C2 入院第一周內(nèi)應(yīng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供目標(biāo)熱卡50%~65%以上的能量以獲得臨床益處。（推薦級別：C級）C3 如果單獨(dú)使用腸內(nèi)營養(yǎng)7~10天后仍無法達(dá)到100%的目標(biāo)熱卡，應(yīng)考慮補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。 （推薦級別：E級）對于腸內(nèi)營養(yǎng)不足7~10天的患者補(bǔ)充腸外營養(yǎng)不但不能改善預(yù)后，而且可能會帶來不利影響。 （推薦級別：

9、C級）,C腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量,C4 應(yīng)動態(tài)評估蛋白補(bǔ)充是否充足。通常情況下腸道營養(yǎng)中添加了多種蛋白質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)傾向于采用較高的非蛋白熱卡與氮之比。對于體重指數(shù)（BMI）〈30的患者，蛋白質(zhì)需求量按實際體重計算為1.2~2.0g(kg.d)；燒傷和多發(fā)傷患者的蛋白質(zhì)需求量可能更高。（推薦級別：E級）,C腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量,C5 對于肥胖的重癥患者，推薦減少腸內(nèi)營養(yǎng)的供應(yīng)量或使用低熱卡的腸內(nèi)喂養(yǎng)。對各種類型的肥胖患者，當(dāng)BMI〉30時腸內(nèi)營

10、養(yǎng)提供的熱卡不應(yīng)超過能量需求的60%~ 70%，或按實際體重計算不超過11~14kcal/ (kg.d)，按理想體重計算不超過22~25kcal/ (kg.d)。對于BMI在30~40之間的Ⅰ、Ⅱ級肥胖患者，蛋白質(zhì)的供給量按理想體重應(yīng)≥2.5g/ (kg.d)。能量需求的測定見本指南C1部分。（推薦級別：D級）,D 監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分以及患者的耐受性,D1 在ICU，患者不一定需要有腸蠕動的證據(jù)才能開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：E級）D

11、2 注意監(jiān)測患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性（方法包括：詢問患者是否有腹痛、腹脹，有無排氣、排便，體格檢查，腹部X光檢查）。 （推薦級別：E級）應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)慕K止腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：E級）當(dāng)胃內(nèi)殘留量＜500ml且沒有其他不能耐受的表現(xiàn)時，不能終止腸內(nèi)營養(yǎng)。 （推薦級別：B級）若患者需要禁食進(jìn)行診斷性測試和操作時，禁食的時間應(yīng)盡可能縮短，以防營養(yǎng)供給不足，從而延長腸梗阻的持續(xù)時間。而且，禁食本身就能促進(jìn)腸梗阻的發(fā)生。 （推薦級別：C級）,D

12、監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分以及患者的耐受性,D3 制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案，增加其供能在目標(biāo)熱卡中的百分比。（推薦級別：C級）D4 患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)評估誤吸的風(fēng)險（推薦級別：E級），同時采取相應(yīng)措施減少誤吸的發(fā)生。 （推薦級別：E級）業(yè)已證明下列措施可以減少誤吸的風(fēng)險：所有氣管插管的ICU患者均應(yīng)將床頭抬高30。~45。 （推薦級別：C級）。高?；颊呋蚰切ξ覆匡曫B(yǎng)不能耐受的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)采用持續(xù)灌注法給予（推薦級別：D級）如有必要可使用

13、胃動力藥（如胃復(fù)安、紅霉素等）或麻醉藥拮抗劑（如納洛酮、愛維莫潘等） （推薦級別：C級）。將胃管放置于幽門下方也是可以考慮的措施之一（推薦級別：C級）。每天用洗必泰漱口兩次可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生（推薦級別：C級）,D 監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分以及患者的耐受性,D5 在ICU，避免將食物染藍(lán)或使用葡萄糖氧化酶條帶作為識別誤吸的替代標(biāo)志。（推薦級別：E級）D6 對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉應(yīng)進(jìn)一步作病因?qū)W評估（推薦級別：E級）,E選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)

14、營養(yǎng)配方,E1 在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸、谷氨酰氨、核酸、w-3 脂肪酸和抗氧化劑等配方能調(diào)節(jié)免疫功能，可選擇性應(yīng)用大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、頭頸部癌癥以及機(jī)械通氣的重癥患者，慎用于嚴(yán)重膿毒癥的患者（對外科ICU患者推薦級別：A級；對內(nèi)科ICU患者推薦級別：B級；對于不適合免疫調(diào)節(jié)配方的ICU患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)方案。（推薦級別：B級）,E選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)配方,E2 對于ARDS和嚴(yán)重的ALI患者，應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加具有抗炎作用的脂質(zhì)（

15、如w-魚油）和抗氧化劑。（推薦級別：A）E3 通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供能量需求50%~65%以上的熱卡才能從免疫調(diào)節(jié)配方中獲得最佳治療效果。（推薦級別：C級）E4 對于腹瀉患者，可應(yīng)用含可溶性纖維或小分子肽的配方。（推薦級別：E級）,F輔助治療,F1 對于移植、腹部大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷的重癥患者，服用益生菌可減少感染的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。（推薦級別：C級）但由于益生菌對其他重癥患者預(yù)后的影響缺乏一致意見，而且每個菌種的療效及其預(yù)后的作用有所不同

16、，故目前不推薦對ICU所有患者使用益生菌。同樣，基于文獻(xiàn)報道中益生菌菌株種類及其應(yīng)用效果存在較大差異，對于急性重癥壞死性胰腺炎也不推薦應(yīng)用益生菌。,F輔助治療,F2 接受特殊營養(yǎng)治療的患者必須同時補(bǔ)充具有抗氧化作用的維生素和微量元素（特別是硒）（推薦級別：B級）F3 對燒傷、創(chuàng)傷及ICU重癥患者，應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺。（推薦級別：B）,F輔助治療,F4 血流動力學(xué)穩(wěn)定的重癥患者因腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹瀉時，應(yīng)用可溶性纖維有利于腸功能的

17、恢復(fù)。所有重癥患者均應(yīng)避免使用不溶性纖維。對于腸缺血和嚴(yán)重腸蠕動障礙的高?；颊?，無論可溶性纖維還是不可溶性纖維均應(yīng)列為禁忌。（推薦級別：C）,G最大限度提高腸外營養(yǎng)療效,G1 如果不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)評估患者是否適合腸外營養(yǎng)治療。（推薦級別：C級）若患者適合腸外營養(yǎng)，應(yīng)采取恰當(dāng)措施，如選擇適宜劑量、成分和添加劑以及監(jiān)測方法，力爭最大限度提高腸外營養(yǎng)的療效。（推薦級別：C級）,G最大限度提高腸外營養(yǎng)療效,G2 對于所有ICU患者，至少在營

18、養(yǎng)支持的初始階段可考慮適當(dāng)允許性低熱卡腸外營養(yǎng)。一旦確定能量需求，腸外營養(yǎng)應(yīng)以提供能量需求80%的熱卡最初目標(biāo)。（推薦級別：C級）當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，腸外營養(yǎng)的供能可逐漸增加，直至達(dá)到能量需求。 （推薦級別：E級）對于肥胖患者（BMI≥30），腸外營養(yǎng)的蛋白質(zhì)和熱卡供應(yīng)量應(yīng)參照本指南C5部分對腸內(nèi)營養(yǎng)的建議。,G最大限度提高腸外營養(yǎng)療效,G3 進(jìn)入ICU的第一周，如果需要營養(yǎng)支持但又不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)給予不含大豆油脂的腸外營養(yǎng)配方。（

19、推薦級別：D）G4 在營養(yǎng)支持的同時，應(yīng)采取相應(yīng)措施適當(dāng)控制血糖水平。（推薦級別：B級）目前認(rèn)為，最適宜的血糖水平為110~150mg/dl. （推薦級別：E）G5 在重癥監(jiān)護(hù)患者中使用腸外營養(yǎng)應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺。 （推薦級別：C）,G最大限度提高腸外營養(yǎng)療效,G6 對已穩(wěn)定使用腸外營養(yǎng)的患者，應(yīng)反復(fù)定期嘗試進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。隨著患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性改善和輸送的熱卡量增加，腸外營養(yǎng)的熱卡供應(yīng)量應(yīng)該減少。直到通過腸內(nèi)途徑輸送的能量達(dá)到

20、目標(biāo)能量需求的60%以上才能停止腸外營養(yǎng)。（推薦級別：E）,H肺衰竭,H1 調(diào)節(jié)呼吸商和減少CO2產(chǎn)生的（以高脂、低碳水化合物成分為主）的營養(yǎng)配方不推薦常規(guī)用于ICU急性呼吸衰竭患者（推薦級別：E）H2 對急性呼吸衰竭患者應(yīng)考慮液體限制性高密度營養(yǎng)。（推薦級別：E）H3 應(yīng)密切監(jiān)測血清磷酸鹽水平，需要時適當(dāng)補(bǔ)充。 （推薦級別：E）,I腎衰竭,I1 伴有急性腎衰竭（ARF）或急性腎損傷（AKI）的ICU患者應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)，蛋白質(zhì)和

21、熱卡供應(yīng)遵照ICU常規(guī)推薦給予。如果沒有明顯的電解質(zhì)異常存在，可考慮針對腎衰竭設(shè)計特殊營養(yǎng)（適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)補(bǔ)充）。 （ （推薦級別：E級）I2 接受血液透析或CRRT患者應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，直到補(bǔ)充到最大量2.5g/(kg.d)。在腎功能不全患者中，不應(yīng)將限制蛋白質(zhì)入量作為避免或延遲透析治療開始的理由。（推薦級別：C級）,J肝衰竭,J1 傳統(tǒng)評估指標(biāo)應(yīng)用于肝硬化和肝衰竭患者時應(yīng)慎重，由于腹水、血管內(nèi)容量衰竭、水腫、門脈高壓和低蛋白血癥等并發(fā)癥

22、的原因，使這些評估指標(biāo)不精確、不可靠（推薦級別：E）J2 腸內(nèi)營養(yǎng)是急性和/或慢性肝病ICU患者營養(yǎng)治療的優(yōu)先途徑。肝衰竭患者的營養(yǎng)方案中應(yīng)避免限制蛋白（推薦級別：E）,J肝衰竭,J3 標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在急性或慢性ICU肝病患者中使用，支鏈氨基酸營養(yǎng)作為對腸腔內(nèi)作用的抗生素和乳果糖標(biāo)準(zhǔn)治療無明顯療效的少見的肝性腦病患者預(yù)防性使用（推薦級別：C級）,K 急性胰腺炎,K1 急性胰腺炎患者入院時應(yīng)該對疾病的嚴(yán)重性進(jìn)行評估。（推薦級別：E級）患

23、有急性重癥胰腺炎患者應(yīng)該放置鼻腔管。一旦液體容量復(fù)蘇完成，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：C級）K2 輕中度急性胰腺炎患者不需要營養(yǎng)支持（除非意外的并發(fā)癥發(fā)生或7天內(nèi)仍不能口服進(jìn)食）。（推薦級別：C級）,K 急性胰腺炎,K3 重癥急性胰腺炎患者可以通過胃或空腔途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：C）K4 通過下列方法可提高急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：入院后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)將縮短腸梗阻的時間（推薦級別：D）營養(yǎng)注入的水平放置在上消化道的最遠(yuǎn)

24、側(cè)（推薦級別：C）。改變腸內(nèi)營養(yǎng)的成分，從整蛋白到短肽；從長鏈脂肪酸到中鏈甘油三脂或幾乎無脂肪組分（推薦級別：E）。從食團(tuán)輸送到連續(xù)輸注的轉(zhuǎn)換（推薦級別：C）,K 急性胰腺炎,K5 對于重癥急性胰腺炎患者，當(dāng)空腸營養(yǎng)不能進(jìn)行時，應(yīng)考慮使用腸外營養(yǎng)。（推薦級別：C）腸外營養(yǎng)應(yīng)在入院后5天開始。 （推薦級別：E）,L 臨終階段的營養(yǎng)治療,L1 對于治療無效或處于臨終階段的患者，沒有必要進(jìn)行特別的營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)治療的決定應(yīng)建立在同患者及家