高通量血液透析

1、高通量血液透析,王雪冬,高通量血液透析（high permeable dialysis, HPD）——用高通量血液濾過器在容量控制的血液透析機上進行常規(guī)血液透析的一種技術。特征：1、屬于高效血液凈化方法 2、彌散、對流、吸附 3、透析器膜具有疏水性、尿素的運轉系數與透析器面積乘積（KoA）高，超濾系數﹥14ml/(h·mmHg·㎡)

2、 王質剛﹒血液凈化學﹒第二版,一、定義,二、要求和條件,高通量、高分子聚合膜的濾過器, 有彌散和對流轉運相結合 Kuf﹥20ml/(h·mmHg·㎡)血流﹤500ml/min，透析液流速500~800ml/min碳酸氫鹽透析液要求其生物學指標達標有精確的用量控制超濾裝置最好保持低度超濾狀態(tài)，避免透析液反超,彌散——與膜的厚度、孔徑、膜兩側溶質梯度差、溶質分子量等有關

3、。對流——高通量透析的優(yōu)勢，與膜的孔徑、溶質的分子量、血流量、透析流量有關。吸附——清除中、大分子溶質，與吸附蛋白的種類、膜的材料結構和疏水性有關，PMMA膜和AN69膜吸附最強。,三、溶質清除原理,選用高通量濾過器，Kuf﹥40ml/(h·mmHg)血流量≧300ml/min，透析液流量500~800ml/min碳酸氫鹽透析液，Na+為140mmol/L治療時間3次/周，4小時/次治療劑量：非糖尿病Kt/V達到1.

4、4，糖尿病達到1.4以上，TAC﹤50mg/dl,PCR﹥1.2g/(kg·d),四、處方,（一）透析相關性淀粉樣病變 1、與β2-MG在患者體內的聚集有關 2、AGEs修飾的β2-MG沉積在骨、關節(jié)處是主要病因 3、透析患者體內β2-MG濃度較正常人高50倍 中華腎臟病雜志，2011,17（1）,五、優(yōu)點及臨床應用,（一）透析相關性淀粉

5、樣病變 4、目前國內外學者研究表明HFD能明顯清除 β2-MG，使淀粉樣病變、囊性骨病、腕管綜合征、關節(jié)病變顯著降低。 5、延遲透析相關性淀粉樣病變的發(fā)生。 Nephrol Dia transplant,2000,15:840-845.,(二)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨病1、產生機理,CKD患者,血磷潴留、血鈣降低,PTH增多,高轉化型骨病,,,,(二)繼發(fā)性甲狀

6、旁腺功能亢進和腎性骨病 2、HPD能有效降低血磷水平和血的PTH 3、HPD對血磷控制有效，但不能完全控制，需要綜合治療 4、HDF可以使血清鈣大多在正常范圍 5、研究表明HPD對高轉運性的骨病是有效的，臨床廣泛采用可降低其發(fā)生率,（三）HPD對血脂代謝的影響 1、腎衰竭患者主要表現為TG增高，HDL降低，而CHOL相對正常。 2、HP

7、D可以清除脂蛋白脂酶抑制物及載脂蛋白CⅢ使載脂蛋白CⅢ /載脂蛋白CⅡ比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。 3、TG水平降低，改善脂質代謝紊亂，減少心血管并發(fā)癥。,（四）HPD對中分子物質的影響 1、尿毒癥的并發(fā)癥，目前認為與血磷、血脂、iPTH、 β2-MG等在機體堆積沉著有關。 2、HPD能夠清除上述物質，從而明顯減少血膜反應、氧化應激和炎癥應激。 3、研究顯示其清除中、

8、大分子效果介于LFD和HFD之間。 4、HFD如得到廣泛使用，患者必定從中受益。 中國血液凈化，2007,5（6）,（五）HPD對人血白蛋白的影響 1、透析患者蛋白分解代謝與中性粒細胞活化釋放的TNF-α和IL-6等細胞因子有關。 Kidney Int ,1990,38:487-495. 2、HPD改善蛋

9、白分解代謝，使血漿白蛋白無明顯影響。 3、HPD是否因為丟失增多而被HFD彌補，還是沒有丟失而HPD對蛋白質代謝沒有影響，尚需進一步研究。 腎臟病與透析腎移植雜志，1998,7（2）,（六）HPD對殘余腎功能的影響 1、研究表明HPD者Scr下降顯著低于LFD者。 A

10、m J Kidney Dis,1997,30:366-373. 2、高通量生物透析膜有助于保護患者殘余腎功能。 Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582.,（七）HPD減輕炎癥反應：氧化應激及對血管內皮的影響 1、氧化應激和血管內皮改變——透析中不可預見的事件。 2、研究表明LFD的透析

11、膜使中性粒細胞活化導致氧自由基釋放，同時釋放大量炎癥介質。動脈粥樣硬化的形成、炎癥反應、血管損傷。 3、HPD可以明顯弱化上述事件發(fā)生，減少CVD并發(fā)癥。,Kidney Int ,1999,55(2):648-654.,（八）HPD對死亡率的影響HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）,Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22,（八）HPD對死亡率

12、的影響 HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）,Nephrol Dial Transplant ,2002,17(Suppl 7):16-22,（一）發(fā)超濾和致熱反應 1、HPD可能引起透析液中內毒素進入血液，引起致熱反應。 2、靜水壓梯度超過血液膠體滲透壓（20~30mmHg）時出現反超濾。 3、預防措施：（1）提高TMP（跨膜壓）；（2）使用超濾性

13、能較好的高通量透析器；（3）使用超純正的透析液或加用去內毒素的濾過器，減少熱原反應；（4）出現熱原反應時監(jiān)測內毒素，方便臨床鑒別發(fā)熱原因。,六、主要存在問題,（一）發(fā)超濾和致熱反應 3、預防措施： （1）提高TMP（跨膜壓）； （2）使用超濾性能較好的高通量透析器；（3）使用超純正的透析液或加用去內毒素的濾過器，減少熱原反應； （4）出現熱原反應時監(jiān)測內毒素，方便臨床鑒別發(fā)熱原因。,（二）對藥物濃度的影響

14、 HPD對藥物的清除率與藥物的理化特性、膜的通透性有關，透析后應調整或補充清除的藥物。（三）營養(yǎng)物質丟失 可用性維生素、白蛋白、微量元素、小分子多肽等可能有丟失，但HPD透析充分，營養(yǎng)物質攝入增加可能有所補充。,（四）高通量透析器復用 高通量透析器價格昂貴，為降低費用，可考慮復用。建議復用不超過8次，以保證透析效果。,HPD定義HPD的要求和條件HPD溶質清除的原