深靜脈置管術(shù)2016

1、深靜脈穿刺置管,北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胡永強(qiáng)2016.12.20huyq14@163.com,Central Venous catheter Via Deep Vein Access,,,深靜脈穿刺適應(yīng)癥及目的,開(kāi)通大靜脈通道，搶救休克治療。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營(yíng)養(yǎng)、化療藥物等）血液透析或血漿置換過(guò)濾（血濾）化療,禁忌證,躁動(dòng)不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平臥位的患者

2、胸膜頂上升的肺氣腫患者對(duì)側(cè)肺不張或切除患者鎖骨或第一肋骨骨折的患者穿刺部位皮膚細(xì)菌、真菌感染者穿刺靜脈血栓形成者凝血功能障礙起搏器植入患者。,應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ),頸內(nèi)靜脈：頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，頸總動(dòng)脈在其內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于后內(nèi)方。頸內(nèi)靜脈的下1/3段位于胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭之間所形成的陷凹內(nèi)（63.3％），另外37.7％位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的內(nèi)側(cè)。,應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ),鎖骨下靜脈：是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)

3、3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開(kāi)放的角叫靜脈角。,應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ),鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。,鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下??；后方則為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約5m

4、m的前斜角肌隔開(kāi)；下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。,應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ),左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)較細(xì)的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)需注意切勿損傷胸導(dǎo)管，從而引起乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。,體位準(zhǔn)備,仰臥位頭低腳高位15o肩背部墊高頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè),體位準(zhǔn)備,體姿參考 一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩

5、部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。,鎖骨上路,體位同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針 。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針?lè)椒ǎ捍┐提樑c身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，

6、一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈.,,鎖骨上路,利弊：在穿刺過(guò)程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。 很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。,股靜脈應(yīng)用解剖,與股靜脈相鄰是股動(dòng)脈及股

7、神經(jīng)，它們均位于股三角里，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)排列的是股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈，在股三角尖處，股靜脈位于股動(dòng)脈后方。(尋找股靜脈時(shí)應(yīng)以搏動(dòng)的股動(dòng)脈為標(biāo)志。),應(yīng)用解剖,,,穿刺法,體位：病人平臥,穿刺側(cè)下肢輕度外展外旋，右膝關(guān)節(jié)稍彎曲。下半身體呈倒“√”型,穿刺點(diǎn)定位,部位選擇： 穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn) 下方2～3cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm。 體表投影相當(dāng)于

8、腹股溝韌帶中、 內(nèi)1/3交界處下方約2.0-3.0cm處。,具體實(shí)施步驟,穿刺物品準(zhǔn)備2%的利多卡因10ml深靜脈導(dǎo)管一套皮膚消毒消毒物品三通、肝素帽肝素鹽水500ml,穿刺前準(zhǔn)備帶口罩、帽子、無(wú)菌手套 嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則消毒鋪洞巾深靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入NS將空氣排空（雙 腔夾閉透明端）檢查導(dǎo)引鋼絲有無(wú)彎折,穿刺點(diǎn)的選擇,穿刺點(diǎn)的選擇,（鎖骨下入路）穿刺點(diǎn)選在鎖骨中點(diǎn)或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。,

9、局部麻醉：2%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉,針尖指向胸骨上窩，緩慢進(jìn)針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負(fù)壓。,回抽見(jiàn)血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無(wú)搏動(dòng)判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈,放入導(dǎo)引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過(guò)程中需注意固定避免鋼絲彎折。,沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度在13cm左右。,拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗(yàn)導(dǎo)管是否通暢，再將NS注入避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。,固定導(dǎo)管,,穿刺要點(diǎn),針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸

10、鎖關(guān)節(jié)處。進(jìn)針的深度通常為4.0~6.5cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)回血后再稍插入少許即可。,失誤操作,穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。 鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。,穿刺并發(fā)癥,氣胸、空氣栓塞；局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥；穿刺不成功：因?yàn)榫植拷馄首儺惢蝮w位不恰當(dāng)或選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多