燒傷科業(yè)務學習

1、燒傷合并心衰病人的護理,成都中醫(yī)藥大學張加利,,,熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷 以熱力燒傷最常見 —— 由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等,由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。,心衰定義：,手掌法,頭頸面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 軀干會陰27 （9%*3） 臀為5足為7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,【護理評估】—— 身體

2、狀況,一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷： I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷： 深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,護理評估,病史評估：評估心衰的病因、誘因病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會狀況,身體評估：生命體征一般狀態(tài)：有無咳嗽、咳痰、發(fā)紺、頸靜脈怒張、體位心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水,二、 病程分期估計,,休克期36-48小時,感染期2--4周,修復期,,,1. 急性體液滲出期（休克期）,嚴

3、重燒傷后，最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施,2. 感染期,從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生,3. 修復期,炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能自行修復深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生,【護理

4、診斷】：,疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關自我形象紊亂 ：與畸形、肢體功能改變有關恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關,護理診斷,氣體交換受損：與肺淤血有關?；顒訜o耐力：與心排

5、血量下降有關。體液過多：與體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關。知識缺乏：缺乏用藥知識。焦慮：與病情反復變化，遷延不愈有關。潛在并發(fā)癥：藥物毒性反,【護理措施】,,（一）現(xiàn)場急救護理,1. 迅速消除致傷因素,一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火 化學燒傷：立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷

6、水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面,,Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33,Just STOP,DROP to the ground,ROLL back and forth,,Smoke rises, so get down, stay low and go.,Cool the burn,3. 保持呼吸道通暢,以下情況特別注意：呼吸道

7、燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：—— 氣管插管、切開， 給氧,4. 創(chuàng)面包扎,保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開） 用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹,5. 防治休克,口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：—— 含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為 燒傷飲料,

8、6. 轉(zhuǎn)送病人,宜盡早轉(zhuǎn)運嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTV K：keep air way 保持氣道通暢 T: transfusion 輸血, 輸液 V: vital sign 生命體征,【護理措施】,（一）現(xiàn)場急救護理（二）治療配合（三）心理護理（四）健康指導,（二）治療配合,1. 補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）

9、補液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標,,（1）補液量估計,,第1個24h補液量（已喪失量） = 燒傷面積（%） ×體重（kg）× 1.5ml + 2000ml 燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷 系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg,,（2） 液體種類,

10、晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml,,（3）液體的安排,膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷） 傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：—— 前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量—— 后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：—— 1/2

11、已喪失量+生理需要量,（4）補液原則,—— 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見尿補鉀,（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標,① 尿量：成人﹥ 30 ml／小時，小兒﹥ 1 ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者， ﹥ 20 ml／小時即可）② P90mmHg，脈壓>20mmHg④ 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常 —— 以上情況說明

12、血容量已基本恢復,護理措施,氣體交換受損：1.調(diào)整體位。2.休息與活動。3.氧氣吸入 ：持續(xù)鼻導管、面罩吸氧2-4L/分。4.遵醫(yī)囑使用抗心衰、抗感染藥物。促進排痰，保持呼吸道通暢，防治感染。5.心理支持，安定情緒，減少耗氧。6.呼吸狀況監(jiān)測：頻率、SPO2等。,護理措施,體液過多1.水腫消長評估：監(jiān)測體重，連續(xù)3天在空腹時測體重＞0.25KG，則考慮體重增加，可加強利尿。2.飲食護理：限鈉鹽，低脂、清淡易消化，少食多餐

13、、避免過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。3.入量控制，減少輸液量，一般不超過500ml/天。4.使用利尿劑的護理：用藥注意事項，不良反應的觀察5.皮膚護理：保持床單位整潔、干燥，減少刺激。,護理措施,活動無耐力：1.協(xié)助患者日常生活，2.根據(jù)心功能，循序漸進的進行有氧運動，如：行走、體操、游泳等。3.活動中的監(jiān)測：有無呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、大汗、低血壓等。4.出院前修訂合理的活動計劃。,利尿劑類用藥護理給藥時間：盡量白

14、天觀察：1.記錄24h出入量； 2.有無低鉀（低鉀是最主要的副作用） 3.有無高尿酸等； 4.體重是否減輕。,洋地黃類藥物,洋地黃（Digitalis）；洋地黃毒甙（Digitoxin）；地高辛（Digoxin）；毛花甙丙（Lanatoside），也稱西地蘭（Cedi－lanid）；毒毛花甙K（StroPhanthin K），也稱毒毛旋花子甙K。作用：臨床上最常用的強心藥物，具有

15、正性肌力和減慢心率的作用。,洋地黃毒性反應,消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐心臟毒性：各種心律失常（早搏、房顫、房室傳導阻滯），以室性多見。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、黃綠視等。,洋地黃中毒處理,1.停藥2.補鉀（進行監(jiān)測）3.糾正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用電復律（易致室顫）。,2. 創(chuàng)面的護理,,【基本原則】：,I?燒傷：無需特殊處理 淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液

16、 去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：去痂植皮,2. 創(chuàng)面的護理,（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：—— 碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術后應注射TAT，及早應用抗生素（2）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理,,（2）包扎療法的護理,【適應癥】：—— 四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】： 先蓋上一層油紗 → 厚敷料,,,（3）暴露療法的護理,【適應癥】：—— 不易包扎的部位如頭面

17、、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】： 使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易感染 節(jié)省敷料,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,2. 創(chuàng)面的護理,（4）去痂和植皮的護理（5）感染創(chuàng)面的護理（6）特殊部位燒傷護理,感染創(chuàng)面的護理,用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強換藥根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥,（二）治療配合,補液的護理創(chuàng)面的護理防治感染的護理：—— 選用有效抗生素；做好消毒隔離工作改善