房顫業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、心房顫動(dòng)（ＡＦ）,一、房顫的定義,心房顫動(dòng)簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。　　　心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮?！　　》款潟r(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時(shí)候可以達(dá)到100-160次／分，心律絕對不整齊。,二、房顫的特點(diǎn),查體： 1、心律絕對不齊 2、心音強(qiáng)弱不等 3、缺脈心電圖特征： 1. 各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大

2、小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600bpm； 2. 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一； 3. QRS波一般不增寬；,三、心房顫動(dòng)的流行病學(xué),◆ 正常人群的0.4-1.0%◆ 65歲以上人口的2-5%◆ 80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國房顫人群約1000萬,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,30 -39,40 - 49,

3、50 - 59,60 - 69,70 - 79,,男性,女性,年齡[歲],The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994,四、老年房顫發(fā)生相關(guān)因素,相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：增齡：是首位器質(zhì)性心臟病 心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全,四、老年房顫發(fā)生相關(guān)因素,增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化?結(jié)構(gòu)重構(gòu)?電重構(gòu)?房顫,五、房顫

4、分類,初發(fā)性房顫：首次發(fā)作的房顫；陣發(fā)性房顫:能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)；持續(xù)性房顫:持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者；永久性房顫:不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)者。,六、臨床表現(xiàn),１、心悸。感到心臟跳動(dòng)紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；2.眩暈、頭暈眼花或者昏倒；3.胸部不適、疼痛、壓迫或者不舒服；4.氣短。在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難；此外有些病人可能

5、沒有任何癥狀。,七、心房顫動(dòng)的并發(fā)癥,血栓/栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血 長期過快的心室率可導(dǎo)致心肌病,八、心房顫動(dòng)的治療原則,１、恢復(fù)竇性心率　　　?。?、控制較快的心室率　　　　 3、預(yù)防栓塞并發(fā)癥,八、心房顫動(dòng)的治療原則,不同類型房顫的治療原則,（一）控制心室率在合理范圍,控制心室率在：　　　　60～80次/分（休息時(shí)）　　　　90～115次/分（中度活動(dòng)時(shí)）,（

6、一）控制心室率在合理范圍,1、心室率快伴嚴(yán)重低血壓或肺水腫的房顫病人，急用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。　　2、在心室率快伴心悸、胸悶等癥狀的房顫病人采用靜脈給藥，常用毛地黃類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。如：　　　西地蘭0.4 ～ 0.8mg靜推，　　　美托洛爾5 ～ 15mg靜推(心功能不全者慎用)，　　　硫氮卓酮10mg靜推(對毛地黃類難以控制的肺部疾患、交感神經(jīng)興奮、發(fā)熱等狀態(tài)時(shí)有較好的效果)。,（一）控制心室率在合理范圍,3、需長期

7、控制心室率的房顫病人可用：　　維拉帕米120～480mg，qd，或　氨酰心安25～100mg，qd(降低活動(dòng)后心室率)　或　地高辛0.1～0.25mg，qd(降低休息時(shí)心室率)。4.對藥物治療后仍有癥狀性的心室率快的房顫病人采用介入治療。,（二）恢復(fù)竇性心律,轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果但復(fù)律前需考慮：　　　☆　有無指征　　　☆　成功率　　　☆　是否能維持竇性心律　　　☆　藥物的不良反應(yīng),（二）恢復(fù)竇性心律,1、同步直流

8、電轉(zhuǎn)復(fù)：對于經(jīng)過治療或未經(jīng)治療心室率控制良好者以及無癥狀或癥狀輕微者不必考慮；對于惡性腫瘤、麻醉高危者、伴有嚴(yán)重器官功能障礙者、房顫持續(xù)數(shù)年者、左房內(nèi)徑大于60mm者不予考慮。首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量為200Ｊ，若不成功，可增加至360Ｊ，可連續(xù)電擊３次。應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)和有良好搶救設(shè)備的條件下進(jìn)行復(fù)律，復(fù)律前應(yīng)空腹6小時(shí)，同時(shí)給予抗凝治療。轉(zhuǎn)復(fù)率在90%左右。但是它的使用有時(shí)受到限制，如患者認(rèn)為有痛苦、有風(fēng)險(xiǎn)不愿接受，還有基層醫(yī)院缺乏除顫器等良

9、好搶救設(shè)備。,（二）恢復(fù)竇性心律,2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)：（1）　Ia類抗心律失常藥物奎尼丁，給藥3天，從中午12點(diǎn)給藥，第一天0.2g/次，第二天0.3g/次，第三天0.4g/次，間隔2小時(shí)給藥一次，每天共5次，轉(zhuǎn)為竇性心律后隨時(shí)停藥，第三天服藥后仍未轉(zhuǎn)復(fù)，停止給藥。轉(zhuǎn)復(fù)率約為75～88%。（2）Ic類抗心律失常藥物普羅帕酮（心律平），普羅帕酮70mg，30～45分鐘靜推一次，共1～3次或口服450～600mg，頓服，轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)70

10、～80%。,（二）恢復(fù)竇性心律,2、藥物轉(zhuǎn)復(fù)：（3）Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮，150～300mg靜推，或口服0.2g，3次/日，用5～7天，轉(zhuǎn)復(fù)率也較高，能達(dá)80%左右。也有報(bào)道用β受體阻滯劑心得安10mg，3次/日轉(zhuǎn)復(fù)房顫，轉(zhuǎn)復(fù)率也較高。,（三）、維持竇性心律,對于轉(zhuǎn)復(fù)后的房顫病人， 維持竇性心律很重要， 因?yàn)榉款潣O易復(fù)發(fā)， 而且影響因素又多， 如病程、 病因、 年齡、 心功能、 房內(nèi)徑等， 因此維持竇性心律的藥物需要個(gè)體化

11、， 可選的藥物有（1）Ia類抗心律失常藥物奎尼丁， 它轉(zhuǎn)復(fù)率高， 但長期應(yīng)用可使QT間期延長， 導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速， 現(xiàn)已減少用它維持。（2）Ib類抗心律失常藥物莫雷西嗪被發(fā)現(xiàn)對預(yù)防房顫復(fù)發(fā)具有較強(qiáng)的作用，其用法口服150～200mg，3次/日。（3）Ic類抗心律失常藥物普羅帕酮，它心外副作用少， 口服200mg，3次/日。但能維持竇性心律一年者少于50%。,（三）、維持竇性心律,（４）Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮，對合并心梗

12、、心衰的患者均可減少猝死和總病死率。一般用0.2g，3次/日，用5～7天后，改為0.2g，2次/日，用5～7天，最后0.2g，1次/日維持，但也有形成肺纖維化等副作用。（5）β受體阻滯劑倍他樂克12.5～25mg，2次/日，也能起到維持竇性心律作用。（6）對一些頑固性房顫，單獨(dú)使用某一類藥物難以取得滿意效果，可在莫雷西嗪基礎(chǔ)上加用胺碘酮。,（三）、維持竇性心律,維持竇性心律用藥建議,（四）、抗凝治療,心房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血栓栓塞，

13、多發(fā)生在腦部(90%以上)，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明，用華法令治療房顫病人每年腦卒中發(fā)生率可以從4.5%降至1.4%，危險(xiǎn)度降低68%。阿斯匹林對栓塞的危險(xiǎn)度降低36%，但由于阿斯匹林治療時(shí)并發(fā)癥少，使用方便，價(jià)格低廉，仍被廣泛使用。 華法令使用劑量要使INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化PT比值)保持在2～3為最適宜，阿斯匹林劑量75～325mg，1次/日，具體用法應(yīng)個(gè)體化處理?！　　。?）對于低危病人僅用阿斯匹林即可，如慢性房顫，年齡小于65歲，無上述

14、高危病人危險(xiǎn)因素者。,（四）、抗凝治療,（２）對于下述高危病人須用華法令：　　　　☆　曾有栓塞史；　　　　☆　有瓣膜病或心衰；　　　　☆　左房血栓或云霧樣回聲；　　　　☆　年齡大于75歲合并高血壓、糖尿病、心梗、左房內(nèi)徑大于50mm中任何一項(xiàng)?！　　。ǎ常τ谛枰D(zhuǎn)復(fù)的房顫病人，房顫持續(xù)小于48小時(shí)的不抗凝，大于48小時(shí)的轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療4周。,（四）、抗凝治療,房顫抗凝治療的建議,（五）、介入治療,對于

15、頑固性房顫，心室率及癥狀均不能控制的可以考慮點(diǎn)狀射頻消融，消除房早的發(fā)源地，進(jìn)而消除房顫，有報(bào)道根治率達(dá)60%，房顫明顯減少的20%，其余的用藥物使消融前不能控制的心房顫動(dòng)得以控制；　　　還可以考慮用導(dǎo)管射頻阻斷房室結(jié)和(或)希氏束，常規(guī)植入心臟起搏器，對心衰、心肌病的患者改善癥狀和心功能十分有效。,（六）、外科治療,迷宮手術(shù)，有報(bào)道可達(dá)到理想的效果。 對癥狀明顯、心功能差的患者，藥物治療無效時(shí)可采用。,九、關(guān)于心房顫動(dòng)的導(dǎo)管射

16、頻消融治療,現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證,１、無器質(zhì)性心臟病或藥物治療無效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者 ２、慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療,房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀,成功率：約70%復(fù)發(fā)率：約20%存在的主要問題機(jī)制復(fù)雜，迄今仍不十分清楚手術(shù)方式不統(tǒng)一，手術(shù)終點(diǎn)不統(tǒng)一成功的標(biāo)準(zhǔn)？手術(shù)技術(shù)難度較大費(fèi)用貴,心房顫動(dòng)的治療現(xiàn)狀,導(dǎo)管消融手術(shù)方法仍處于摸索階段多數(shù)患者目前還沒有條件接受