壓瘡業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、李姿 2013.8.16,壓瘡的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),定義,壓瘡：是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一，壓瘡的發(fā)生將給病人增加痛苦，加重病情延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者可引起敗血癥而危及病人生命。,1.力學(xué)因素物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。 （1

2、）壓力：臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。 （2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長(zhǎng)期臥床或坐輪椅時(shí)，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。 （3）剪力：與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。,壓瘡發(fā)生的原因,2.理化因素刺激：長(zhǎng)期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出

3、液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。,3.全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、 水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病 人。營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。,4.受限制的病人:使用石膏繃帶、夾板及牽引時(shí)，松緊不適，襯墊不當(dāng)，使局部血液循環(huán)不良，導(dǎo)致組織缺血壞死。,壓瘡的好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生于經(jīng)常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)的骨隆突處。病人臥位不同，好發(fā)部位也有所變化。

4、　　1.仰臥位  如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部　　2.側(cè)臥位  如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處　　3.俯臥位  如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處　　4.坐位  發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處,壓瘡的分期與臨床表現(xiàn),1.淤血紅潤(rùn)期　為壓瘡初期，局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚

5、表面無破損情況，為可逆性改變?！　?.炎性浸潤(rùn)期　紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感?！　?.潰瘍期　靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒

6、敗血癥。,壓瘡的護(hù)理措施,,、,,,1,,,,預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，,護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：,勤,觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì),致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況,,,1,,,,預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，,護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：,勤,觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì),致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況,預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士 在工作中應(yīng)做

7、到七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、 勤交班。 在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況,,,1,,,預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，,護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：,勤,觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì),致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。,,1,、避免局部組織長(zhǎng)期受壓,,1,）,、定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換,臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮

8、膚情況而定，一般每,2h,翻,身一次，必要時(shí),1h,翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針,方向翻身并記錄。,,2,）,、保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡,的患者應(yīng)臥氣墊床，,并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、,海綿圈或在,身體空隙處墊軟枕，,、海綿墊等。,,3,）,、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì),聽取患者主訴，如,:,皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛,等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平

9、整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不,平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。,,2,、避免摩擦力和剪切力作用,,1,）,、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與,碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。,,2,）,、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，須將患者抬,1避免局部組織長(zhǎng)期受壓,1)定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次。 2 )保護(hù)骨隆突處和受壓

10、局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等 。 3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。,2避免摩擦力和剪切力作用1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶

11、產(chǎn)生摩擦。  2）協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。3）患者取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。  4）使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。,3避免局部潮濕等不良刺激 1）保持患者皮膚和床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。  2）不可

12、讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。,4促進(jìn)局部血液循環(huán) 1）對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營(yíng)養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。  2）經(jīng)常檢查按摩受壓部位；蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3-5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。  3）

13、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。,5改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病  對(duì)易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。,,,6健康教育 向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動(dòng),,,3,向患者及

14、家屬家介紹壓瘡發(fā)生、,發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，,指,導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛,巾擦洗背部及受壓部位、,使用軟枕等，,使患者及家屬積極配合并參與,活動(dòng),淤血紅潤(rùn)期 此期關(guān)鍵在于去除危險(xiǎn)因素，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。主要措施為增加翻身次數(shù)，保持床鋪平整干燥、無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，加強(qiáng)交接班。,炎性浸潤(rùn)期,保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加