業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)溶栓

1、急性缺血性腦卒中的溶栓治療及相關(guān)問題,王彥永2012-2-14,目錄,溶栓適應(yīng)癥的選擇溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng),所有慢性病中卒中是我國(guó)居民第一位死亡原因,,腦血管病是我國(guó)第一位的死亡原因，占22.45%，惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累計(jì)占死亡總數(shù)的85%。,陳竺.《全國(guó)第三次死因回顧抽樣

2、調(diào)查報(bào)告》, 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008.,第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查:,,,,損傷和中毒,心臟病,惡性腫瘤,腦血管病,呼吸系統(tǒng)疾病,,,,,,22.45%,22.32%,40%,超早期血管再通--缺血性卒中最有效治療措施,,溶栓 抗栓,t-PA,抗凝 ？ 抗血小板,,,5,3,挽救梗死組織周邊半暗帶是缺血性卒中治療關(guān)鍵,梗死中心,缺血半暗帶,血凝塊,6,急性腦梗死的有效治療手段－rt-PA溶栓建立再灌注,,

3、,,,壞死區(qū)域核心,,,半暗帶,起病后1小時(shí),缺血與時(shí)間的關(guān)系,,,低灌注區(qū),缺血半暗帶的存活時(shí)間,起病后3小時(shí),,,專家共識(shí)的建議,前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3h內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療(I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3.0-4.5 h，嚴(yán)格按照溶栓的適應(yīng)證，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療(I級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。后循環(huán)急性缺血性卒中患者，治療時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，推薦謹(jǐn)慎靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療(Ⅳ級(jí)

4、證據(jù)，C級(jí)推薦)。rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10％，在注射器內(nèi)混勻，1 min內(nèi)推注。將剩余的90％加入液體，以輸液泵靜點(diǎn)，持續(xù)l h以上。rt-PA應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院、由經(jīng)過特殊培訓(xùn)的醫(yī)師操作。,溶栓治療適應(yīng)證,溶栓禁忌證,,溶栓禁忌證,9,10,11,12,13,14,15,溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)需強(qiáng)調(diào),,,A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿

5、系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征,,,C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．7，48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠

6、I．不合作,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,目錄,溶栓適應(yīng)癥選擇溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng),卒中患者溶栓后sICH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),NIHSS基線分?jǐn)?shù)較高 是sICH 的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素;DWI顯示的病灶大小可預(yù)測(cè)sICH； 所以,對(duì)于TIA或小卒中患者不存在sICH的危險(xiǎn)因素，也強(qiáng)調(diào)了這類患者實(shí)施溶栓治療的安全性。,溶栓治

7、療過程中注意事項(xiàng),密切監(jiān)測(cè)血壓;溶栓時(shí)或結(jié)束后至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿;最初24小時(shí)盡量避免:中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺;下鼻飼管不使用阿司匹林或抗凝劑,溶栓治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo),溶栓期間密切監(jiān)測(cè)NS、BP、HR、R: BP：q15min*2h，q30min*6h，q60min*16h HR、R：q1h*12，q2h*12 NIHSS：q1h*12，q2h*12及時(shí)判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象;病情變化隨時(shí)復(fù)查C

8、T，否則在24小時(shí)后復(fù)查。,溶栓后出血的分型,A:HI-1型:梗死灶邊緣斑片狀小出血 無占位效應(yīng)B:HI-2型:梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀小出血,無占位效應(yīng)C:PH-1型:梗死灶內(nèi)血腫,≤30%梗死區(qū),有輕度占位效應(yīng)D:PH-2型:致密血腫,＞30%梗死區(qū),有明顯占位效應(yīng)E:SAH-1型:局灶性SAHF:SAH-2型:彌漫性SAHHI 出血性腦梗死 PH 實(shí)質(zhì)性腦出血,溶栓后出血,目錄,溶栓適應(yīng)癥選擇特殊人群的溶栓治療（

9、TIA、小卒中、動(dòng)脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng),溶栓后出血處理原則,皮膚、粘膜及穿刺點(diǎn)：壓迫止血凝血功能檢查頭顱CT癥狀性ICH：停用抗栓治療藥物；新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、血小板；血液科或神經(jīng)外科會(huì)診，手術(shù)需在凝血功能糾正后進(jìn)行。,出血轉(zhuǎn)化,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,目錄,溶栓適應(yīng)癥選擇特

10、殊人群的溶栓治療（TIA、小卒中、動(dòng)脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng),卒中急性期如何選擇抗血小板藥物,急性期何時(shí)給予阿司匹林？是否聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物？急性期是否應(yīng)用其他抗血小板藥物阿司匹林劑量?75?150?300?可否應(yīng)用抗凝治療？,急性期阿司匹林劑量問題,2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg2008ESO

11、指南推薦48小時(shí)內(nèi)給予160-325mg，阿司匹林治療,對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300 mg/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150 mg/d) 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南,卒

12、中急性期可否使用抗凝藥物？,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示： --抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率； --隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降； --抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消。,2010中國(guó)急性缺血性卒中診治指南,抗凝推薦意見：對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；關(guān)于少數(shù)特

13、殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）；特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,心源性卒中的抗凝問題,如果不溶栓，是否抗凝？何時(shí)開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問題有爭(zhēng)論；TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療；神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1 /3面積)的嚴(yán)重卒中：應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周) ，這種決策

14、應(yīng)做到個(gè)體化。,,影響rt-PA靜脈溶栓效果的重要因素,血糖水平：早期卒中治療聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，血糖每增加0.5 mmol/L則良好預(yù)后的優(yōu)勢(shì)比減少0.98、不良預(yù)后的優(yōu)勢(shì)比增加1.04(Ⅱ級(jí)證據(jù))。開放性研究也揭示溶栓治療患者的入院血糖與預(yù)后的類似關(guān)系。因此，積極控制血糖與靜脈溶栓的療效密切相關(guān)。血壓水平：聯(lián)合分析和NINDS rt-PA試驗(yàn)的再分析均提示了評(píng)估血壓或控制血壓措施的重要性，但過于積極的降壓將可能減少缺血半暗區(qū)的整體灌注

15、，減少良好預(yù)后的機(jī)會(huì)。SITS系統(tǒng)登記研究建議:溶栓前及溶栓后血壓應(yīng)控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下。,目錄,溶栓適應(yīng)癥選擇特殊人群的溶栓治療（TIA、小卒中、動(dòng)脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng),卒中急性期血壓管理,早期是否降壓？降壓目標(biāo)值是多少？何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥？選用何種降壓藥物？

16、多數(shù)患者在卒中24小時(shí)后血壓自發(fā)降低，病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者，24小時(shí)后的血壓基本可反映病前水平。 Lancet neurol.2009,8(10);938-48,卒中急性期血壓管理,準(zhǔn)備溶栓者，收縮壓200 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化；,卒中急性期血壓管理,血壓持續(xù)升高>200 mm Hg/

17、≥110 mm Hg需要降壓時(shí),最好使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等), 微量輸液泵靜脈給藥，避免血壓降得過低。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開始恢復(fù)使用降壓藥物；腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。,卒中急性期溶栓值得關(guān)注的一個(gè)問題,合并應(yīng)用抗血小板和抗凝治療： 溶栓前應(yīng)用抗血小板治療不是禁忌證，是否應(yīng)用與發(fā)生癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚需在今后進(jìn)一步研究

18、。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)未提示增加癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)證據(jù))。建議溶栓治療后24 h內(nèi)不應(yīng)用抗血小板治療和抗凝治療。,目錄,溶栓適應(yīng)癥選擇特殊人群的溶栓治療（TIA、小卒中、動(dòng)脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng),,激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶的作用比激活循環(huán)血液中纖溶酶原的作用大得多。主要作用是消化局部纖維蛋白凝塊。,rt-P

19、A作用的持續(xù)時(shí)間,本品在肝臟中能迅速被消除，血漿t1/2約5min，本品也可被血液中纖溶酶原激活劑抑制物-I(PAI-I)所滅活。由于不同個(gè)體的肝血流量不同，PAI-I也不同，所以本品的血漿濃度個(gè)體差異較大。 半衰期極短癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈出血通常發(fā)生在最初4h內(nèi)在溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血可能性極低。,配藥及用藥注意事項(xiàng),勿將rt-PA與其他藥物混合勿使用帶有過濾網(wǎng)或裝置的靜脈輸液管所有患者必須在心臟監(jiān)護(hù)下用藥rt-PA溶解后

20、需在常溫下8h內(nèi)應(yīng)用，冰箱保存下24h內(nèi)應(yīng)用。,39,rt-PA輸注過程中注意事項(xiàng),出現(xiàn)下列情況，停止輸注:過敏反應(yīng),顯著的低血壓血管源性腫脹1.3%患者發(fā)生舌源性腫脹口服ACEI者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加團(tuán)注后30、45、60、75min監(jiān)測(cè)、輸注結(jié)束發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)消失,40,rt-PA輸注過程中注意事項(xiàng),出現(xiàn)下列情況，停止輸注:神經(jīng)功能惡化：意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4 points）