業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)男科學(xué)

1、男科學(xué),蒙城縣第一人民醫(yī)院泌尿外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 2015年04月,第一節(jié) 概 論,男性生殖系解剖與生理男性生殖系統(tǒng)包括內(nèi)生殖器和外生殖器內(nèi)生殖器由生殖腺(睪丸)、輸送管道(附睪、輸精管、射精管、尿道)和附屬腺體(精囊腺、前列腺、尿道球腺)組成。外生殖器包括陰囊和陰莖，后者是男性交接器官。,第二節(jié) 男性性功能障礙,表現(xiàn)⒈性欲改變⒉陽(yáng)痿⒊

2、早泄⒋不射精⒌遺精,診斷⒈病史⒉體格檢查 ⒊實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查,治療⒈精神心理治療⒉藥物治療⒊手術(shù)治療⒋其他治療,第三節(jié) 男性不育癥,男性不育癥指正常育齡夫婦婚后有正常性生活，在1年或更長(zhǎng)時(shí)間，不避孕，也未生育，由男性原因所致者。已婚夫婦發(fā)生不育者有15%，其中男性不育癥的發(fā)病率占30%.,病因,⒈生精功能障礙 ⒉輸精管道阻塞 ⒊精液異常⒋免疫因素⒌附屬性腺異常,診斷,病史＋體檢精液分析尿液分析必

3、要時(shí)還可進(jìn)行內(nèi)分泌功能測(cè)定、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，睪丸活檢、精道造影等,治療,⒈手術(shù)治療⒉藥物治療⒊精子體外處理,第四節(jié) 男性節(jié)育,計(jì)劃生育是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策，并提出“限制人口數(shù)量，提高人口素質(zhì)”。,男性節(jié)育的途徑,⒈干擾男性生殖活動(dòng)的性激素調(diào)節(jié)⒉干擾案丸內(nèi)精子生成⒊干擾附塞內(nèi)精子成熟和運(yùn)動(dòng)⒋干擾附屬性腺的正常功能⒌干擾射精過(guò)程⒍阻止精子與卵子相遇⒎直接殺死精子⒏阻止精子穿過(guò)宮頸粘液⒐干擾精子的獲能與受精⒑

4、產(chǎn)生抗精子抗體。,男性節(jié)育的主要措施,(一)輸精管結(jié)扎術(shù)(二)輸精管注射絕育法(三)避孕套(四)外用避孕藥膜,泌尿系統(tǒng)其他疾病,一、尿 道 下 裂尿道下裂是男性最常見(jiàn)的尿道和外生殖器畸形.尿道下裂是由于生殖結(jié)節(jié)腹側(cè)縱形的尿生殖溝自后向前閉合過(guò)程停止所致。,臨床特點(diǎn),尿道外口向陰莖腹側(cè)和近端移位，移位尿道口遠(yuǎn)端尿道海綿體不發(fā)育形成纖維索帶，導(dǎo)致陰莖向腹側(cè)彎曲，勃起時(shí)尤甚。尿道口越靠近端，屈曲畸形(chordee)越明顯。,根據(jù)尿

5、道口位置分型,陰莖頭型陰莖型陰囊型會(huì)陰型,診斷,查體B型超聲檢查性染色體檢查,治療,尿道下裂需手術(shù)治療。原則是矯正陰莖彎曲畸形和尿道成形，以恢復(fù)正常排尿和勃起功能。矯正滿意的標(biāo)準(zhǔn)是:有功能的陰莖，能性交；重建后的尿道能使患者站立排尿；外觀滿意。手術(shù)可一期完成，即矯正屈曲畸形同時(shí)作尿道成形。亦可分期進(jìn)行。,二、隱睪,男生殖系畸形中以睪丸下降異常最常見(jiàn)。在卵子受精后12周至7個(gè)月間，睪丸由腹膜后腰部經(jīng)腹股溝管下降至陰囊。在下降過(guò)程

6、中，睪丸停留在其行徑任何部位，就形成睪丸下降異常。,導(dǎo)致睪丸下降異常的因素,將睪丸引人陰囊的索狀引帶異?；蛉比绮G丸對(duì)促性腺激素不敏感母體缺乏足量的促性腺激素局部、機(jī)械因素,臨床表現(xiàn),隱睪或睪丸下降不全及異位睪丸異位睪丸是指睪丸已出腹股溝管外環(huán)，但末人陰囊，而位于腹壁、股部或會(huì)陰部。其特點(diǎn)是捫診時(shí)睪丸活動(dòng)度大。隱睪或睪丸下降不全是指睪丸停留在腹膜后、腹股溝管或陰囊入口處。,,睪丸生精組織對(duì)溫度較敏感。正常情況下，通過(guò)陰囊的舒縮，調(diào)

7、節(jié)陰囊內(nèi)溫度使略低于體溫(1.5～2℃),以持其正常功能。若睪丸未降人陰囊，則易受溫度影響而導(dǎo)致生精上皮損害，甚至萎縮，影響精子生成。,,位置異常的睪丸在1歲以后即可見(jiàn)到生精上皮的超微結(jié)構(gòu)改變。2歲時(shí)可出現(xiàn)光鏡改變。青春期后絕大多數(shù)隱睪的生精上皮萎縮。間質(zhì)組織不受影響。睪丸位置異常不僅影響生育能力，且易發(fā)生惡變，尤其是位于腹膜后者，發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)增加數(shù)十倍。,治療,在決定治療方法時(shí)，必須首先排除異位案丸隱睪患者在一歲內(nèi)睪丸仍有自行下降

8、至陰囊內(nèi)的可能。若一歲以后仍未下降，可應(yīng)用絨毛膜促性腺激素，每周肌注2次，每次1000U，一療程10000U。亦可應(yīng)用促性腺素釋放素(GnRH)，又稱促黃體生成素釋放素(LHRH)鼻噴劑戈那瑞林.若2歲以后仍未下降，應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)要點(diǎn)是，充分離、松解精索后，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。若睪丸萎縮或精索過(guò)短經(jīng)延長(zhǎng)后仍無(wú)法拉人陰囊時(shí)，作睪丸切除或自體睪丸移植術(shù)。合并腹股溝斜疝者，同時(shí)作疝修補(bǔ)。,三、鞘膜積液,鞘膜囊內(nèi)積聚的液體增多而形成囊

9、腫者，稱為鞘膜積液(hydmcele)類型：睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液 睪丸、精索鞘膜積液(嬰兒型)交通性鞘膜積液(先天性),病因,在胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2一3腰椎旁，以后逐漸下降，7一9個(gè)月時(shí)睪丸經(jīng)腹股溝管下降至陰囊。同時(shí)附著于睪丸的腹膜也下移而形成鞘狀突。出生前后鞘狀突大部分閉合，僅睪丸部分形成一鞘膜囊，其緊貼睪丸表面的稱臟層，而靠近陰囊組織的稱壁層。正常時(shí)鞘膜囊僅有少量漿液，當(dāng)鞘膜的分泌與吸收功能失去平衡，如分泌

10、過(guò)多或吸收過(guò)少，都可形成鞘膜積液。,臨床表現(xiàn),一側(cè)鞘膜積液多見(jiàn)，表現(xiàn)為陰囊內(nèi)有囊性腫塊，呈慢性無(wú)痛性逐漸增大。積液量少時(shí)無(wú)不適，積液量多時(shí)才感到陰囊下墜、脹痛和牽扯感。巨大睪丸鞘膜積液時(shí)，陰莖縮入包皮內(nèi)，影響排尿、行走和勞動(dòng)。,診斷,有典型的臨床表現(xiàn)和病史者，診斷較為容易。透光試驗(yàn)陽(yáng)性B型超聲檢,治療,嬰兒的鞘膜積液常可自行吸收消退，不需手術(shù)治療成人的鞘膜積液，如積液量少，無(wú)任何癥狀，亦毋須手術(shù)治療積液量多，體積大伴明顯的癥狀，

11、應(yīng)施行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。,四、 包莖和包皮過(guò)長(zhǎng),包莖(Phimosis)是指包皮不能上翻使陰莖頭外露，常由于包皮口狹窄或包皮與陰莖頭粘連所致。包皮過(guò)長(zhǎng)是指包皮冗長(zhǎng)遮蓋陰莖頭和尿道外口，但可以翻轉(zhuǎn)而顯露陰莖頭。,絕大多數(shù)嬰兒出生時(shí)因包皮與陰莖頭間的粘連，有包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)。在3一4歲之間，由于陰莖的長(zhǎng)大，包皮下包皮垢的積聚，逐漸將包皮與陰莖頭分開(kāi)，陰莖間斷勃起使包皮自然翻轉(zhuǎn)。3歲時(shí)90%小兒的包皮能翻轉(zhuǎn)。包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)，常引起陰莖頭包皮炎(b

12、alanoposthilis)。反復(fù)長(zhǎng)期的慢性刺激是引起陰莖癌的重要因素。包皮外口較緊者，若勉強(qiáng)翻轉(zhuǎn)包皮而未及時(shí)復(fù)位，使包皮緊勒于冠狀溝，引起遠(yuǎn)端包皮和陰莖頭回流障礙，發(fā)生水腫、淤血，如此形成惡性循環(huán)。若不及時(shí)處理，可發(fā)生潰爛，甚至壞死 ，稱為嵌頓性包莖。,治療,包莖應(yīng)及早手術(shù)治療。包皮過(guò)長(zhǎng)而易于翻轉(zhuǎn)，可暫不手術(shù)，但必須保持局部清潔。若4～5歲后，包皮口仍緊，或包皮過(guò)長(zhǎng)而不能翻轉(zhuǎn)或經(jīng)常反復(fù)感染應(yīng)于控制感染后手術(shù)治療。如包皮環(huán)切術(shù)或背側(cè)

13、切開(kāi)。過(guò)早手法翻轉(zhuǎn)包皮，可使陰莖頭部上皮受到損害而再形成粘連，因而不主張過(guò)早用力手法翻轉(zhuǎn)。但對(duì)于因包莖而引起陰莖頭炎或陰莖頭包皮炎時(shí)，可作手法翻轉(zhuǎn)，以松解粘連。,五、精索靜脈曲張,精索靜脈曲張(varicocle)是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲。多見(jiàn)于青壯年，發(fā)病率約占男性人群的10%—15%。以左側(cè)發(fā)病為多。,病因,精索內(nèi)靜脈管壁的解剖特點(diǎn)使之容易發(fā)生回流障礙。,病因,⒈左精索內(nèi)靜脈呈直角注人左腎靜脈⒉左腎靜脈通過(guò)主動(dòng)

14、脈和腸系膜上動(dòng)脈之間⒊左精索內(nèi)靜脈下段位于乙狀結(jié)腸后面⒋左精索內(nèi)靜脈進(jìn)人左腎靜脈的人口處有瓣膜防止逆流，如靜脈瓣發(fā)育不全，靜脈叢壁的平滑肌或彈力纖維薄弱，會(huì)導(dǎo)致精索靜脈曲張。 5.腹膜后腫瘤、腎腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈，癌栓栓塞腎靜脈，使血流回流受阻，可以引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。,臨床表現(xiàn),原發(fā)性精索靜脈曲張，如病變輕，一般多無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀嚴(yán)重時(shí)，主要表現(xiàn)為患側(cè)陰囊有墜脹感、隱痛，步行或站立過(guò)久癥狀加重，平臥休息后癥狀可緩

15、解或消失。如臥位時(shí)靜脈曲張不消失，則可能為繼發(fā)性，查明原因。精索靜脈曲張可影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量，因?yàn)殪o脈擴(kuò)張淤血，局部溫度升高，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，血內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素的濃度增加，影響睪丸的生精功能。雙側(cè)睪丸的靜脈系統(tǒng)間有豐富的吻合支，往往也會(huì)使健側(cè)的睪丸生精功能受到影響。男子不育的諸多因素中，精索靜脈曲張是不可忽視的因素。,診斷,立位檢查 嚴(yán)重者視診和觸診時(shí)曲張的精索內(nèi)靜脈似蚯蚓團(tuán)塊。改平臥位后，曲張靜脈隨即縮小

16、或消失輕者局部體征不明顯，可作Valsalva試驗(yàn)(即屬病人站立，用力屏氣增加腹壓，血液回流受阻，顯現(xiàn)曲張靜脈。)多普勒超聲檢查、放射性核載99m锝陰囊顯像等可以幫助明確診斷.如有不育者應(yīng)作精液分析檢查。若平臥位后，曲張靜脈仍不消失，應(yīng)懷疑靜脈曲張屬繼發(fā)性病變，須仔細(xì)檢查同側(cè)腰腹部，并作B型超聲、排泄性尿路造影或CI、M RI檢查，明確本病是否為腹膜后腫瘤、腎腫瘤壓迫所致。,治療,無(wú)癥狀或癥狀輕者，可僅用陰囊托帶或穿緊身內(nèi)褲。癥