百草枯病例分享

1、百草枯,武城縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,何為百草枯(paraquat，PQ),百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無殘留。正常使用情況下對野生動物和環(huán)境無危害。正確的使用對噴灑作業(yè)人員的健康無不良影響。,人按60kg體重計算，服用百草枯15ml以上后半小時就可致死。自述雖進(jìn)口但未咽下者仍需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實上不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。 世界各國報道的PQ死亡率在

2、25-76%之間，個別報道死亡率高達(dá)80%以上。,武城--2014,山東省是我國重要的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)基地，除草劑使用普遍，百草枯中毒發(fā)病率居全國前列。 我們最多的時候曾經(jīng)一周之內(nèi)會診搶救過5例急性百草枯中毒的病例，目前在我科百草枯中毒住院人數(shù)平均超過10人次/年。2013.10——2014.10周秀菊 女 63歲 4小時轉(zhuǎn)院 死亡 王世利 男 61歲 10小時 死亡李桂英 女 4

3、6歲 11小時 死亡 龐明起 男 64歲 40分鐘 死亡孫少勇 男 49歲 10小時轉(zhuǎn)院 死亡 王明月 女 23歲 14天 死亡楊立紅 女 31歲 2天轉(zhuǎn)院 劉明明 女24歲,存活,存活,毒理：,可經(jīng)消化道和呼吸道吸收,不易經(jīng)完整的皮膚吸收

4、,易經(jīng)受損的皮膚吸收。主要經(jīng)消化道吸收引起中毒 經(jīng)口攝入后大部分經(jīng)糞便排泄; 小部分經(jīng)小腸吸收后分布至各器官和組織,其中以肺部的濃度為最高,主要以原形經(jīng)腎臟排泄。 PQ進(jìn)入人體可對皮膚、肺臟、肝臟、腎臟、腎上腺等全身多個器官均有不同程度的損傷，而其中毒的特征性改變是肺損傷，被命名為“百草枯肺”，是ARDS的一種變異形式，也是PQ中毒患者的主要死亡原因。 作用機(jī)理不詳。有認(rèn)為體內(nèi)細(xì)胞有復(fù)雜的酶和其他防御

5、機(jī)制來防護(hù)氧化還原反應(yīng)中產(chǎn)生的"活性氧"的毒性。當(dāng)存在高濃度百草枯時,細(xì)胞的防御機(jī)制破壞,"活性氧"的毒性導(dǎo)至細(xì)胞死亡及組織損傷。另有認(rèn)為百草枯分子直接對細(xì)胞起毒作用。,病理：,百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)存在。 病變主要發(fā)生于肺，除莠劑能產(chǎn)生過氧化物離子(O-2)損害I型和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，引起腫脹、變性和壞死，抑制肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生?；?/p>

6、本病變?yōu)樵鲋承约?xì)支氣管炎和肺泡炎。 肺的形態(tài)學(xué)變化取決于攝入后生存期的長短： 在1周內(nèi)死亡者，示肺充血、水腫，肺臟重量增加，類似于氧中毒。 生存期超過1周者，肺泡滲出物(含脫落的肺泡上皮碎屑、巨噬細(xì)胞、紅細(xì)胞及透明膜)機(jī)化、單核細(xì)胞浸潤、出血和間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生、肺泡間質(zhì)增厚，其結(jié)果發(fā)生廣泛的纖維化，形成蜂窩狀肺及細(xì)支氣管擴(kuò)張。 百草枯中毒可引起腎小管壞死，肝中央小葉細(xì)胞損害、壞死、心肌炎、肺動

7、脈中層增厚，腎上腺皮質(zhì)壞死等。,病歷分享,例1王某某 女 24歲 抑郁癥精神分裂癥3年。 口服百草枯100ml 1小時來院 例2劉某某 女 口服百草枯100ml 1小時來院,原液顏色 綠接觸顏色 綠尿量顏色 綠,快速識別,醫(yī)生首先要做什么？,（1）,洗胃、胃內(nèi)保留、灌腸,請不要吸氧,,小樣，越吸我死得越快,百草枯中毒機(jī)理主要是在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基，破壞肺細(xì)胞，導(dǎo)致肺纖維化和呼吸衰竭。因此，應(yīng)

8、盡早使用超氧化物歧化酶及百草枯單克隆抗體、大劑量維生素C和E，以防止氧自由基形成過多過快，減輕其對細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞。吸氧會導(dǎo)致肺纖維加重，所以一般不建議吸氧。如果氧飽和度非常低可以少量吸氧，百草枯中毒主要死亡原因就是肺纖維化導(dǎo)致肺功能衰竭，所以要慎重吸氧。,,本山大叔，不要怪我，老閻想看小品了,吸氧及機(jī)械通氣：PaO2＜40mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要機(jī)械通氣輔助呼吸程度病情已無可逆轉(zhuǎn)，但可延長生命，征得家屬理解和同意可不行機(jī)械通

9、氣治療，除非有條件準(zhǔn)備行肺移植。百草枯中毒由于肺損傷嚴(yán)重，發(fā)生氣壓傷的機(jī)會更多，對機(jī)械通氣持慎重態(tài)度。,什么時候吸氧。,40,左側(cè)臥位,立即血液灌流,血液灌流,血液凈化(灌流2小時+透析4小時)：盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時開始，間斷12小時一次，連續(xù)6次，如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC上升>16×109/L，可行透析，其它認(rèn)為有凈化指征時仍行凈化。,廣告,廣告,百草枯引起全身中毒表現(xiàn)的三個階段：,所有中毒患者均表現(xiàn)為口腔粘膜

10、炎，發(fā)生率為100%，均出現(xiàn)口腔及舌面粘膜的糜爛及潰瘍。發(fā)生口腔粘膜炎的嚴(yán)重程度取決于服毒量和毒物在消化道（特別是口咽部）的滯留時間。多數(shù)患者在服毒后2天～3天出現(xiàn)咽痛、張口受限、吞咽困難，咽部分泌物增多，伴或不伴咳出困難。百草枯溶液接觸口唇、面部或者皮膚可見因其刺激性和腐蝕性導(dǎo)致的燒灼結(jié)痂。,第一階段，口咽、食道、胃、小腸等的粘膜層出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍。,我們在中毒早期即給予口腔處理，包括康復(fù)新液口服加噴霧、適當(dāng)給予利多卡因稀釋液含漱

11、，同時，鼓勵患者在早期及時進(jìn)行洗胃處理后，及早進(jìn)行流質(zhì)飲食，整個病程中對百草枯中毒患者不禁飲食，并積極鼓勵患者進(jìn)食。經(jīng)上述治療后，粘膜潰爛癥狀較輕患者在7天內(nèi)減輕，粘膜潰爛癥狀較重患者在14天內(nèi)減輕，口唇燒灼在7天內(nèi)愈合結(jié)痂。中毒后治療療程滿21天后出院時，大多數(shù)患者的口腔粘膜炎治愈，極少數(shù)個別患者散在小面積的口腔或者舌面潰瘍面。出院后第5周隨訪時所有患者的口腔粘膜炎全部治愈，未遺留任何的潰瘍、創(chuàng)面或者瘢痕，未出現(xiàn)器質(zhì)性改變等后遺癥。,

12、7.8-7.15轉(zhuǎn)出7.22出院,王某某,7.17-8.6,劉某某,（1周）,對比白細(xì)胞變化,炎性反應(yīng),絕大多數(shù)患者在病程最初即出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比率高于正常，多數(shù)患者的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比率甚至?xí)掷m(xù)升高至服毒后滿21天。 我們認(rèn)為這與機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)以及治療過程中使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。在我科治愈的患者中，不預(yù)防性的使用抗生素，雖然白細(xì)胞是機(jī)體炎癥反應(yīng)的經(jīng)典指標(biāo)，如果患者不出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒或者流涕等上呼吸道感染征象，在常規(guī)治

13、療過程中亦不使用抗生素類藥物。隨訪時可見患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比率均恢復(fù)正常。,百草枯引起全身中毒表現(xiàn)的三個階段：,第二階段： 中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現(xiàn)局部壞死，有的還出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和胰腺受損。,心肌酶指標(biāo)：CK:24—170CK-MB:0-25乳酸脫氫酶：115-220,百草枯引起全身中毒表現(xiàn)的三個階段,第三階段：一般在吞服后2～14天明顯表現(xiàn)癥狀，百草枯主要集中在肺組織內(nèi)，破壞肺的實質(zhì)細(xì)胞，使肺出血

14、、水腫，以及使白細(xì)胞浸入肺泡，肺細(xì)胞纖維化細(xì)胞增殖，氣體交換嚴(yán)重受損，致使血液和組織缺氧而導(dǎo)致死亡。 肺部變化：肺損害：大劑量口服中毒，48小時內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血 ，之后肺纖維化，病人出現(xiàn)呼吸困難、紫紺。肺纖維化是本病特征性致死性損害。一般3~9天內(nèi)發(fā)生，2~3周達(dá)高峰，個別第6天即死于ARDS。小劑量口服，3－31天遲發(fā)不可逆的肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致呼吸衰竭,胸部X光變化,第2天,,第3天,胸部X光變化,,第3天,第2天,第

15、5天,胸部X光變化,,第5天,第7天,王某某 第13天CT,劉某某出院CT,氧合影響,肝膽影響,臨床表現(xiàn),腎臟影響,入院后速尿3mg/h 持續(xù)泵入,腎臟影響：,組別 時間 例數(shù) BUN SCr Cys-C 尿蛋白 (n) （mmol/L） （umol/L） （mg/L） （陽性例數(shù)/總例數(shù)）對照

16、組第1天 30 4.57±1.45 68.8±15.0 0.81±0.26 0/30中毒組第1天 52 6.17±2.48 87.7±22.3 1.91±0.78# 40/52（76.9%） 第3天 48 9.44±3.47# 143.2±30.7# 4.1

17、3±1.76# 36/48（75.0%） 第7天 46 12.06±4.83# 241.7±51.6# 3.89±1.57# 29/46（63.0%） 第14天 37 11.45±3.78# 132.2±28.4# 1.52±0.47# 12/37(32.4%） 第21天

18、 35 6.54±2.44 77.13±19.98 1.07±0.17 5/35(14.3%) 1月后 35 5.49±1.67 69.33±16.81 0.97±0.21 3/37(8.1%),PQ中毒患者不同病程血清Cys -C、SCr、BUN及尿蛋白動態(tài)變化,腎臟影響：,目前對于百草枯中毒

19、的研究主要針對肺損傷，對腎損傷的研究尚在起步階段。腎臟也是百草枯毒性作用的主要靶器官之一，腎損傷在百草枯中毒中較為常見，臨床中我們發(fā)現(xiàn)百草枯中毒早期死亡患者多合并腎功能的異常。 有研究報道，中毒所致腎損傷表現(xiàn)早于肺損傷，且腎損傷不僅影響中毒患者的預(yù)后，還會進(jìn)一步加劇其肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)程。所以早期保護(hù)腎功能并降低其損害，對降低百草枯中毒死亡率具有積極意義。本研究通過觀察百草枯中毒患者血清胱抑素(CysC)、肌酐(SCr)、

20、尿素氮(BUN)及尿蛋白的動態(tài)變化，,腎臟影響：,百草枯中毒引起的腎臟損傷表現(xiàn)輕重不一。根據(jù)臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，腎損傷一般于口服百草枯后24小時左右出現(xiàn),早者可于0.5小時內(nèi)出現(xiàn)，晚者可于數(shù)天后出現(xiàn)，3~7天腎損傷各相關(guān)指標(biāo)（血清肌酐、血清尿素氮及胱抑素等）達(dá)高峰,1周后各指標(biāo)逐漸下降，癥狀逐步改善，2~3周各指標(biāo)基本恢復(fù)至正常范圍。輕者僅有尿改變、輕微腎小球或腎小管功能異常，如血尿、紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿、輕中度蛋白尿、尿比重異常、腎小管性

21、酶尿及輕度BUN、SCr升高，腎臟大小、形態(tài)的改變等；重者可發(fā)生急性腎小管壞死（ATN）,臨床主要表現(xiàn)為BUN、SCr顯著升高，并可發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至尿毒癥癥狀。除腎損害表現(xiàn)外，少數(shù)患者還可發(fā)生尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、出血性膀胱炎等泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)，已有大量研究證明腎臟病理改變是可逆的。,血D-2聚體,部分患者在病程中出現(xiàn)D-二聚體增高可能與百草枯導(dǎo)致機(jī)體的凝血機(jī)制異常有關(guān)。Vieira DN等曾經(jīng)觀察了6例百草枯患者肺

22、組織病理，發(fā)現(xiàn)染毒早期毛細(xì)血管血栓形成，隨著時間的延長，肺泡透明膜形成，肺泡間隔纖維化。通過對急性肺損傷患者凝血指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)患者D-二聚體等指標(biāo)升高，并且與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。我們的研究結(jié)果提示積極抗凝治療有助于改善百草枯中毒肺損害。,7-21號 ---》,《---7-13號,電解質(zhì)：血鉀,在病程中大多數(shù)患者伴隨著血鉀的降低，出現(xiàn)低鉀血癥，這可能與下列三點(diǎn)有關(guān)：①患者口腔和舌面潰瘍以及咽痛，導(dǎo)致進(jìn)食困難，鉀的攝入不足；②中毒

23、早期治療過程中為促進(jìn)毒物的排泄使用促瀉劑致使鉀離子經(jīng)胃腸道排出過多；③中毒早期治療過程中為促進(jìn)毒物的排泄使用利尿劑致使鉀離子經(jīng)腎排出過多。,監(jiān)測措施,為評估病情和判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每3天監(jiān)測一次，如血測定已無百草枯，可停止檢測。每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。 同時抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應(yīng)在就診后12小時內(nèi)完成，不能

24、遲于中毒后24小時，以后每三天監(jiān)測一次，必要時隨時監(jiān)測，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天復(fù)查一次。,營養(yǎng),營養(yǎng)風(fēng)險篩查：底物計算：1、熱卡：（體重估算公式）：最小：20×60=1200kcal/d 最大：25×60=1500kcal/d2、計算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50）糖需要量：(1200-1500)÷2÷4=150-187.5g脂肪需要量：(1200-1500)÷

25、;2÷9=66.7-83.3g3. 計算蛋白需要量（熱氮比100:1）(1200-1500)÷100×6.25=75-93.75g,能全力1500ml，提供總熱卡1500kcal糖：1500÷500×61.5=184.5，供能184.5×4=738kcal脂肪：1500÷500×19.5=58.5，供能58.5×9=526.5kcal非

26、氮熱卡：738+526.5=1264.5kcal蛋白：1500÷500×20=60g10%氨基酸250ml，提供蛋白質(zhì)25g，總蛋白85g。,腸內(nèi)營養(yǎng)配方：,該患者非氮熱卡需要量約1200~1500kcal/d，糖需要量150~187.5g，脂肪需要量66.7~83.3g，蛋白需要量75~93.75g。,營養(yǎng),營養(yǎng),王某某：第一日：絕對禁食：（食道與胃黏膜嚴(yán)重?zé)苽?冰

27、水每小時10ml，云南白藥、康復(fù)新液第二日：流質(zhì)飲食：服毒后24H常溫純凈水30ml/H； 常溫能全力15ml/H，米粥200ml/3次。 =360kcal 第三日：流質(zhì)飲食：常溫能全力50ml/H，米粥200ml/3次。 =1200kcal第四日：流質(zhì)飲食：常溫能全力80ml/H，米粥200ml/3次。

28、 =1920kcal第五日：半流質(zhì)飲食：常溫能全力60ml/H，米粥200ml/3次。,為什么早期不給予腸外營養(yǎng)？,水化治療：,保持尿量200ml/h必要時：速尿20mg靜推：每4-6小時1次。,藥物治療：胃黏膜保護(hù),泮托拉唑60mg溶于NS100ml q8h 靜脈點(diǎn)滴。,藥物治療：激素,腎上腺皮質(zhì)激素：一旦口服達(dá)致死量(>1g)即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可早期、足量、脈沖式應(yīng)用，甲基強(qiáng)的松龍80mg入壺q

29、6h×7天，減量80mg入壺q8h×7天，逐漸減量，減量應(yīng)從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始。通常療程不少于4周。一般成人劑量相當(dāng)于甲強(qiáng)龍0.5-1.0g/d，連用3d，必要時重復(fù)應(yīng)用。防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。,藥物治療：抗自由基,百草枯進(jìn)入人體后可通過能量依賴過程緩慢聚集到肺, 引起肺損傷。肺損害也是引起死亡的主要原因。肺的病理改變?yōu)棰裥秃廷蛐头闻萆掀ぜ?xì)胞早期出現(xiàn)肺泡炎、肺水腫、出血，晚期出現(xiàn)纖維細(xì)胞的

30、增殖及肺纖維化。其肺損傷機(jī)制尚未完全闡明,目前認(rèn)為,主要在于氧化循環(huán)反應(yīng)產(chǎn)生的自由基損傷及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。依達(dá)拉奉作為新型自由基清除劑已在腦血管病救治領(lǐng)域取得良好效果，依達(dá)拉奉可有效對抗PQ中毒繼發(fā)的自由基損傷，病理表現(xiàn)同樣證實依達(dá)拉奉在染毒后第3天有效改善肺充血、水腫、出血，從而減輕纖維母細(xì)胞增生，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的肺纖維化。NS100ml+依達(dá)拉奉30mg 每日2次 靜脈滴注。,藥物治療：抑制炎性反應(yīng),烏司他汀能有效改善多臟

31、器功能衰竭患者的病情及其炎性反應(yīng)指標(biāo)，且可降低促炎因子TNF-a和R,-6的水平，從而減輕百草枯對組織細(xì)胞的損傷，減緩肺纖維化的發(fā)生圓1。故烏司他丁是治療百草枯中毒全身炎癥反應(yīng)綜合征安全而有效的藥物。 烏司他汀30萬u溶于生理鹽水10ml緩慢靜注。每日3次；或30萬u溶于100mlNS靜脈點(diǎn)滴4-6小時/次。 烏司他丁治療組TNFa、IL-10、NE、SOD、MDA、MMP-9治療后均有明顯改善，治療組在烏司他丁治療

32、后5 d血漿TNF-a較治療前明顯下降．而II廣10、NE顯著升高．百草枯中毒患者炎性癥狀改善明顯。而治療組在治療后5 d血漿SOD明顯下降，MDA明顯降低．MMP-9則有所減低。,藥物治療：抗炎、阻止肺纖維化形成,有報道認(rèn)為早期肺部病變主要為化學(xué)性肺間質(zhì)炎性變、腎上腺皮質(zhì)激素有消除此炎癥和預(yù)防肺纖維化的作用，若需加強(qiáng)抗纖維化作用，可與激素間隔給予：1、環(huán)磷酰胺，0.5-1.0g/d共2d，必要時再重復(fù)應(yīng)用。2、0.3ivgtt1/

33、日×7天，同時注意血象監(jiān)測。,藥物治療：降低內(nèi)毒素水平,血必凈是以丹參、紅花、JIl穹、當(dāng)歸、赤芍為主的中藥制劑，有調(diào)節(jié)免疫及炎性遞質(zhì)。改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、對抗細(xì)菌毒索、降低內(nèi)毒素水平的藥物。 報導(dǎo)血必凈治療百草枯中毒，肺損害程度減輕，不但可以預(yù)防肺泡炎性變，控制肺纖維化形成，亦可以改善肝腎功能、心肌酶等各器官功能指標(biāo)，恢復(fù)各器官功能，是目前治療急性百草枯中毒較有效的藥物。 血必靜100ml加入5%

34、葡萄糖鹽水150ml靜滴qd或q12h.,藥物治療：促進(jìn)肺表面活性膜形成,氮溴索對百草枯中毒大鼠肺損傷及肺泡表面活性蛋白．A(SPA)的影響，發(fā)現(xiàn)氨溴索治療組能明顯增加SP—A的合成和分泌。sP·A有增加磷脂、降低肺泡表面張力的作用。同時可以促進(jìn)肺泡氣一液界面的表面活性膜的形成，逆轉(zhuǎn)氧化應(yīng)激所致?lián)p害，減輕百草枯中毒所致急性臃損傷陋。,藥物治療：抗生素,抗生素：由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性

35、抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化或許有益處，可以應(yīng)用，通常0.5ivgtt1/日×5天，以后可以預(yù)防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。,藥物治療：其他治療,一般抗氧化劑及抗纖維化藥物：VitC，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點(diǎn)甘露醇、沐舒坦、706代血漿等均可長期應(yīng)用，不少于15天。通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點(diǎn)

36、，1-2次/天，以上均為靜點(diǎn)。其它藥物也可試用：心得安10-20mg 3/日，VitE 0.1 3/日,告知義務(wù),1．告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%以上存活，個別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。 2．用藥的副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。,要點(diǎn)、體會、預(yù)后,服毒量： 通常認(rèn)為口服20%溶液15ml以上難于存活。可能與

37、個體差異及服毒量有關(guān)。立即處置時間（催吐、洗胃）：洗胃等處置越滯后，包括給漂白土類遲后，預(yù)后不良。千萬不要被一時假象所迷惑，耽誤黃金搶救時間，導(dǎo)瀉必須見到漂白土顏色。白細(xì)胞升高程度與病情一致。周圍血白細(xì)胞升高程度 :白細(xì)胞的升高程度明顯與病情相關(guān)，即服毒量越大，白細(xì)胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴(yán)重。任何時候出現(xiàn)意識障礙或黃疸之一者，均死亡，出現(xiàn)越早，預(yù)后越惡劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小時內(nèi)死亡。PQ吸收入血后，腦與脊髓含量

38、很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說明服毒量過大，預(yù)后惡劣。肝細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本病預(yù)后不良的體征之一。,要點(diǎn)、體會、預(yù)后,腎功能損害：出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣。肺部病變出現(xiàn)越早，預(yù)后越差。雙肺病變在3天內(nèi)出現(xiàn)，特別是病變大于1/2，預(yù)后惡劣，多于48小時內(nèi)死亡。肺部病變出現(xiàn)的時間和范圍 肺損傷是PQ中毒最突出和最嚴(yán)重的病變，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出

39、血，常在1~3d內(nèi)因ARDS死亡。CT比胸片敏感。盡早行血液凈化治療：血液灌流+透析優(yōu)于單一凈化方法。由于其特殊的藥代動力學(xué)—進(jìn)入組織快，回到血中慢，故血液凈化越早越好。有人認(rèn)為連續(xù)6h凈化由于反復(fù)凈化，超過6h后凈化不能提高生存率。我們有限的體會是：反復(fù)凈化有效，后期間斷透析有益。千萬不要沉湎于對癥處理，錯過凈化的“黃金時間”。,2005.11.21 敘利亞 2003.12.15 柬埔寨 19

40、97.7.13 斯洛文尼亞 1995.7.1 丹麥 1993.1.1 奧地利 1986.8.30 芬蘭 1985.1.1 科威特