分娩期婦女的護理母嬰護理護理學

1、教學目標 Learning objective,識記寫出以下定義：分娩/早產/足月產/過期產產程產力子宮收縮力坐骨棘間徑分娩機制,教學目標 Learning objective,理解能用自己的話解釋：1.決定分娩的因素 2.左枕前位分娩機制定3.分娩各期的臨床表現(xiàn) 4.分娩各期護理評估內容,7.臨產的診斷標準8.子宮收縮力特點9.分娩各期護理診斷 10.分娩各期護理措施11.枕先露的分娩機制12.新生

2、兒Apgar評分13.胎盤剝離征象,教學目標 Learning objective,目錄 Directory,一、概述二、影響分娩的因素三、正常分娩婦女的護理,一、概述 Introduction,分娩定義 Definition of Delivery,妊娠?28W 胎兒+附屬物臨產發(fā)動-從母體全部娩出過程早 產 28W?37W 分娩足月產 37W?42W 分娩過期產 ?42W 分娩,,二、影

3、響分娩的因素,The Factors Affecting Delivery,分娩影響因素 The Factors Affecting Delivery,（一）產力 （二）產道 （三）胎兒 （四）精神心理因素 四個因素相互適應?正常分娩,產力 Uterine Action,將胎兒+附屬物從子宮內逼出的力量1*子宮收縮力2 腹壁肌/膈肌收縮力3 肛提肌收縮力,,產力 Uterine Action,1子宮

4、收縮（宮縮）-主要產力 迫使宮頸管變短-消失 宮口擴張 作用 先露下降 胎盤胎膜娩出,,子宮收縮力 Uterus Contraction,A 節(jié)律性（臨產重要標志-陣痛） B 對稱性C 極性D 縮復作用,節(jié)律性 Rhythm,持續(xù) 間歇 描寫臨產開始 短 長 30''/5' ?6

5、9;宮口開全 長 短 60''/1' ?2',對稱性 Symmetry,宮角宮縮?整個子宮,極性 Polarity,子宮底部宮縮最強最持久向下逐漸?,縮復作用 Retraction,宮縮?宮體肌纖維短縮變寬 ?收縮后松弛?但不能恢復原長反復收縮?肌纖維越來越短,生理性縮復環(huán)Physiological Uterine Contraction Ring,

6、子宮縮復作用 →子宮上段肌層厚?+子宮下段薄? →兩者間子宮內面有一環(huán)狀隆起,產 力 Uterine Action,2.腹肌+膈肌收縮力（腹壓） 第二產程輔助胎兒娩出 第三產程可促使胎盤娩出3.肛提肌收縮力 協(xié)助內旋轉仰伸胎盤娩出,產道 Birth Canal,胎兒經陰道娩出的通道 骨產道 (骨盆腔) 軟產道 (子宮下段/宮頸/陰道/

7、外陰),,骨產道 Bony Birth Canal,真骨盆（產道重要部分）骨盆形態(tài)+徑線決定產前檢查及臨產后都要詳細檢查,骨產道 Bony Birth Canal,入口中段 三個假象平面出口,,骨產道 Bony Birth Canal,骨盆各平面骨盆入口平面中骨盆平面 骨盆出口平面,,,,狹窄骨盆 Narrow Pelvis,任一平面或任一徑線?正常值→足月胎兒分娩受阻→嵌頓在骨盆內→產程延長→

8、子宮破裂/胎死宮內/產后出血,骨盆入口平面 Pelvic Inlet Plane（四條徑線）,入口前后徑* 入口橫徑入口斜徑,前后徑 11cm 橫 徑 13cm 斜 徑 12.75cm,,,,,呈橫橢圓形 　　 13cm

9、 12.75cm 11cm,骨盆入口平面 Pelvic Inlet Plane,中骨盆平面　Mid Plane of Pelvic,前后徑橫徑 *坐骨棘間徑 最窄平面,前后徑 11.5cm

10、 橫 徑 10cm,,,前后徑,橫徑,90-100º,,呈縱橢圓形橫徑　坐骨棘間徑前后徑 10cm 　　　　　　　　　　　　　　　 11.5cm,中骨盆平面 Mid Plane of Pelvic,骨盆出口平面 Pelvic Outlet Plane,出口前后徑 　出口橫徑 －坐

11、骨結節(jié)間徑出口前矢狀徑　出口后矢狀徑,,兩個不同平面三角形 出口橫經 8.5?9.5cm 9cm 后矢狀徑 8.5cm 8cm,,,,骨盆出口平面 Pelvic Outlet Plane,,骨盆出口平面 Pelvic Outlet Plane,若出口橫徑稍短 后矢狀徑較長 兩者之和＞15cm利用后三角娩出胎頭

12、,,骨盆出口平面 Pelvic Outlet Plane,正常,,出口橫徑稍短,后矢狀徑長,可利用后三角娩出,橫徑與后矢狀徑均短,胎頭不能娩出,,,,,,,,,,骨盆傾斜度 Inclination of Pelvis,婦女直立時入口平面與地平面角度一般為60? 過大?影響銜接,連接骨盆各平面中點的曲線具一定屈度上段 向下向后中段 向下下段 向下向前胎兒沿此軸娩出,骨盆軸 Pelvic Axis,,*構成：子宮下

13、段 子宮頸 陰道 骨盆底軟組織,軟產道 the Soft Part of the Birth Canal,子宮峽部(非孕時1cm) 子宮下段(妊娠末期 7?10cm),,宮頸擴張及子宮下段的形成,軟

14、產道 the Soft Part of the Birth Canal,,宮頸變化change of cervix,宮頸管消失 宮口擴張,軟產道 the Soft Part of the Birth Canal,胎先露下降壓迫盆底?軟產道形成一個向前彎的長筒?陰道加寬 ?會陰體由5cm→2?4mm,胎兒 The Fetus,胎頭胎體最大部分通過產道最困難的部分胎兒過大?易難產胎兒體重≥4000g為巨大兒,胎兒

15、The Fetus,,,雙頂徑,顱縫：矢狀縫囟門：前囟-呈菱形 ◇ 后囟-呈三角形△ 矢狀縫/前后囟→確定胎頭方位,,,后囟,前囟,,,,,,胎頭 the Fetus Head,雙頂徑(BPD) 9.3cm 枕額徑 11.3cm 枕下前囟徑 9.5cm枕頦徑 13.3cm,,枕頦徑13.3cm,枕額徑11.3cm,枕下前囟徑9.5cm,,,,胎位,縱產式，頭先露最好 復習：胎產

16、式 胎先露 胎方位,縱產式-頭先露,縱產式-臀先露,橫產式-肩先露,胎兒畸形Fetus Abnormality,腦積水 ?易難產 聯(lián)體兒等,情緒緊張→呼吸急促→缺氧 宮縮乏力 ? 宮口擴張慢 先露?受阻

17、 →產程延長→胎兒窘迫,,精神心理因素Psychological Factors,三、正常分娩婦女的護理 Nursing in Normal labor,枕先露分娩機制Mechanism of Labor,胎兒先露部隨骨盆各平面不同形態(tài)被動進行一連串適應轉動以其最小徑線通過產道,分娩過程 Labor Process,1.銜接 2.下降 3.俯屈4.內旋轉5.仰伸  

18、 6.復位及外旋轉 7.胎兒娩出,各動作連續(xù)進行下降過程貫穿全過程,1銜接 Engagement,雙頂徑進入入口平面顱骨最低點-坐骨棘水平以枕額徑銜接初產婦-預產期前1?2W經產婦-分娩開始后,2.下降 Decent,胎頭沿骨盆軸前進主要動力：宮縮力產程進展標志之一速度：初產婦?經產婦,胎頭下降the Fetus Head Decent,,,3 俯屈 Flexion,降至骨盆底胎頭進一步俯屈枕額徑

19、?枕下前囟徑,4 內旋轉 Internal Rotation,胎頭向母體前方旋轉45?矢狀縫與中骨盆出口前后徑一致小囟門至恥骨弓下方第一產程末完成,胎頭以恥骨弓為支點向上轉動頂額鼻口等相繼娩出雙肩沿左斜徑進入骨盆入口,5 仰伸 Extension,開始仰伸,仰伸完成,5 仰伸 Extension,,,6復位和外旋轉 Restitution & External rotation,復位-胎頭娩出后，枕部向左旋轉4

20、5?外旋轉-胎肩繼續(xù)下降,向母體前方旋轉45?胎頭與胎肩恢復垂直,復 位 Restitution,,,外旋轉 External rotation,,,,,肩娩出 Deliver the Shoulder,前肩娩出Deliver the Front Shoulder,,,鄖 陽 醫(yī) 學 院 婦 產 科 教 研 室,后肩娩出Deliver the Back Shoulder,,,胎兒娩出 Expulsion of fet

21、us,先兆臨產 Threatened Labor,假臨產 false labor胎兒下降感 lightening見紅 show時間：分娩發(fā)動前24?48h內分娩即將開始較可靠的征象,臨產 In Labor,標志* 有規(guī)律且逐漸增強的宮縮 進行性宮頸管消失 宮口擴張 胎先露下降,總產程 Total Stage of Labor,規(guī)律宮縮開始-胎兒／胎盤娩出第一產程 first stage

22、of labor 第二產程 second stage of labor 第三產程 third stage of labor,,宮頸擴張期規(guī)律宮縮開始-宮口開全 初產婦：11?12h時間 經產婦：6?8h,第一產程 The First Stage of Labor,第二產程The Second Stage

23、 of labor,胎兒娩出期宮口開全-胎兒娩出 初產婦：1?2小時時間 經產婦：數(shù)分鐘?1小時,第三產程 The Third Stage of Labor,胎盤娩出期胎兒娩出-胎盤娩出 時間：15?30分鐘 ＜30分鐘,第一產程 The First Stage of Labor,潛伏期 0-3cm/8h ?16h 活躍

24、期 3-10cm/4h ?16h 加速期 3- 4cm /1.5h 最大加速期 4- 9cm /2h 減速期 9-10cm /0.5h,規(guī)律宮縮宮口擴張 dilatation of cervix胎頭下降 胎膜破裂 rupture of membranes 多在第一產程,臨床表現(xiàn) Manifestation,第一產程護理Nursing in the First Stage o

25、f Labor,護理評估1.觀察子宮收縮 2.觀察胎心 3.宮口擴張及胎頭下降—產程圖4.胎膜破裂5.胎心情況,胎頭下降 Feta Head Decent,胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系 0 胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面 -1 在坐骨棘平面上lcm +1 在坐骨棘平面下lcm,胎頭下降the Fetus Head Decent,,,胎頭下降 Feta Head Decent,潛伏期胎頭?不明顯活躍期

26、加快，平均? 0.86cm/h胎頭下降曲線可作為估計分娩難易有效指標之一,產程圖 Partogram,,,女性生殖系統(tǒng)解剖,,,3-4cm/1.5h,4- 9cm/2.5h,9-10cm/0.5h,0-3cm/8h,,,,,潛伏期,活躍期,,,,宮頸擴張程度,先露下降程度,護理診斷和目標,自學 P60,護理措施Nursing Measures,測血壓精神安慰飲食 活動與休息 排尿與排便產程觀察,檢查宮縮Check t

27、he Uterus Contraction,,,,,,胎心監(jiān)測Fetus Heart Monitor,產程圖 Partogram,,,肛門檢查 Anus Check,每2小時做一次肛查宮口開大/胎兒先露下降→產程進展,,,,肛門檢查 Anus Check,排尿Urination,膀胱充盈?影響宮縮+胎頭下降鼓勵產婦排尿 1次/2-4h導尿膀胱充盈而又無法排尿者區(qū)別：胎頭壓迫引起/頭盆不稱?,排便Defecati

28、on,溫肥皂水灌腸 初產婦<4cm經產婦<2cm刺激子宮收縮清除糞便,灌腸禁忌癥Contradiction of Enema,胎膜早破陰道流血胎頭未銜接胎位異常有剖宮產史宮縮強估計1h內即將分娩患嚴重心臟病等,肛門檢查 Anus Check,示指在直腸內尾骨尖端/坐骨棘突出／胎頭高低?指端掌側子宮頸口四周邊緣宮口擴張?宮口近開全－摸到一個窄邊當宮口開全－摸不到宮口邊緣,肛門檢查 Anus

29、Check,未破膜者胎頭前方觸到彈性的胎胞已破膜者直接觸到胎頭，捫清顱縫/囪門位置-確定胎位觸及有血管搏動的索狀物臍帶先露/臍帶脫垂?,陰道檢查 Vagina Check,直接摸清胎頭觸清矢狀縫及囟門確定胎位宮口擴張程度,陰道檢查 Vagina Check,適用于肛查胎先露部不明宮口擴張及胎頭下降程度不明疑有臍帶先露或臍帶脫垂輕度頭盆不稱經試產4-6小時產程進展緩慢者,接產準備Preparation for

30、 Delivery,消毒順序 大陰唇?小陰唇?陰阜?大腿內1/3 ?會陰及肛門周圍,,,,破膜 Break the Membrane,多在宮口近開全時自然破膜胎膜破裂-立即聽胎心觀察:羊水性狀/顏色/流出量+記錄頭先露，羊水呈黃綠色混有胎糞立即行陰道檢查注意有無臍帶脫垂,減輕分娩不適的方法,拉梅茲分娩法瑞德法布萊德雷法自學P48,臨床表現(xiàn) 自然破膜人工破膜 宮縮增強排便感 胎頭撥露 胎頭著冠,第二產程The

31、 Second Stage of Labor,胎頭拔露 Head Visible on Vulval Gapping,護理措施Nursing Measures,1.密切監(jiān)測胎心 2.心理護理 3.指導產婦屏氣 4.接產準備 5.接產,保護會陰協(xié)助胎頭俯屈胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口胎肩娩出時也要注意保護好會陰,護理措施Nursing Measures,會陰切開 Lateral Episiot

32、omy,會陰斜（側）切開術 + 會陰正中切開術,臍帶繞頸的處理Disposal of Umbilical cord Around the Neck,第三產程 The Third Stage of Labor,臨床表現(xiàn)子宮收縮胎盤娩出陰道流血,胎盤剝離征象Sign for Placenta Separation,（1）宮體變硬呈球形 宮體呈狹長形被推向上，宮底?達臍上 （2）剝離的胎盤降至子宮下段 陰道口

33、外露的一段臍帶自行延長 （3）陰道少量流血 （4）用手掌尺側在產婦恥骨聯(lián)合上方輕壓 子宮下段時,宮體上升而外露的臍帶不 再回縮,胎盤剝離Placenta Separation,,有兩種:(1）胎兒面娩出式 (2) 母體面娩出式,胎盤剝離及排出方式,護理診斷和目標Nursing Diagnosis & Objective,自學 P63,護理措施 Nursing Measures,1．新生兒處

34、理 (1)清理呼吸道 (2)阿普加評分 (3)處理臍帶 (4)處理新生兒,護理措施 Nursing Measures,2．協(xié)助胎盤娩出 3．檢查胎盤胎膜 4．檢查軟產道 5．預防產后出血,新生兒Apgar評分Apgar Score for Neonate,,Apgar評分 Apgar Score,意義：有無新生兒窒息/窒息嚴重程度 10 滿分，正常新生兒? 7

35、 一般處理4-7 缺氧較嚴重/清理呼吸道/人工呼 吸吸氧用藥等措施? 4 缺氧嚴重/緊急搶救-行喉鏡在直 視下氣管內插管+給氧,預防產后出血Prevention of postpartum Hemorrhage,正常分娩出血量多?300ml 既往有產后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產婦?胎兒前肩娩出時靜注麥角新堿/縮宮素胎兒已娩出30min，輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時

36、?行徒手取胎盤術,檢查胎盤胎膜Check Placenta & Membrane,,檢查軟產道Check Soft Birth Canal,,,第一產程潛伏期 3cm, ≤16h活躍期 3~10cm, ≤ 8h加速期 3~4cm, 1h30min最大加速期 4~9cm, 2h減速期 9~10cm, 30min,宮口擴張及胎頭下降,小結,Summary,小結 Summary,影響分娩:產力/產道/胎兒

37、/產婦心理狀態(tài)產 力:胎兒及附屬物從子宮內逼出的力量，包括：子宮收縮力/腹肌/膈肌的收縮力提肛肌的收縮力分娩過程:銜接下降俯屈內旋轉仰伸復位和外旋轉-胎兒娩出,小結 Summary,先兆臨產:在臨產以前，產婦將經歷宮縮持續(xù)時間短而不恒定間歇時間長且不規(guī)則宮縮強度不增加等假臨產輕松感和見紅的,小結 Summary,正式臨產:進入有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，即宮縮持續(xù)時間30秒或以上，間歇時間5～6分鐘左右，同時伴有進行性宮頸

38、管消失，宮口擴張和胎先露下降,小結 Summary,第一產程 規(guī)律宮縮-宮口開全 初產婦:11?12h，經產婦:6?8h臨床表現(xiàn)：規(guī)律宮縮宮口擴張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂和產婦焦慮等第二產程 宮口開全-胎兒娩出 初產婦:1~2h，經產婦:數(shù)min至1h第三產程 胎兒娩出-胎盤娩出5~15分鐘，?30分鐘,小結 Summary,第一二產程常見護理診斷：疼痛：舒適的改變；焦慮；受傷的危險等護理措施提供支持，促進有效適應；

39、注意產程觀察；促進舒適；密切觀察產婦和胎兒；準備和接生等,小結 Summary,第三產程主要是胎盤娩出，應注意胎盤剝離的征象，協(xié)助胎盤娩出新生兒的即時護理:清理呼吸道； Apgar評分；身體外觀的評估；臍帶的處理；保暖；辨認；眼部護理等Apgar評分: 心率、呼吸肌、張力、喉反射、皮膚顏色五個方面,復習思考題 Exercises,一、選擇題 1正常分娩時最主要產力是： A子宮收縮力 B肛提肌收縮力 C膈肌收

40、 D腹肌收縮力 E骨骼肌收縮力 2關于正常產道下列哪項正確 A中骨盆平面的橫徑是最短的橫徑 B入口平面是前后徑長而橫徑短 C出口平面是前后徑短而橫徑長 D骨盆軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前 E骨盆傾斜度正常值為70°,3臨產的主要標志是: A見紅，規(guī)律宮縮，胎頭下降 　 B規(guī)律宮縮，破膜，胎頭下降 　 C見紅，破膜，宮口擴張 　 D規(guī)律

41、宮縮，胎頭下降，宮口擴張 　 E見紅，破膜,，規(guī)律宮縮 4下列征象肯定進入第二產程的是 A產婦屏氣向下用力 B胎頭部分露于陰道 C產婦排尿困難 　 D子宮口開全E臍帶脫出于陰道口外,5不屬軟產道范圍的是 A子宮體部 B子宮下段　C子宮頸 D骨盆底組織　　 E陰道 6關于宮頸口的擴張， 錯誤的是 A是子宮收縮向上牽拉的結果　　 B前羊水囊的作用