婦產(chǎn)科護(hù)理交大本科異常分娩婦女的護(hù)理

1、1,異常分娩婦女的護(hù)理,第九章,2,概論,異常分娩又稱難產(chǎn)特征：產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或延長原因：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒單項(xiàng)或復(fù)合異常,3,產(chǎn) 力 異 常,,第 一 節(jié),4,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握:宮縮乏力、過強(qiáng)的分類、臨床特點(diǎn)宮縮乏力、過強(qiáng)對母兒的影響熟悉：宮縮乏力、過強(qiáng)的處理原則不同產(chǎn)程階段中宮縮乏力、過強(qiáng)產(chǎn)婦的護(hù)理要點(diǎn)了解：引起宮縮乏力、過強(qiáng)的常見原因,5,概述,影響分娩4要素產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)婦的精神因素異常分娩：任何一個(gè)或一個(gè)以

2、上的因素發(fā)生異常，或這些因素之間不能相互適應(yīng)而使分娩受阻，稱為異常分娩，也稱之為難產(chǎn),6,一、定義,產(chǎn)力：是分娩的動(dòng)力。包括子宮收縮力、腹肌和膈肌收縮力及提肛肌收縮力 作用：宮口擴(kuò)張，胎先露下降，產(chǎn)程進(jìn)展 產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正常或強(qiáng)度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常,7,二、分類,原發(fā)性

3、 協(xié)調(diào)性（低張性） 乏力 繼發(fā)性 不協(xié)調(diào)性（高張性）子宮收縮力異常 急產(chǎn)（無阻力時(shí)）

4、 協(xié)調(diào)性 病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)） 過強(qiáng)

5、 強(qiáng)直性子宮收縮 不協(xié)調(diào)性 子宮痙攣性狹窄環(huán),,,,,,,8,子宮收縮乏力,9,一、原因,頭盆不稱或胎位異常：骨盆狹窄、胎位異常子宮因素：過度膨脹、炎癥、子宮肌瘤精神因素：大于35

6、歲初產(chǎn)婦內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素、催產(chǎn)素不足藥物影響：處理不當(dāng)：使用大量鎮(zhèn)靜、麻醉劑其他：營養(yǎng)不良、貧血、慢性疾病等,,10,二、臨床表現(xiàn)及診斷,協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）產(chǎn)程曲線異常,,,11,協(xié)調(diào)性宮縮乏力 ——（低張性宮縮乏力）,癥狀： 子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，收縮力弱(小于15mmHg)，持續(xù)短，間歇長且不規(guī)律（小于2次/1

7、0分） 體征：宮縮高峰時(shí)，宮體軟不隆起，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷產(chǎn)程延長或停滯,12,,協(xié)調(diào)性宮縮乏力 ——（低張性宮縮乏力）,原發(fā)性子宮收縮乏力產(chǎn)程開始宮口不擴(kuò)張先露不下降產(chǎn)程延長,繼發(fā)性子宮收縮乏力 活躍期或第二產(chǎn)程常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄持續(xù)性枕橫位和枕后位,臨床分類,子宮收縮力弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，停滯潛伏期延長： >16小時(shí)活躍期延長： > 8小時(shí)第二產(chǎn)程停滯

8、或延長： > 2小時(shí),,臨床表現(xiàn),,,這幾種情況可以單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在,,13,不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 ——（高張性宮縮乏力）,癥狀：極性倒置，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮間歇子宮壁不松弛，子宮收縮不協(xié)調(diào) 體癥：宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停滯，屬無效宮縮，產(chǎn)程延長或停滯 產(chǎn)婦：持續(xù)腹痛，拒按，精神緊張，煩躁不安、體力消耗、產(chǎn)程延長或停滯、出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象 胎兒：胎兒宮內(nèi)窘迫 常見于胎位異常和頭盆不稱

9、，多屬原發(fā)性宮縮乏力。 鑒別法：給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑,,14,正常產(chǎn)程圖,,,×,,,,×,×,×,,,,,,,產(chǎn)程圖可以監(jiān)測產(chǎn)程產(chǎn)程，及時(shí)識(shí)別難產(chǎn)產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志是宮口擴(kuò)張和先露下降,15,初產(chǎn)婦產(chǎn)程警戒區(qū)數(shù)值,順產(chǎn)、難產(chǎn)的五項(xiàng)指標(biāo)：產(chǎn)程圖型、宮口開大時(shí)間、開大速度指標(biāo)、胎頭下降速度指標(biāo)、警戒線數(shù)值,16,產(chǎn)程曲線異常,,17,產(chǎn)程圖預(yù)測分娩結(jié)局的意義1：,活躍期起點(diǎn)的角度表示加速期開始時(shí)宮口擴(kuò)張

10、的速度起點(diǎn)角>54º者總產(chǎn)程49º均經(jīng)陰道分娩,18,Ⅱ型：可能自然陰道分娩型,,,可能自然陰道分娩型,可能產(chǎn)鉗分娩型,19,Ⅳ型：可能剖宮產(chǎn)分娩型,,可能剖宮產(chǎn)型,剖宮產(chǎn)分娩型,20,,產(chǎn)程曲線異常,潛伏期延長：從規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張至3cm；初產(chǎn)婦在8-16小時(shí)間，>16小時(shí)為潛伏期延長活躍期延長：從宮口3cm至開全，初產(chǎn)婦在4-8小時(shí)，>8小時(shí)為活躍期延長活躍期停滯：進(jìn)入活躍期宮口不在擴(kuò)張

11、2小時(shí)以上第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)以上，先露未下降胎頭下降延緩：活躍期末期及第二產(chǎn)程，胎頭下降1小時(shí)滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí),以下8種情況可以單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在,21,母兒影響,產(chǎn)婦：體力消耗：脫水、酸中毒、低鉀血癥、腸漲氣，尿潴留，加重子宮收縮乏力產(chǎn)傷：膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、產(chǎn)后出血產(chǎn)后感染：生殖道感染,22,母兒影響,胎兒、新生兒：增加手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)胎兒窘迫

12、、胎死宮內(nèi)；新生兒窒息或死亡新生兒顱內(nèi)出血發(fā)病率和死亡率增加,23,處理,協(xié)調(diào)性宮縮乏力 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 調(diào)節(jié)子宮收縮，給予鎮(zhèn)靜劑 頭盆不稱或胎兒窘迫，及時(shí)行剖宮產(chǎn),頭盆不稱、胎位異常：剖宮產(chǎn)。估計(jì)能經(jīng)陰分娩的：消除緊張、注意休息睡眠、補(bǔ)充營養(yǎng)水分、促進(jìn)子宮收縮。,鎮(zhèn)靜：無效、胎兒窘迫、頭盆不稱：剖宮產(chǎn)。轉(zhuǎn)化為協(xié)調(diào)性宮縮乏力：按協(xié)調(diào)性處理不協(xié)調(diào)性禁用縮宮素

13、。,24,護(hù) 理 評 估,1、病史： 產(chǎn)前檢查資料、妊娠分娩史、臨產(chǎn)后精神狀態(tài)、休息、排泄、子宮收縮、產(chǎn)程進(jìn)展、家屬2、身心狀況協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：宮縮正?！?、產(chǎn)程慢、產(chǎn)婦衰竭不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：持續(xù)腹痛，煩躁、產(chǎn)婦衰竭、腹壁緊張、下腹部壓痛、胎位不清、胎心異常、產(chǎn)程停滯3、診斷性檢查： 體格檢查、產(chǎn)程觀察（宮縮、產(chǎn)程圖、胎心）、實(shí)驗(yàn)室檢查、宮頸評分,25,產(chǎn)程觀察,宮縮觀察：手摸、胎心監(jiān)護(hù)儀

14、測定；宮縮的節(jié)律性、強(qiáng)度和頻率的改變宮縮改變的特點(diǎn)，區(qū)別宮縮乏力是協(xié)調(diào)性還是不協(xié)調(diào)性產(chǎn)程圖：繪制和根據(jù)產(chǎn)程圖來了解產(chǎn)程進(jìn)展胎心監(jiān)測產(chǎn)婦情緒觀察,,26,Bishop宮頸成熟評分法,27,Bishop宮頸成熟評分法,? 用途：評估人工破膜加強(qiáng)子宮收縮的效果。? 結(jié)果判斷：滿分13分 ≤3分：失敗 4～6分：成功率50% 7～9分：成功率80% ＞9分：成功率100%,,28,可能的護(hù)理診斷,疲乏：與產(chǎn)程延長、體力消耗、水

15、電解質(zhì)紊亂有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與產(chǎn)程延長、過度疲乏影響攝入有關(guān)焦慮：與宮縮乏力、產(chǎn)程長有關(guān),29,預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦能簡述產(chǎn)程長的原因產(chǎn)婦體液的問題得到糾正，水、電解質(zhì)達(dá)到平衡產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定、安全度過分娩,30,預(yù) 防,重視產(chǎn)前宣教，增強(qiáng)分娩信心建設(shè)康樂待產(chǎn)室分娩前注意補(bǔ)充營養(yǎng)避免使用過多的鎮(zhèn)靜藥及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常及時(shí)排空膀胱和直腸,31,護(hù)理措施,協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 ①明顯頭盆不稱做好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。 ②估計(jì)可經(jīng)陰分娩

16、的，做好如下護(hù)理：,32,,1、改善全身情況： 保證休息（鎮(zhèn)靜劑）、補(bǔ)充營養(yǎng)、水分電解質(zhì)、保證膀胱和直腸空虛狀態(tài)2、加強(qiáng)子宮收縮： 灌腸、針刺穴位、刺激乳頭、人工破膜、靜滴縮宮素3、剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備,剖宮產(chǎn)指征：無效、胎兒窘迫、體力衰竭,第一產(chǎn)程的護(hù)理,33,適應(yīng)癥： 協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm、胎心好、胎位正常、頭盆相稱者、無胎兒窘迫等用法： 5%GS500ml+催產(chǎn)素2.5～5U,搖

17、勻,8滴開始, 根據(jù)宮縮調(diào)整滴速,不超過40滴/分 宮縮持續(xù)40～60秒,間隔2～4分鐘為好專人監(jiān)護(hù)護(hù)理： 15分鐘觀察1次宮縮、胎心、血壓 若宮縮過強(qiáng)、血壓升高、胎心異常及時(shí)處理,催產(chǎn)素應(yīng)用護(hù)理,慎重,34,第二產(chǎn)程護(hù)理,密切觀察胎心、宮縮、胎先露下降 加強(qiáng)宮縮 及時(shí)行陰道助產(chǎn)術(shù) 胎頭未銜接或胎兒窘迫及時(shí)剖宮產(chǎn) 新生兒搶救的準(zhǔn)備,35,第三產(chǎn)程護(hù)理,加強(qiáng)宮縮，預(yù)防產(chǎn)后出血給予抗生素預(yù)防感染：破膜超12小時(shí)、

18、總產(chǎn)程超過24小時(shí)、陰道助產(chǎn)加用抗生素產(chǎn)后2小時(shí)嚴(yán)密觀察宮縮、生命體征、陰道出血情況產(chǎn)后保暖及補(bǔ)充能量,36,不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力保證休息：哌替啶100㎎疼痛的護(hù)理：說明原因、放松、深呼吸、按摩處理后宮縮仍不協(xié)調(diào)、胎兒窘迫、頭盆不稱：做好剖宮產(chǎn)及新生兒搶救的準(zhǔn)備,37,,子宮收縮過強(qiáng),38,病 因,軟產(chǎn)道阻力小，急產(chǎn)產(chǎn)婦精神因素：緊張、過度疲勞宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)、分娩梗阻：強(qiáng)直性宮縮產(chǎn)程長、極度疲勞胎膜早破

19、 痙攣性子宮收縮操作不當(dāng),,39,,子宮收縮力過強(qiáng)、過頻、持續(xù)時(shí)間長急產(chǎn)：總產(chǎn)程不足3小時(shí) 初產(chǎn)婦：5cm/小時(shí) 經(jīng)產(chǎn)婦：10cm/小時(shí)產(chǎn)婦痛苦，大聲叫喊胎兒缺氧、胎死宮內(nèi)、新生兒外傷,協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng),臨床表現(xiàn),40,,不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng),1、強(qiáng)直性子宮收縮產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按，血尿胎位、胎心不清，病理性縮復(fù)環(huán),臨床表現(xiàn),41,不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng),2、子宮痙攣性狹窄環(huán)【定義】

20、 子宮壁局部肌肉痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成環(huán)狀狹窄持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)【表現(xiàn)】 產(chǎn)婦持續(xù)疼痛，宮頸擴(kuò)張緩慢，先露下降停滯，胎心不規(guī)則；此環(huán)不隨宮縮上升，陰檢時(shí)在宮腔內(nèi)可觸及狹窄環(huán),42,子宮痙攣性狹窄環(huán),不隨宮縮上移,43,對母兒影響,由于子宮收縮過強(qiáng)、過頻，產(chǎn)程過快、產(chǎn)程過長產(chǎn)婦：軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留、產(chǎn)后出血、 產(chǎn)婦衰竭而增加手術(shù)機(jī)會(huì)胎兒及新生兒：胎兒窘迫，新生兒窒息

21、、顱內(nèi)出血、感染、骨折、死亡,44,,原則：識(shí)別發(fā)生急產(chǎn)的高危人群、急產(chǎn)征兆正確處理急產(chǎn)，預(yù)防并發(fā)癥,處 理,45,,護(hù)理評估,病史： 產(chǎn)前檢查記錄（骨盆測量、胎兒、并發(fā)癥）；孕產(chǎn)史（急產(chǎn)）臨產(chǎn)時(shí)間、宮縮頻率、強(qiáng)度、胎心、胎動(dòng)身心狀況：腹痛難忍，產(chǎn)程進(jìn)展快診斷性檢查：1、體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況2、產(chǎn)科檢查：,46,產(chǎn)科檢查,宮縮觀察：持續(xù)時(shí)間長、強(qiáng)度高、宮體硬、間歇時(shí)間短觸診：胎位不清病理性縮復(fù)

22、環(huán)：壓痛明顯、膀胱充盈、解尿困難、血尿（先兆破裂）,47,護(hù)理診斷 預(yù)期目標(biāo),疼痛：與過頻過強(qiáng)的子宮收縮有關(guān)焦慮：與擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)潛在并發(fā)癥：子宮破裂,產(chǎn)婦能應(yīng)用減輕疼痛的常用技巧產(chǎn)婦將能闡述子宮收縮過強(qiáng)對母兒的危害并配合處理產(chǎn)婦將能描述自己的焦慮和應(yīng)對方法,48,,預(yù)防宮縮過強(qiáng)對母兒的損傷提前住院待產(chǎn)提前作好接產(chǎn)準(zhǔn)備 傾聽產(chǎn)婦主訴，有便意感時(shí)，先判斷宮口大小和先露的下降情況臨產(chǎn)期鼓勵(lì)產(chǎn)婦深呼吸

23、，不要向下屏氣，減慢產(chǎn)程查找原因及時(shí)糾正，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑，適時(shí)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn),護(hù) 理,子宮痙攣性狹窄環(huán)找原因、停止一切刺激及誘因、哌替啶或嗎啡恢復(fù)正常助產(chǎn)有指征剖宮產(chǎn),49,分娩期：防止會(huì)陰裂傷新生兒的護(hù)理：新生兒窒息搶救準(zhǔn)備、預(yù)防顱內(nèi)出血做好產(chǎn)后護(hù)理：觀察子宮復(fù)舊、陰道流血、會(huì)陰、生命體征健康教育出院指導(dǎo),護(hù) 理,50,產(chǎn) 道 異 常（自學(xué)）,第二節(jié),51,學(xué)習(xí)目標(biāo)（自學(xué)）,掌握：1、骨產(chǎn)道異常的常見

24、類型及臨床特點(diǎn)2、軟產(chǎn)道異常的常見類型及臨床特點(diǎn)3、不同產(chǎn)道異常類型對母兒的影響熟悉1、跨恥征得檢查方法及臨床意義2、產(chǎn)道異常的母兒護(hù)理要點(diǎn)了解：產(chǎn)道異常的處理原則,52,產(chǎn) 道 異 常,骨產(chǎn)道異常 軟產(chǎn)道異常,53,狹窄骨盆,骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展,54,狹窄骨盆分類,骨盆入口平面狹窄 我國常見單純扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆中骨盆及骨盆出口

25、平面狹窄漏斗骨盆橫徑狹窄骨盆骨盆三個(gè)平面狹窄 均小骨盆畸形骨盆,55,分 類,單純扁平骨盆 佝僂病性扁平骨盆,56,骨盆入口平面狹窄分級(jí),Ⅰ級(jí)（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩Ⅱ級(jí)（相對性狹窄）:骶恥外徑16.5 ～17.5cm,入口前后徑8.5～9.5 cm，可試產(chǎn)Ⅲ級(jí)（絕對性狹窄）:骶恥外徑≤16.0cm,入口前后徑≤8.0 cm,必行剖宮產(chǎn),,,57,骨盆入口平面狹窄,臨

26、床表現(xiàn)妊娠末期或臨產(chǎn)后胎頭銜接受阻,不能入盆初產(chǎn)婦呈尖腹、經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹胎膜早破胎頭跨恥征陽性:強(qiáng)行陰道分娩可致子宮破裂潛伏期和活躍早期延長,,58,分 類,男性骨盆，多數(shù) （漏斗骨盆 ) 類人猿性骨盆 （橫徑狹窄骨盆),59,中骨盆及骨盆出口平面狹窄分級(jí):,Ⅰ級(jí)（臨界性狹窄）:坐骨棘間徑10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm，可自然分娩Ⅱ級(jí)（相對性狹窄）:坐骨棘間徑8.5～9.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑6～7

27、cm，可試產(chǎn)Ⅲ級(jí)（絕對性狹窄）:坐骨棘間徑≤8.0cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5 cm,必行剖宮產(chǎn)（漏斗）,60,中骨盆及骨盆出口平面狹窄,漏斗骨盆：入口正常、兩側(cè)骨盆壁內(nèi)聚，似漏斗中骨盆及出口平面狹窄，恥骨弓角度小于90°，坐骨結(jié)節(jié)間徑和后矢狀徑之和小15cm,61,臨床表現(xiàn),胎方位異常：胎頭能正常銜接，不能正常內(nèi)旋轉(zhuǎn)；胎頭下降達(dá)中骨盆時(shí),常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位 產(chǎn)程進(jìn)展異常：第二產(chǎn)程延長或停滯，胎頭下降延緩與停滯

28、 其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴(yán)重時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破裂及子宮破裂。,62,骨盆三個(gè)平面狹窄,均小骨盆: 外形屬女型骨盆，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多多見于身材矮小，體形勻稱的婦女，胎兒小、產(chǎn)力好、胎位正可自然分娩,63,臨床表現(xiàn),常與中骨盆平面狹窄同時(shí)存在若單純骨盆出口平面狹窄: 第一產(chǎn)程順利第二產(chǎn)程停滯繼發(fā)性宮縮乏力,,64,畸形骨盆,骨軟化癥骨盆：

29、 骶岬前突，入面三角形坐骨結(jié)節(jié)短，粗隆間徑短，恥骨支間距窄偏斜骨盆： 雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對稱，雙斜徑不等,,65,軟產(chǎn)道異常,軟產(chǎn)道,外陰異常,陰道異常,宮頸異常,,,,,,,,外陰疤痕、水腫、堅(jiān)韌,,陰道縱隔、橫隔、疤痕、尖銳濕疣,,粘連、水腫、堅(jiān)韌、疤痕,66,外陰異常,包括外陰瘢痕、外陰堅(jiān)韌、外陰水腫多見于初產(chǎn)婦,尤其高齡初產(chǎn)婦組織缺乏彈性，無伸展，使陰道口狹窄影響胎頭娩出或造成嚴(yán)重的撕裂傷,67,陰道異常

30、,常見陰道縱隔、陰道橫隔、陰道狹窄（瘢痕、囊腫、腫瘤）、陰道尖銳濕疣隔膜薄、完全時(shí)，因先露擴(kuò)張和壓迫自行撕裂；隔膜過厚影響胎兒娩出瘢痕廣泛、位置高，影響先露下降；狹窄輕，不影響分娩，可作較大的會(huì)陰后-斜切開尖銳濕疣妊娠期生長迅速，易發(fā)生陰道裂傷、血腫、感染,68,宮頸異常,宮頸外口粘合、宮頸水腫、宮頸堅(jiān)韌、宮頸瘢痕、宮頸癌、宮頸肌瘤造成宮頸性難產(chǎn)影響胎頭下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦體力衰竭,69,,,母兒影響,胎膜早破、臍帶脫垂顱

31、內(nèi)出血新生兒產(chǎn)傷新生兒感染胎兒窘迫及胎死宮內(nèi),,骨盆人口狹窄,對產(chǎn)婦的影響,胎位異常；臨產(chǎn)后胎先露不能入盆繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長或停滯病理性縮復(fù)環(huán)、先兆子宮破裂及子宮破裂,胎兒及新生兒的影響,,中骨盆狹窄,持續(xù)性枕后、橫位生殖道瘺胎膜早破感染發(fā)生率高產(chǎn)后出血,70,處理原則,明確骨盆狹窄的類型和程度，結(jié)合胎兒大小、方位、產(chǎn)力、既往分娩史和產(chǎn)婦的全身情況綜合判斷，決定分娩方式,71,護(hù)理評估,病史：

32、產(chǎn)前檢查資料（骨盆測量）、既往分娩史、內(nèi)外科疾病史（佝僂病、脊柱和關(guān)節(jié)外傷或結(jié)核史）身心狀況：身高<145cm、跛足、脊柱畸形、懸垂腹診斷檢查：一般檢查 腹部檢查：宮高、腹圍 胎位檢查：四步手法 胎頭跨恥癥檢查 骨盆測量、B超,72,跨恥癥檢查,估計(jì)頭盆關(guān)系 胎頭銜接與否、跨恥征：初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前兩周，經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后胎頭尚

33、未入盆時(shí)做有意義 跨恥征陰性， 胎頭低恥聯(lián)合前表面 跨恥征可疑陽性，胎頭平恥聯(lián)合前表面 跨恥征陽性， 胎頭高于恥聯(lián)合前表面,73,護(hù)理措施,明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)； 輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)，不用鎮(zhèn)靜劑、少陰指檢查，禁灌腸試2-4小時(shí)，胎頭仍未入盆，伴有胎窘，停止試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)專人看護(hù)，保證良好產(chǎn)力，觀察產(chǎn)程、胎心和羊水變化出現(xiàn)胎兒窘迫和其他異常:及時(shí)剖宮產(chǎn),74,中骨盆狹窄,易發(fā)生持續(xù)性枕后、橫位中骨盆平面狹

34、窄、宮口開全：雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低,可經(jīng)陰道助產(chǎn).雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.,75,骨盆出口狹窄,出口橫徑+后矢狀徑≥15cm；陰道分娩出口橫徑+后矢狀徑13～15cm；陰道助產(chǎn)出口橫徑+后矢狀徑 ≤13cm；剖宮產(chǎn),76,可能的護(hù)理診斷及合作性問題,有感染的危險(xiǎn)： 與胎膜早破、產(chǎn)程延長、手術(shù)操作有關(guān)有新生兒窒息的危險(xiǎn)： 與產(chǎn)道異常、產(chǎn)程長有關(guān)在并發(fā)

35、癥：子宮破裂、胎兒窘迫,77,產(chǎn)婦的感染征象得到預(yù)防和控制新生兒出生狀況良好，Apgar評分大于7分產(chǎn)婦能平安分娩，無并發(fā)癥發(fā)生,預(yù)期目標(biāo),78,護(hù)理措施,產(chǎn)前測定骨盆明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄）：剖宮產(chǎn)輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄）：監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)、人工破膜。胎兒窘迫及時(shí)剖宮產(chǎn)入口平面狹窄：試產(chǎn)2～4小時(shí) 中骨盆及骨盆出口平面狹窄  陰道助產(chǎn)，胎兒窘迫剖宮產(chǎn)術(shù),79,心理護(hù)理預(yù)防產(chǎn)后出血和感染新生兒護(hù)理,

36、護(hù)理措施,80,第三節(jié),胎位及胎兒發(fā)育異常（自學(xué)）,81,學(xué)習(xí)目標(biāo)（自學(xué)）,掌握：1、常見胎位異常的類型及臨床特點(diǎn)2、常見胎兒異常的類型及臨床特點(diǎn)3、胎兒、體位異常對母兒的影響熟悉1、胎位及胎兒發(fā)育異常產(chǎn)婦的產(chǎn)前、產(chǎn)后處理原則2、胎位胎兒發(fā)育異常產(chǎn)婦的護(hù)理要點(diǎn),82,胎 兒 異 常,胎位異常 胎兒發(fā)育異常,83,胎 位 異 常,持續(xù)性枕后位持續(xù)性枕橫位胎頭高直位前不均傾位面先露臀先露肩先露復(fù)合

37、先露,,84,,持續(xù)性枕后位持續(xù)性枕橫位,85,定義,在分娩過程中,胎頭以枕后位與枕橫位銜接.在下降過程中,有5%～10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方,直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方,致使分娩發(fā)生困難者.,86,原因,骨盆異常:男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良 子宮收縮乏力頭盆不稱,87,臨床表現(xiàn),產(chǎn)程延長產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感,過早屏氣使用腹壓產(chǎn)婦疲勞，宮頸前唇水腫,胎頭水腫活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦多次

38、屏氣，不見胎頭順利下降,88,臀先露定義,最常見的異常胎位,臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，在骨盆的前、側(cè)、后構(gòu)成6種胎位，占3～4%,89,臨床分類,根據(jù)雙下肢所取姿勢分為： 單臀先露或腿直臀先露，最多完全臀先露或混合臀先露，較多不完全臀先露 根據(jù)骶骨為指示點(diǎn)構(gòu)成的胎位 骶左前、骶左橫、骶左后；骶右前、骶右橫、骶右后,90,臨床表現(xiàn),肋下有圓而硬的胎頭宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長并發(fā)癥： 臀小于頭，后出頭

39、困難，易發(fā)生胎膜早破，臍帶脫垂，胎窘，新生兒產(chǎn)傷,91,,肩先露,92,定義,胎兒橫臥于宮腔，胎體縱軸與母體縱軸相垂直，稱橫位。先露為肩稱肩先露。占0.1～0.25%是對母兒最不利的胎方位,93,臨床表現(xiàn)：,宮縮乏力；胎膜早破；破膜后伴有臍帶脫垂和上肢脫垂，胎窘甚至胎死宮內(nèi) 形成病理縮腹環(huán)：子宮破裂,94,定義,面先露：胎頭呈極度仰伸的姿勢通過產(chǎn)道，以面部為先露，占2%多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn),面先露以頦左前及右后位較多見,95

40、,臨床表現(xiàn),腹部檢查： 宮底位置較高 頦前位時(shí),胎心下腹部聽得清楚 頦后位時(shí),胎心較遙遠(yuǎn)而弱宮縮乏力，產(chǎn)程延長由于顏面部骨質(zhì)不易變形，容易發(fā)生會(huì)陰裂傷頦后位可發(fā)生梗阻性難產(chǎn)，可導(dǎo)致子宮破裂,96,其他,額先露：占6%，以前額為先露部位指示點(diǎn)。表現(xiàn)為產(chǎn)程延長，需剖宮產(chǎn)復(fù)合先露：發(fā)生率為1.43～1.66%。胎頭或胎臀伴有肢體同時(shí)進(jìn)入骨盆入口頭手的復(fù)合先露多見表現(xiàn)為：產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，產(chǎn)

41、程延長,97,,復(fù)合先露,98,胎兒發(fā)育異常：巨大兒,出生體重達(dá)到或超過4000g常見于：父母身材高大合并糖尿病經(jīng)產(chǎn)婦過期妊娠,臨床表現(xiàn)妊娠后期子宮增長較快妊娠后期出現(xiàn)呼吸困難自覺腹部和肋兩側(cè)脹痛影響頭盆不稱肩難產(chǎn)軟產(chǎn)道損傷新生兒產(chǎn)傷,99,胎兒發(fā)育異常：胎兒畸形,腦積水：胎頭顱腔內(nèi)、腦室外有大量腦脊液（500-3000ml）頭徑大于50cm ,顱縫增寬，囟門增大明顯頭盆不稱，跨恥征陽性其他聯(lián)體兒，0

42、.02%胎兒頸、胸、腹處發(fā)育異?；蚰[瘤,100,母兒影響,產(chǎn)婦: 繼發(fā)行性宮縮乏力，產(chǎn)程延長 軟產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 生殖道瘺 子宮破裂 胎兒: 臍帶先露、臍帶脫垂、胎膜早破 胎兒窘迫、新生兒窒息、外傷 顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)受損 圍生兒死亡率高,101,處理原則,胎位異常： 定期產(chǎn)檢，

43、孕30周前順其自然；30周后糾正，失敗則提前1周住院，決定分娩方式胎兒異常 巨大兒及時(shí)查明原因，積極治療原發(fā)病；36周后，根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能、血糖控制情況行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn) 以產(chǎn)婦和胎兒造成最少的順傷為原則，采用陰道助產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn),102,病史：產(chǎn)檢資料、分娩史、產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降身心狀況診斷檢查身體檢查；疲乏、脫水酸中毒……產(chǎn)科檢查——腹部陰道或肛門檢查；大囟門在前/大小囟門在兩側(cè)B超,護(hù)理評估,1

44、03,腹部檢查,持續(xù)性枕后位、臀位時(shí)母兒縱軸一致，子宮呈橫橢圓形宮底部觸及浮球感、圓而硬的胎頭，在恥骨聯(lián)合上方觸及不規(guī)則的胎臀，胎心在臍上方聽得清楚時(shí)，為臀位胎背偏向母體后、側(cè)方，前腹壁觸及胎體，胎心在臍下偏外側(cè)聽清時(shí)，為枕后位,104,肛門檢查或陰道檢查,如為枕后位,盆腔后部空虛,胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上；如為枕橫位胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上前囟在骨盆的左、右前方，后囟在左、右后方，提示為持續(xù)性枕后位陰道檢查:耳廓朝向骨盆后方,

45、診斷為枕后位;耳廓朝向骨盆側(cè)方,診斷為枕橫位肛查次數(shù)＜10次陰道檢查前嚴(yán)格消毒，整個(gè)產(chǎn)程＜3次,105,可能的護(hù)理診斷,有新生兒窒息的危險(xiǎn)：與分娩因素異常有關(guān)恐懼：與難產(chǎn)及胎兒發(fā)育異常有關(guān),106,護(hù)理目標(biāo),產(chǎn)婦能正視分娩障礙，與醫(yī)護(hù)合作，接受分娩處理方案產(chǎn)婦分娩過程順利，無并發(fā)癥新生兒健康,107,護(hù)理措施,1、有明顯頭盆不稱、胎位異常、巨大兒：作好術(shù)前準(zhǔn)備2、陰道分娩：保持營養(yǎng)、必要時(shí)補(bǔ)液、指導(dǎo)合理用力防止胎膜早破