婦產科異常分娩第節(jié)

1、,異常分娩定義,分娩四要素：產力、產道、胎兒、精神心理因素一個或一個以上因素發(fā)生異常，或四個因素間互相不能適應，使分娩發(fā)展受到阻礙，稱異常分娩。,根據(jù)臨床表現(xiàn)的分類,產力異常：分為子宮收縮乏力、子宮收縮過強產道異常：分為骨產道異常、軟產道異常胎位異常：分為持續(xù)性枕后位及枕橫位、胎頭高直位、面先露、臀先露、肩先露、復合先露,第一節(jié) 產力異常,產力：分娩的動力由三部分組成：子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力以子宮收

2、縮力為主宮縮力的特點：節(jié)律性（強度、頻率） 對稱性、極性,,產力異常的分類,一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn),1、協(xié)調性宮縮乏力：節(jié)律性、對稱性、極性正常收縮力弱宮縮<2次/10分鐘，宮腔壓力<15mmHg宮縮高峰時，宮體隆起不明顯多屬繼發(fā)性宮縮乏力多導致活躍期和第二產程延長或停滯多見于體力消耗、中骨盆與骨盆出口平面狹窄,一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn),2、不協(xié)

3、調性宮縮乏力：節(jié)律性、對稱性、極性失去正常收縮頻率高，波峰小而不規(guī)律宮腔壓力20mmHg左右宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，無效宮縮多屬原發(fā)性宮縮乏力多導致潛伏期延長多見于頭盆不稱、胎位異常,為什么會發(fā)生子宮收縮乏力呢？,頭盆不稱或胎位異常子宮局部因素精神心理因素內分泌失調藥物影響,如何識別宮縮乏力導致的產程異常？,產程異常的時限,發(fā)生于第一產程：潛伏期延長：初產婦潛伏期超過16h?；钴S期延長：初產婦活躍期超過8

4、h。宮口擴張初產婦<1.2cm/h、經產婦<1.5cm/h?；钴S期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達2h以上。,產程異常的時限,發(fā)生于第二產程：第二產程延長：初產婦>2h、經產婦>1小時第二產程停滯：第二產程達2h胎頭下降無進展胎先露下降異常：胎頭下降延緩：活躍晚期及第二產程，胎頭下降速度初產婦<1.0cm/h、經產婦<2.0cm/h胎頭下降停滯：活躍晚期胎頭停留在原處不下降達1h以上

5、總產程異常：滯產：總產程超過24h,子宮收縮乏力對產婦的不良影響,精神與體力消耗：疲乏、腸脹氣、排尿困難、脫水、酸中毒、低鉀血癥壓迫：尿潴留、會陰水腫、膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺肛診及陰檢增加感染機會產后出血手術產率增高產褥期并發(fā)癥增加,子宮收縮乏力對胎兒的不良影響,協(xié)調性宮縮乏力：影響胎頭內旋轉，易導致胎方位異常，胎兒產傷增加。不協(xié)調性宮縮乏力：影響胎盤-胎兒循環(huán)，易導致胎兒窘迫。,發(fā)生宮縮乏力時，我們該怎么辦？,1、區(qū)分

6、協(xié)調性與不協(xié)調性宮縮乏力2、尋找原因： 陰道檢查了解有無頭盆不稱及胎位異常3、解除病因： 存在頭盆不稱，陰道分娩困難者行剖宮產； 排除頭盆不稱，加強宮縮。,如何恢復宮縮的協(xié)調性？,發(fā)生不協(xié)調性宮縮乏力時，處理的原則是調節(jié)子宮收縮，恢復正常節(jié)律性及極性。方法：使用鎮(zhèn)靜劑（哌替啶、安定、嗎啡）注意： 宮縮恢復協(xié)調性之前，禁止使用縮宮素！,第一產程中的處理,1、一般處理：

7、 鼓勵、安慰、進食、休息、及時排空膀胱2、補液治療： 補充能量（K+、Ca2+、葡萄糖） 糾正酸中毒（碳酸氫鈉） 預防感染（破膜12小時以上）,第一產程中的處理,3、加強宮縮：人工破膜：宮口≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接安定靜推：松弛宮頸平滑肌，軟化宮頸，同時可幫助恢復體力縮宮素靜滴：2.5iu+5%GS 500ml，速度4-5滴/min開始，根據(jù)宮縮調整，通常不超過30-45滴/min

8、。使宮縮間歇2-3分鐘，持續(xù)40-60秒，宮腔壓力達50-60mmHg。,第一產程中的處理,4、剖宮產： 經上述處理，產程仍無進展，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，及時行剖宮產。,第二產程中的處理,1、自然分娩：無頭盆不稱、胎兒窘迫，靜滴縮宮素加強宮縮，等待自然分娩。2、陰道手術助產：胎頭吸引術、產鉗助娩術3、剖宮產：產程無進展或胎兒窘迫征象，估計短時間內不能經陰道分娩者。,第三產程中的處理,1、加強宮縮預防產后出血2、檢查

9、軟產道，冰敷會陰減輕水腫3、抗生素預防感染,如何預防子宮收縮乏力,重視產前教育：消除恐懼心理，增強分娩信心提供產時舒適的環(huán)境保證能量及休息避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物及時排空直腸和膀胱及時發(fā)現(xiàn)頭盆不稱,二、子宮收縮過強的臨床表現(xiàn),1、協(xié)調性子宮收縮過強：子宮收縮節(jié)律性、對稱性、極性正常子宮收縮過強、過頻宮腔壓力>50mmHg宮口擴張速度初產婦>5cm/h、經產婦>10cm/h如無產道阻力，表現(xiàn)為急產（總產

10、程<3h）如遇產道阻力，出現(xiàn)病理性縮復環(huán)或子宮破裂,二、子宮收縮過強的臨床表現(xiàn),2、不協(xié)調性子宮收縮過強：強直性子宮收縮幾乎均由外界因素異常引起子宮肌層強直性痙攣性收縮胎頸、胎腰處可見痙攣狹窄環(huán)產婦持續(xù)性腹痛、煩躁不安、拒按、胎位觸不清、胎心音聽不清先兆子宮破裂：肉眼血尿、病理性縮復環(huán),宮縮過強對產婦的不良影響,體能消耗軟產道撕裂傷子宮破裂產后出血胎盤滯留產褥感染,宮縮過強對胎兒的不良影響,胎兒窘迫死胎、死

11、產新生兒窒息，遠期并發(fā)癥為腦癱新生兒顱內出血骨折、外傷、感染,協(xié)調性宮縮過強的處理,有急產史孕婦，在預產期前1-2周提前住院待產。臨產后不宜做可能加強宮縮的處理。提前做好接產及搶救新生兒的準備。囑孕婦掌握正確的用力方法。如已發(fā)生急產，檢查并縫合裂傷的軟產道；檢查新生兒，預防新生兒顱內出血；院外分娩者，需預防破傷風及感染的發(fā)生。,不協(xié)調性宮縮過強的處理,停用縮宮素、停止陰道內操作等刺激沙丁胺醇、硫酸鎂、腎上腺素抑制宮縮未

12、能緩解、胎先露高浮、胎兒窘迫、出現(xiàn)病理性縮復環(huán)者行剖宮產已死胎，宮口開全者，乙醚麻醉后經陰道分娩,問題及討論,1、宮縮乏力導致產程曲線異常有哪幾種？2、人工破膜的目的及注意事項？3、子宮痙攣狹窄環(huán)與病理性縮復環(huán)的區(qū)別？,,第二節(jié) 產道異常,胎兒娩出的通道結構或功能異常，導致胎兒娩出受阻，影響產程順利進展。分為骨產道異常和軟產道異常。,分類：,,一、骨產道異常,狹窄骨盆： 骨盆徑線過短或形態(tài)異常（徑線 平面）,一

13、、骨產道異常,1、骨盆入口平面狹窄：,一、骨產道異常,骨盆入口平面狹窄分3級：,16cm,16.5cm,17.5cm,18cm,8cm,8.5cm,9.5cm,10cm,一、骨產道異常,2、中骨盆及骨盆出口平面狹窄：,一、骨產道異常,中骨盆及骨盆出口平面狹窄分3級：,8cm,8.5cm,9.5cm,10cm,5.5cm,6cm,7cm,7.5cm,一、骨產道異常,3、骨盆三個平面狹窄：均小骨盆：每個徑線均小于正常值2cm以上4、畸

14、形骨盆：,狹窄骨盆的臨床表現(xiàn),1、骨盆入口平面狹窄： 胎頭銜接受阻、跨恥征陽性 胎位異常、臍帶脫垂發(fā)生率增加,狹窄骨盆的臨床表現(xiàn),臨界性狹窄：潛伏期及活躍期早期延長 活躍期晚期產程進展順利 胎膜早破發(fā)生率增加 繼發(fā)性宮縮乏力絕對性狹窄：梗阻性難產,狹窄骨盆的臨床表現(xiàn),2、

15、中骨盆與骨盆出口平面狹窄：胎頭能正常銜接，受阻于中骨盆，表現(xiàn)為： 潛伏期及活躍早期進展順利 活躍晚期及第二產程延長或停滯 持續(xù)性枕橫位或枕后位 繼發(fā)性宮縮乏力,骨盆狹窄對產婦的不良影響,入口平面狹窄：胎位異常、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力、產程延長或停滯中骨盆及骨盆出口平面狹窄：胎方位異常、壓迫軟組織（水腫、感染）、繼發(fā)性宮縮乏力、產程異常、手術助產增加、盆底損傷、感染、生

16、殖道瘺、梗阻性難產、先兆子宮破裂、子宮破裂,骨盆狹窄對圍生兒的不良影響,胎位不正、臍帶脫垂、胎兒窘迫、死胎胎頭受壓、頭皮水腫或血腫缺血缺氧、顱內出血手術助產導致產傷、感染,骨盆狹窄的診斷,病史：佝僂病、脊髓灰質炎、髖關節(jié)結核、外傷、難產及新生兒產傷史查體：身高（<145cm）、體型、步態(tài)、腹圍、腹型、胎位、估計頭盆關系骨盆測量：包括骨盆內測量及骨盆外測量,骨盆狹窄分娩時的處理,1、掌握剖宮產指征：絕對性骨盆狹窄、出口橫徑

17、+出口后矢狀徑<15cm、出現(xiàn)胎兒窘迫或先兆子宮破裂征象、均小骨盆合并頭盆不稱、畸形骨盆2、陰道試產條件：相對性骨盆狹窄、估計胎兒體重<3000g；均小骨盆、胎兒不大、胎位正常、頭盆相稱、宮縮好,二、軟產道異常,1、外陰異常： 會陰堅韌（高齡、初產） 會陰水腫（全身水腫、

18、局部壓迫水腫） 外陰瘢痕（外傷、腐蝕、炎癥）,胎先露下降受阻、會陰撕裂,,先露下降受阻、損傷、感染、愈合不良,,損傷、增加手術產率,,,,,二、軟產道異常,2、陰道異常：,陰道橫隔、陰道縱隔、陰道囊腫和腫瘤,阻礙胎先露下降,切開或切除、穿刺,剖宮產,,,,二、軟產道異常,3、宮頸異常：,問題及討論,1、外觀為懸垂腹的孕婦可能存在哪一種骨盆異常？2、坐骨