婦產(chǎn)科學第八版配套正常分娩

1、,,《婦產(chǎn)科學》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,第十五章 正常分娩 Normal Labor,編者 黃引平（ 溫州醫(yī)科大學）,重點提示,* 掌握分娩及相關定義* 掌握影響分娩的因素* 掌握枕先露的分娩機制* 掌握分娩的臨床觀察及處理,3,

2、正常分娩定義與分類,定義妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始到由母體娩出的全過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28 周 ～ 36周末足月產(chǎn)：37周 ～ 41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上,4,分娩動因,分娩發(fā)動原因復雜，公認是多因素綜合作用的結果炎癥反應學說內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動機械性理論神經(jīng)介質理論,5,,

3、,分娩動因,神經(jīng)介質,機械性,,,,,,,炎癥反應學說,決定分娩的因素,產(chǎn)力 將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量產(chǎn)道 胎兒娩出的通道胎兒 胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素 分娩是持續(xù)而強烈的應激,6,,決定分娩的因素,產(chǎn)力,,精神,,產(chǎn)道,,胎兒,,決定分娩的因素,產(chǎn)力 將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出 的力量，包括 子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱

4、腹壓）肛提肌收縮力,7,產(chǎn) 力,決定分娩的因素,子宮收縮力 臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程， 特點為節(jié)律性 不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性 兩側宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性 宮底2倍強度于子宮下段縮復作用 宮腔縮小，宮頸管消失,8,,決定分娩的因素,腹壁肌及膈肌收縮力 第二產(chǎn)程重要輔助力量第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力 第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉、仰伸及娩出 第三產(chǎn)程協(xié)

5、助胎盤娩出,9,,決定分娩的因素,節(jié)律性 每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期,10,,決定分娩的因素,對稱性 正常宮縮起自兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調地擴展整個子宮,11,,決定分娩的因素,極性宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱 縮復作用 子宮收縮時肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維

6、不能恢復到原長度，經(jīng)反復收縮，肌纖維越來越短，宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸縮短直至消失,12,決定分娩的因素,產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道,13,產(chǎn) 道,決定分娩的因素,骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度,14,骨產(chǎn)道,決定分娩的因素,軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和 盆底軟組織構成的彎曲通道

7、子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化,15,軟產(chǎn)道,決定分娩的因素,入口前后徑（真結合徑）恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm入口橫徑左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑骶髂關節(jié)至對側髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm,16,,骨盆入口平面,決定分娩的因素,中骨盆前后徑恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫

8、徑（坐骨棘間徑）兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm,17,,圖7-4,,中骨盆平面,決定分娩的因素,出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm 出口橫徑（坐骨結節(jié)間徑）兩坐骨結節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm,18,,圖7-5,,骨盆出口平面,決定分娩的因素,出口前矢狀徑恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm 出口后矢狀徑骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5c

9、m。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出,19,,,決定分娩的因素,骨盆軸（pelvic axis） 連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制骨盆傾斜度（inclination of pelvis） 婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°,20,骨盆軸與骨盆傾斜度,決定分娩

10、的因素,非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后長達7～10cm,21,子宮下段形成,子宮下段的形成,決定分娩的因素,宮頸管消失初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達10cm,22,宮頸的變化,決定分娩的因素,胎兒大小決定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫

11、、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，分前囟（大囟門）及后囟（小囟門）,23,胎兒因素,決定分娩的因素,雙頂徑兩側頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm枕額徑鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm,24,,胎頭徑線,決定分娩的因素,枕下前囟徑前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm枕頦徑頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm,25,,,決定分娩的因素,

12、縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露） 胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過 產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式 足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露,26,胎兒因素,決定分娩的因素,分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→ 產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術開展陪伴分娩（Doula制度）,27,精神

13、心理因素,分娩機制,胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形 態(tài)，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程,28,枕先露分娩機制,29,,內(nèi)旋轉 (internal rotation),下降 (descent),,仰伸 (extention),胎身娩出(expulsion),,,,,,,,俯屈(flexion),,銜接 (engagement),復位及外旋轉(restitution and

14、 external rotation),枕先露分娩機制,銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內(nèi)旋轉 (internal rotation) 仰伸 (extention) 復位(restitution)及外旋轉(external rotation)胎兒娩出,30,必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)

15、預示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn) (false labor) 胎兒下降感（lightening）見紅（show）,31,先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,臨產(chǎn)規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上， 間歇5~6分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降,32,先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,總產(chǎn)程及分期總產(chǎn)程（total stage of labor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程 (first stage of labor) 宮頸擴張

16、期。初產(chǎn)婦11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時。第二產(chǎn)程 (second stage of labor) 胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。第三產(chǎn)程 (third stage of labor) 胎盤娩出期。不超過30分鐘。,33,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理,臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結果,34,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理,胎頭下降程度決定能否經(jīng)陰道

17、分娩的重要觀察項目胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊膜囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時,35,產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程,36,產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間及強度胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標 外監(jiān)護（external electronic monitoring） 內(nèi)監(jiān)護（internal electronic monitoring）,37

18、,子宮收縮,胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標聽診器胎兒監(jiān)護儀,38,胎 心,宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏和活躍期）潛伏期 出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期 宮口擴張3～10cm。需4小時，最大時限為8小時 活躍期又分為3期(目前國外大多已將宮口擴張6cm作為活躍期的起點，且不主張在此前過多干預產(chǎn)程 )加速期 宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘 最大

19、加速期 宮口擴張4cm至9cm，約需2小時 減速期 宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘 胎頭下降曲線-以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度,39,宮口擴張及胎頭下降,胎膜破裂立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間 精神安慰血壓產(chǎn)程中每隔4～6小時測量1次飲食與活動鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分,40,其 他,排尿與排便鼓勵每2～4小時排尿1次肛門檢查陰道檢查適用于肛查不清、宮口擴

20、張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者,41,,第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、胎肩和胎體相繼娩出,42,產(chǎn)程密切監(jiān)測胎心每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩 指導產(chǎn)婦屏氣產(chǎn)婦正確反復的屏氣動作，能加速產(chǎn)程進展接產(chǎn)準備初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)

21、準備,43,產(chǎn)程觀察及處理,會陰撕裂誘因會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟,44,接 產(chǎn),產(chǎn)程觀察及處理,會陰切開指征會陰過緊胎兒過大母兒有病理情況急需結束分娩者會陰切開術 會陰后-側切開術會陰正中切開術,45,會陰切開,產(chǎn)程觀察及處理,若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶,46,臍帶

22、繞頸,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮,47,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),根據(jù)剝離開始部位及排出方式， 胎盤娩出分兩種胎兒面娩出式（Schultze mechanism） 多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血,48,母體面娩出式（Duncan mechanism）

23、 少見，胎盤母體面先排出，胎盤排 出前先有較多量陰道流血,產(chǎn)程觀察及處理 （ 新生兒處理 ）,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義1分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌

24、張力恢復越快，預后越好,49,產(chǎn)程觀察及處理 （ 新生兒處理 ）,50,以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分 。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴重需緊急搶救。對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。,新生兒阿普加評分,產(chǎn)程觀察及處理,協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜若有殘留可行徒手入