膽道疾病第八版課件

1、第一節(jié) 解剖生理概要,膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管、血管和神經(jīng)、淋巴等部分。,解 剖,肝內(nèi)膽管,肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。,解 剖,肝外膽道,Vater壺腹,,解 剖,,Common bile duct,解 剖,膽囊管由膽囊頸延伸而成，長(zhǎng)2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對(duì)手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。,Cystic

2、duct,解 剖,Calot 三角,生 理,膽汁的分泌（800-1200膽汁）和功能（乳化、抑菌、刺激、中和）膽汁分泌的調(diào)節(jié)：促胰液素（+），生長(zhǎng)抑素（-）膽管的生理功能膽囊的生理功能：濃存、排出、分泌膽汁代謝,膽汁代謝,---膽固醇的溶解和運(yùn)輸,,Bus ,（診斷，鑒別）X-ray(平片,上腹,靜脈造影)PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography) PTCD

3、ERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography).CT,MRI Cholangiography in operationCholedochoscopy正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(Fluorodeoxyglucose positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET),常用的輔助檢查方法,,,B超顯示膽囊結(jié)石伴聲影,PTCD檢查和治療,T管造影：左肝內(nèi)

4、膽管輕度擴(kuò)張,T管造影：膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽總管下段通而不暢,口服膽囊造影,靜脈膽道造影,“T”管造影,ERCP,膽總管結(jié)石,膽囊結(jié)石,第二節(jié) 膽道先天性畸形,一、先天性膽道閉鎖 是先天性發(fā)育障礙所致的膽道梗阻，是新生兒期長(zhǎng)時(shí)間梗阻性黃疽的常見原因。病變可累及整個(gè)膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見。占85％-90％發(fā)病率女性高于男性。,,,手術(shù)圖片：肝臟增大，淤膽，膽囊呈實(shí)心條索狀.,病 理,大體

5、類型主要分為三型: Ⅰ型 完全性膽管閉鎖； Ⅱ型 近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端 膽管通暢； Ⅲ型 近端膽管通暢，遠(yuǎn)端 膽管閉鎖。,臨床表現(xiàn),1. 梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)2. 營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良3. 肝脾腫大是本病特點(diǎn),①黃疽超過3-4周仍呈進(jìn)行性加重，對(duì)利膽藥物治療無效；對(duì)苯巴比妥和激素治療試驗(yàn)無反應(yīng)；血清膽紅素呈持續(xù)上升；②十二指腸引流液內(nèi)無膽汁③ B 超檢查顯示肝外膽管和膽

6、囊發(fā)育不良或缺如；④ 99m Tc-EHlDA掃描腸內(nèi)無核素顯示；⑤ ERCP和 MRCP。,診 斷 要 點(diǎn),治 療,手術(shù)治療是唯一有效方法1. 膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合2. 空腸與肝門處纖維索行Roux-en-Y吻合3. 肝移植,二、先天性膽管擴(kuò)張癥,先天性膽管擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，因好發(fā)于膽總管曾稱之為先天性膽總管囊腫：根據(jù)其病變特點(diǎn)，近年來認(rèn)為應(yīng)稱為膽管擴(kuò)張癥。本病好發(fā)于東方國(guó)家，尤以日本

7、常見。女性多見，男女之比約為1:3-4。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀．約80％病例在兒童期發(fā)病。,病 理,Ⅰ型：囊性擴(kuò)張Ⅱ型：憩室樣擴(kuò)張Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 (Caroli病),,,先天膽總管囊腫的MRCP(囊腫呈紡錘形,肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張),MRCP CT,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥，腹痛位于右上腹部，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性

8、80％以上病人右上腹部可們及表面光滑的囊性腫塊。合并感染時(shí),出現(xiàn)膽管炎表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。,,診 斷,典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎B超檢查；核素掃描； PTC；ERCP；膽管造影,治 療,手術(shù)是唯一有效的治療方法，確診后應(yīng)盡早手術(shù)。常用術(shù)式是囊腫切除后膽管空腸吻合術(shù)。病情危篤者可先行囊腫造瘺外引流術(shù)，待情況改善后再行二期囊腫切除和膽腸內(nèi)引流術(shù)。局限性肝

9、內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可行病變肝切除術(shù),廣泛性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可考慮肝移植術(shù)。,第四節(jié) 膽 石 ?。╟holelithiasis）,膽石病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。。,一、膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，是綜合性因素所致。病因 (1) 地域因素，飲食習(xí)慣 (2) 女性激素，妊娠 (3) 高脂飲食等,,臨床表現(xiàn),無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~

10、40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等,,臨床表現(xiàn),Mirrizi綜合征解剖變異結(jié)石壓迫膽囊管肝總管瘺膽囊膽管炎梗阻性黃疸,Mirrizi綜合征及其分型,診 斷,病史體征輔助檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影,X線平片,B－US,對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診，但有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療： ①口服膽囊造影膽囊不

11、顯影；②結(jié)石直徑超過2-3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；④合并瓷化膽囊；⑤有心肺功能障礙者。,,治 療,治 療,膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。,CarcinomaSevere strictureSevere adhesionSevere peritonitisImparied of

12、 Coagulation functionMain organ disfunction,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),禁忌癥,二、膽管結(jié)石,肝外膽管結(jié)石 病理 ①膽管梗阻 ②繼發(fā)感染 ③梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害 ④膽石嵌頓于膽總管壺腹部時(shí)可引起胰腺的急性、慢性炎癥，稱膽源性胰腺炎。,臨床表現(xiàn),1. 腹痛2．寒戰(zhàn)高熱 Charcot三聯(lián)征3. 黃

13、疸（jaundice）體格檢查 …實(shí)驗(yàn)室檢查 …影像學(xué)檢查 …,,,,膽總管結(jié)石,診 斷,根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)超聲是首選的診斷方法ERCPCTMRCP內(nèi)鏡超聲檢查,MRCP,ERCP,治 療,肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則是：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢．預(yù)防膽石再發(fā)。(1) 膽總管切開取石加T管引流術(shù)(2) 膽腸吻合術(shù)(3) oddi括

14、約肌成形術(shù)(4) 微創(chuàng)外科治療,ERCP行Oddi括約肌切開（EST） 內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)膽道鏡取石,,肝內(nèi)膽管結(jié)石,病因病理 肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，但與肝內(nèi)感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲等因素有關(guān)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，除具有肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還有：① 肝內(nèi)膽管狹窄梗阻② 膽管炎③ 肝膽管癌,病因和病理,（Hepatoli

15、thiasis),膽道感染,,,,膽汁淤積,膽道寄生蟲,膽管解剖變異,,,,,,,,,,,,肝膿腫,全身膿毒癥,膽道出血,膽管炎,肝硬化,膽管癌,,,肝內(nèi)膽管結(jié)石,,,,,,臨床表現(xiàn),影像學(xué)診斷,B超CT（平掃加增強(qiáng)）MR或MRCPPTC、ERCP,可觀察到結(jié)石強(qiáng)回聲及后方聲影,,能較直觀反映結(jié)石的部位、大小、膽管位置、合并的肝萎縮、肝硬化、門靜脈高壓等，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管癌,,能清晰顯示肝內(nèi)外膽管，但有創(chuàng)，僅用于診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)

16、的病人,,肝尾狀葉結(jié)石,治療原則：,無癥狀、無局限性膽管擴(kuò)張的三級(jí)膽管以上的結(jié)石，一般可不作治療反復(fù)發(fā)作膽管炎的肝內(nèi)膽管結(jié)石，主要采用手術(shù)治療,取凈結(jié)石去除病灶通暢引流防止復(fù)發(fā),,手術(shù)治療：,膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)術(shù)中輔助措施殘余結(jié)石處理肝移植,第五節(jié) 膽道感染,膽道感染臨床常見，按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果系關(guān)。,急性非結(jié)石性膽囊炎

17、（acute acalculous cholecystitis）,急性結(jié)石性膽囊炎(acute aalculous cholecystitis),約95%以上的病人有膽囊結(jié)石膽囊管梗阻、膽汁排出受阻致病菌入侵,約占急性膽囊炎的5%多見于男性、老年病人 較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔,一、急性膽囊炎（acute cholecystitis）,急性結(jié)石性膽囊炎,病理1. 膽囊管梗阻2. 粘膜充血水腫3. 囊內(nèi)滲出，張力大4.

18、血供障礙5. 壞疽穿孔,臨床表現(xiàn)和診斷,右上腹部持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，并有右上腹壓痛和肌緊張，深壓膽囊區(qū)同時(shí)讓病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)即墨非（Murphy）征陽性。右肋緣下可捫及腫大的膽囊，嚴(yán)重感染時(shí)可有輕度黃疸。,治 療,1．非手術(shù)療法 2．手術(shù)治療 (1) 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：急診手術(shù)適用于：①發(fā)病在48~72小時(shí)以內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰

19、腺炎等并發(fā)癥者。 （2）手術(shù)方式： ①LC或OC ②膽囊減壓術(shù),急性非結(jié)石性膽囊炎,病因 尚不十分清楚?？赡転槎喾N因素所致病理 與急性結(jié)石性膽囊炎相同．但膽囊壞 死和穿孔的發(fā)生率較高。 臨床表現(xiàn)與診斷,治 療,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療，根據(jù)病人情況選用膽囊切除或膽囊造口術(shù)。對(duì)病情嚴(yán)重難以耐受手術(shù)的病人可采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流手術(shù)。對(duì)于病情較輕者，可在嚴(yán)密觀察下

20、施行積極的非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時(shí)改行手術(shù)治療。,,臨床癥狀及診斷,治療,膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療（調(diào)整飲食，利膽）,臨床癥狀不典型較少發(fā)生畏寒、高熱和黃疸超聲檢查是首選,二、慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）,三、急性梗阻性化膿性膽管炎,Acute obstructive suppurative cholangitis - AOSCAcute Cholangitis of Severe typ

21、e - ACST急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎（ACST）目前在國(guó)內(nèi)書刊上AOSC與ACST互為通用病因病理： 結(jié)石、寄生蟲和腫瘤→膽道梗阻→膽管粘膜壞死糜爛→膽小管破裂→肝壞死→膽道梗阻→細(xì)菌繁殖→菌血癥、膽血反流→全身炎癥反應(yīng)→MODS,臨床表現(xiàn)：,Charcot三聯(lián)征,黃疸,劇烈腹痛,神志改變,休克,寒戰(zhàn)高熱,Reynolds五聯(lián)征,,,輔助檢查：,血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯增

22、高尿膽紅素陽性血膽紅素升高血培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法,診 斷,結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查?？勺鞒鲈\斷。對(duì)于不具備典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細(xì)胞＞20× 109/L，血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。,治　療,原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力?！　　?．非手術(shù)治療（6h）既是治療手段，又可作為

23、術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生家；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；④對(duì)癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。,,2．手術(shù)治療 膽總管切開減壓、T管引流3．非手術(shù)方法置管減壓引流 常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainge）ENBD。如經(jīng)PTCD或ENBD治療，病情無改善，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。,治　療,第

24、六節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎（Primary Sclerosing Cholangitis，PSC）,是一種特發(fā)性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可侵犯整個(gè)膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。并逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝衰竭而死亡。,慢性炎性腸病 遺傳和自身免疫疾病 與病毒感染有關(guān),,病因：,PSC患膽囊癌的危險(xiǎn)明顯增高,可累及

25、肝內(nèi)、肝外膽道各個(gè)部位 膽道管壁明顯增厚 管腔狹窄明顯,病理：,Primary Sclerosing Cholangitis,間歇性發(fā)作 發(fā)作時(shí)有無痛性黃疸、發(fā)熱等可有膽管炎類似癥狀 晚期出現(xiàn)腹水、嘔血、黑便、昏迷等,,臨床表現(xiàn)：,1.直接膽紅素升高顯著 2.血漿銅，銅藍(lán)蛋白和尿銅升高 3.MRCP診斷最有效4.最終依賴病理檢查,診 斷：,Primary Sclerosing Cholangitis,藥物治療 外

26、科治療：膽汁引流，膽腸吻合肝移植 ---- 終末期最有效的治療方式,,治療：本病缺乏有效治療，預(yù)后差,Primary Sclerosing Cholangitis,第七節(jié) 膽道蛔蟲?。╞iliary ascariasis）,病因和病理　臨床表現(xiàn): 突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射?！≡\斷　B超檢查是本病的首選檢查方法一般診斷不難。,治　療,本病以非手術(shù)治療為主　(1)解痙止痛　(2)利膽驅(qū)蛔　(3)抗感

27、染　(4)ERCP取蟲,2．手術(shù)治療,手術(shù)指征： ① 經(jīng)積極治療3－５天以上，癥狀無緩解或反有加重者；②進(jìn)人膽管內(nèi)蛔蟲較多，難用非手術(shù)療法治愈．或蛔蟲與結(jié)石并存者；③膽囊蛔蟲?。虎芎喜?yán)重并發(fā)癥，如重癥型膽管炎、急性壞死性胰腺炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎等。,1. 膽囊或膽管穿孔 須急診手術(shù)，切除膽囊，修補(bǔ)膽管及瘺口2. 膽道出血 周期性發(fā)作的特點(diǎn),3. 膽源性細(xì)菌性肝膿腫4. 膽管炎性狹窄5、膽源性急性胰腺炎,

28、第八節(jié) 膽道疾病及膽道手術(shù)常見并發(fā)癥,創(chuàng)傷性膽管損傷（traumatic bile duct injury）,醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury),第九節(jié) 膽管損傷,造成膽道損傷的原因：將膽總管或肝總管誤認(rèn)為是膽囊管而切斷結(jié)扎膽囊切除術(shù)中膽囊牽拉過度，鉗夾膽囊管過多 電刀解剖膽囊三角區(qū)造成熱源性損傷匆忙止血中損傷肝總管或右肝管膽總管下端探查、取石或擴(kuò)張?jiān)斐赡懣偣軗p傷第一肝門的結(jié)構(gòu)

29、保護(hù)不夠十二指腸殘端縫合過程中將膽總管下段縫閉,術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷非常重要：,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出膽囊切除標(biāo)本剖開后，發(fā)現(xiàn)膽囊管處出現(xiàn)2個(gè)開口或喇叭形開口術(shù)中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢 病人術(shù)后高熱、黃疸、腹脹，從腹腔引流管有膽汁引出等,醫(yī)源性膽管損傷的后果是很嚴(yán)重的，有時(shí)是災(zāi)難性的,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：,小裂傷(50%）或橫斷傷可直接修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛希㈤L(zhǎng)期支撐 膽管損傷范圍大，缺損多，應(yīng)施肝門部膽管與空腸R

30、oux-en-y端側(cè)吻合術(shù)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院,術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：,膽囊管漏或者膽管的小損傷 肝外膽管橫斷損傷肝外膽管損傷致膽管狹窄,可經(jīng)內(nèi)鏡置入支撐管，多不必開腹手術(shù)處理 夾閉傷應(yīng)盡早手術(shù)解除夾閉切斷結(jié)扎傷應(yīng)在術(shù)后近3周再手術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張膽管狹窄并置入支撐管支撐狹窄段 手術(shù)治療，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療,第十節(jié) 膽道腫瘤,一、膽囊息肉和良性腫瘤　又稱“膽囊隆起性病變”．是向膽囊內(nèi)突出的局限性息肉樣隆起性病變的總

31、稱，多為良性。一般分為兩大類：1．腫瘤性息肉　包括腺瘤和腺癌。其他還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等均罕見。2．非腫瘤性息肉 膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等大部分為此類。,手術(shù)指征：,有癥狀者蒂粗，體積大，有惡變可能者影響膽囊排空者伴有膽囊結(jié)石者年齡大于60歲者,二、膽 囊 癌,病理 膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部。82％為腺癌?！　evin將膽囊癌分為5期：　　I期：粘膜內(nèi)原位癌； Ⅱ期：侵犯粘

32、膜和肌層； Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層； Ⅳ期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； V期：侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移至其他臟器。,TNM分期,I期： 侵犯粘膜和肌層(T1N0M0)；Ⅱ期：侵犯膽囊壁全層(T2N0M0) ；Ⅲ期：侵犯肝<2cm，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (T3N1M0)Ⅳ期：侵犯肝＞2cm； (T4N0M0, TxN1M0) Ⅳ期：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臟器轉(zhuǎn)移。

33、(TxN2M0 、 TxN0M1),臨床表現(xiàn),膽囊癌的臨床表現(xiàn)因其分期而不同。早期臨床表現(xiàn)無特殊，或僅有類似膽石癥、慢性膽裹炎的臨床表現(xiàn)。腫瘤侵犯膽囊漿膜和膽囊床，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。引起腹痛并放射至肩背部。腫瘤侵犯、阻塞膽囊頸或膽囊管后，可產(chǎn)生類似結(jié)石梗阻和急性膽囊炎的表現(xiàn)。晚期癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)有腹痛、黃疽、惡心、嘔吐、體重減輕、腹部包塊、腹水等。,,實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查,,診斷：,,超聲CTMRC肝動(dòng)脈造影內(nèi)鏡超

34、聲,術(shù)中對(duì)切除的膽囊標(biāo)本剖開仔細(xì)檢查是非常必要的,?？梢园l(fā)現(xiàn)膽囊微小癌灶,,治 療：,,侵犯膽囊壁全層,侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移到其他臟器,侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,侵犯黏膜和肌層,黏膜內(nèi)原位癌,侵犯范圍,姑息治療,單純膽囊切除術(shù),擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)(extended cholecystectomy),,,,三、膽 管 癌,病因病理大體形態(tài)：①乳頭狀癌②結(jié)節(jié)狀癌③彌漫性癌　組織學(xué)類型最主要是腺癌，其他罕見的有鱗狀細(xì)胞癌、類

35、癌等,臨床表現(xiàn)和診斷,1. 黃疸2. 膽囊腫大3. 肝大4. 膽道感染5. 實(shí)驗(yàn)室檢查6. 影像學(xué)檢查,膽總管腫瘤的MRCP圖像 (肝內(nèi)外肝管擴(kuò)張,膽囊增大,擴(kuò)張的肝外膽管在膽囊管匯合后中斷并可見一不規(guī)則的低密度灶。膽總管下段和主胰管不擴(kuò)張。),,,膽總管腫瘤的MRCP圖像(此病人第一次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段有占位未能切除，放T型管引流。術(shù)后兩個(gè)月經(jīng)T型管照影顯示:肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張,膽總管于下段中斷呈鳥嘴樣。),膽總管上段

36、癌的MRCP(肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張, 肝總管擴(kuò)張,膽囊明顯腫大。此例病人由于膽囊管會(huì)合點(diǎn)高,肝總管短,其圖像又與肝門膽管癌相似。),肝門膽管癌的MRCP(Ⅱ型) (顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,肝總管擴(kuò)張,肝總管距左右肝膽管會(huì)合點(diǎn)約2cm處突然中斷,膽囊未顯示。),肝門膽管癌的MRCP(Ⅱ型) (顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,膽囊未顯示,膽總管不擴(kuò)張。),,肝門膽管癌的MRCP(Ⅳ型)(顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,左右肝膽管未會(huì)合,肝總管和膽囊未顯示,