第八版內(nèi)科學(xué)肺癌講課課件ppt課件

1、,,原發(fā)性支氣管肺癌,呼吸內(nèi)科,主要內(nèi)容,肺癌的分類肺癌的臨床表現(xiàn)肺癌的TNM分期肺癌的診斷肺癌的治療,概述,原發(fā)性支氣管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma ）簡(jiǎn)稱為肺癌（lung cancer），為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。近50年來發(fā)病率明顯增高大多數(shù)為男性, 男：女 2.3：1年齡大多數(shù)在40歲以上60—79歲最多見種族、家族史和吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。在我國(guó)肺癌在男性

2、常見惡性腫瘤的第四位，女性占第五位，死亡率為惡性腫瘤的首位,肺癌的病因,一、吸煙 長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。 紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。 長(zhǎng)年40支+/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。 國(guó)內(nèi)外的調(diào)查均證明80%-90%的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%-40%。吸煙量越多、吸煙年齡越早、肺癌病死率越高。 經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，吸煙和支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗

3、狀上皮化生、核異性變密切相關(guān)。,,英國(guó)著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如果中國(guó)不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年中國(guó)每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國(guó)。 被動(dòng)吸煙和環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一，丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍，而且其危險(xiǎn)性隨丈夫的吸煙量而升高。 令人鼓舞的是戒煙后2—15年期間肺癌的危險(xiǎn)性進(jìn)行性減少，伺候的發(fā)病率相當(dāng)于終生不吸煙者。,,二、職業(yè)致癌因子

4、 已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及其些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煙煤、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的嘎熱產(chǎn)物等。約15％的美國(guó)男性肺癌和5％女性肺癌與職業(yè)因素有關(guān)；在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。可見石棉有致癌作用，還說明吸煙與石棉有致癌的協(xié)同作用。,,三、空氣污染 空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。如室內(nèi)被動(dòng)吸煙

5、、燃料燃燒和烹調(diào)過程中可能產(chǎn)生的致癌物。有資料表明，室內(nèi)用煤，接觸煤煙或和不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌，烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。 大氣污染中不得不提的是PM2.5，污染較重的城市中，居民每日吸入的空氣重PM2.5含有的苯并芘量可超過20支紙煙的含量。,,,,四、電離輻射五、飲食與營(yíng)養(yǎng)：β-胡蘿卜素 六、其他誘發(fā)因素：結(jié)核、真菌、病毒感染七、遺傳和基因改變 ：相關(guān)基因有ra

6、s和myc基因家族，抑癌基因P53、Rb、FHIT、hPMS1,病理和分類,按解剖學(xué)分類：中央型肺癌和周圍型肺癌中央型肺癌：生長(zhǎng)在段以上的較大支氣管，靠近肺門約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞肺癌為主。,,周圍型肺癌：生長(zhǎng)在段和段以下支氣管，約占1/4，以腺癌多見。,,按組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌（Non-small-cell Lung Cancer NSCLC ） ⑴鱗狀上皮細(xì)胞癌：包括乳頭狀型 、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型

7、和基地細(xì)胞樣型。 ⑵腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（或稱肺泡細(xì)胞癌）、伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌即腺癌混合亞型。 ⑶大細(xì)胞癌 ⑷其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）小細(xì)胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC） 燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型,肺癌各型的發(fā)病率,發(fā)病率%,鱗癌,腺癌,小細(xì)胞肺癌,大細(xì)胞癌,病 理

8、類 型,14,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma,最多見，約50%+。多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。生長(zhǎng)速度較緩慢，病程較長(zhǎng)。對(duì)放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。,15,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma,這是一個(gè)發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，

9、切面呈淺白色到到黝黑色。,16,鱗狀細(xì)胞癌Squamous carcinoma,這是一個(gè)鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長(zhǎng)速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。,17,小細(xì)胞癌Small cell carcinoma,發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長(zhǎng)快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。,18,小細(xì)胞癌Small

10、cell carcinoma,小細(xì)胞(燕麥細(xì)胞)退變癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個(gè)腫瘤切面質(zhì)地軟,分為小裂片，顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠(yuǎn)端的肺組織塌陷。燕麥細(xì)胞癌具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)性，經(jīng)常在肺內(nèi)原發(fā)部位長(zhǎng)到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移。,19,小細(xì)胞癌Small cell carcinoma,,20,腺癌Adeno carcinoma,發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊

11、型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長(zhǎng)較緩慢。可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對(duì)放療、化療敏感性低,21,腺癌Adenocarcinoma,22,肺泡細(xì)胞癌Alveolar cell carcinoma,是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長(zhǎng)緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型： 結(jié)節(jié)型：呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)灶 彌漫型：形態(tài)類似支氣管

12、肺炎,23,,細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影,24,肺泡細(xì)胞癌Alveolar cell carcinoma,細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這里是肺實(shí)變多病灶變異的粗略外觀大多數(shù)右上肺葉呈現(xiàn)黑-白色到灰色外觀。,25,大細(xì)胞型Large cell carcinoma,甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，異型性明顯分化程度低?？梢娏鼍藜?xì)胞。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。,26

13、,27,28,轉(zhuǎn)移(METASTASIS),直接擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移:(是常見的擴(kuò)散途徑） 血行轉(zhuǎn)移,29,直接擴(kuò)散Direct spread,癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長(zhǎng)—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。,30,淋巴轉(zhuǎn)移Lymphatic metastasis,小細(xì)胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞---淋巴道—

14、段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對(duì)側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴結(jié)；b: 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),31,血行轉(zhuǎn)移 Hematogenous metastasis,是肺癌的晚期表現(xiàn)，病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。,臨床表現(xiàn),原發(fā)腫瘤引起的癥

15、狀 1.咳嗽（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。 2.痰血或咯血：癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血。大量咳血很少見。 3.氣短或喘鳴：支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時(shí)也可引起氣急。 4.發(fā)熱：癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中

16、毒癥狀。 5.體重下降：感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。,,肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征：1.胸痛：腫瘤侵犯或阻塞性肺炎—胸膜或胸壁—模糊或難以描述的胸痛或鈍痛。2.聲音嘶啞：壓迫或侵犯喉返神經(jīng)（多見左側(cè)）—聲帶麻痹—聲音嘶啞3.吞咽困難：侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。4.胸水：侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流—胸水。5.上腔靜脈阻塞綜合征：壓迫上腔靜脈—面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫—上肢靜脈壓升高。6.H

17、orner綜合征：肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—honer’s syndrome b: 壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。,,胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征（小細(xì)胞肺癌居多） 1.轉(zhuǎn)移中樞神經(jīng)系統(tǒng)：引發(fā)顱內(nèi)壓升高，頭痛、惡心，嘔吐精神異常。癲癇發(fā)作、偏癱，小腦功能障礙，定向力和言語障礙等。 2.轉(zhuǎn)移骨骼：引起骨痛和病理性骨折。

18、3.轉(zhuǎn)移腹部：轉(zhuǎn)移胰腺引發(fā)胰腺炎或阻塞性黃疸。也可轉(zhuǎn)移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)。 4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)是常見轉(zhuǎn)移部位，可毫無癥狀。堅(jiān)硬固定，逐漸增大、增多，可融合，無痛感。,,胸外表現(xiàn)：指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，稱之為副癌綜合癥1.杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病 前者：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。 后者：以長(zhǎng)骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時(shí)伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或

19、消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。,,2.異位促性腺激素：大部分是大細(xì)胞肺癌，主要表現(xiàn)男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：引發(fā)庫欣綜合征4.分泌抗利尿激素：引起厭食、惡心、嘔吐等癥狀，尤其是低鈉血癥。5.神經(jīng)肌肉綜合征：重癥肌無力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫以及精神改變。可能與腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。6.高鈣血癥:7.類癌綜合征：典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部

20、、上肢軀干潮紅或水腫，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腹瀉，心動(dòng)過速，喘息，瘙癢和感覺異常。,診斷,肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。為做到肺癌早期診斷應(yīng)注意加強(qiáng)以下工作： ①普及肺癌防治知識(shí)。 ②做好重點(diǎn)人群及高危因素人群的篩查工作。 ③發(fā)展新的早期診斷方法。,38,主要的診斷方法 METHOD,1.X線檢查：（胸透、胸片、斷層） 2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 3.支氣管鏡檢查 4.CT、MRI（核磁共振） 5.縱隔鏡檢查或胸

21、腔鏡檢查 6.放射性核素肺掃描檢查 7.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 8.轉(zhuǎn)移病灶活檢 9.胸水檢查 10.開胸探查,39,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤向外生長(zhǎng)時(shí)—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）,40,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）,,中心型肺癌,,42,周圍型肺癌,肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則

22、呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,43,周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀,周圍型肺癌：,周圍型肺癌,腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,45,46,其他X線表現(xiàn),腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高，反常運(yùn)動(dòng)。侵蝕腰椎肋骨：腰椎、肋骨破壞。,,,48,CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）,1). 可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū), 如心

23、 包后，縱隔處, 脊柱旁等。2). 對(duì)肺門, 縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn) 移，診斷價(jià)值高。3). 腫塊的實(shí)性、囊性可明確診 斷。,,左肺中心型肺癌伴阻塞性肺不張及胸腔積液,左上葉肺癌并左上葉不張,,,51,紅箭頭所指為分葉征,,,紅色箭頭毛刺征藍(lán)色箭頭空泡征,黑色箭頭胸膜糾集征黃色箭頭血管穿行征,,,,,,細(xì)支氣管肺泡癌有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種。結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌不好區(qū)別。彌漫型表現(xiàn)為雙肺大小不等的結(jié)節(jié)影隨著病情

24、發(fā)展可融合成片。,,磨玻璃結(jié)節(jié)影早期肺泡癌,55,磁共振顯示周圍型肺癌,磁共振顯像（MRI）了解小病灶較 CT 差，了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像PET—CT,PET-CT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn),一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像,可一目了然的了解全身整體狀況,達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。同時(shí)針

25、對(duì)臨床工作中有很多情況下導(dǎo)致無法對(duì)腫塊性質(zhì)進(jìn)行判斷可作出早期診斷。對(duì)肺癌的敏感型可達(dá)95%，特異性可達(dá)90%，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶也很敏感，但對(duì)肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差。,可用于：了解病灶范圍，化療藥物敏感性，療效判斷。,痰脫落細(xì)胞檢查,如果收集標(biāo)本的方法得當(dāng)，3次以上的系列痰標(biāo)本可使中央型肺癌診斷率提高到80%，周圍型肺癌的診斷率達(dá)50%。但很多因素影響其準(zhǔn)確性，痰中混有膿性分泌物可引起惡性細(xì)胞液化，還需要病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)和細(xì)心，要盡可能仔細(xì)的對(duì)痰

26、涂片進(jìn)行全視野檢查。,59,痰細(xì)胞學(xué)檢查,鱗癌 小細(xì)胞癌,60,痰細(xì)胞學(xué)檢查,,腺癌 大細(xì)胞癌,支氣管鏡檢查,支氣管鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)：可直視到支氣管內(nèi)新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高

27、。,,,62,熒光支氣管鏡,自發(fā)性熒光支氣管鏡檢查是利用細(xì)胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)所開發(fā)的一種新型支氣管鏡，在熒光下，正常組織將表現(xiàn)為綠色，而不典型增生、原位癌及浸潤(rùn)癌則表現(xiàn)為棕色或紅棕色，可更準(zhǔn)確的判斷腫瘤的侵犯范圍，可使支氣管鏡對(duì)肺癌及其癌前病變?cè)缙谠\斷的敏感性顯著提高。 適應(yīng)人群： （1）肺癌高危人群的普查，如吸煙年齡小于20歲，每天吸煙超過20支，吸煙年數(shù)超過20年，近期又有久治不愈的咳嗽、咯血和胸痛等癥狀；

28、 （2）如果痰細(xì)胞學(xué)有中至重度不典型增生，或6個(gè)月內(nèi)胸片無病灶 但懷疑有癌變者；（3）高度懷疑肺癌的患者，確定病變部位，指導(dǎo)活檢；（4）早期（I、II期）肺癌患者術(shù)后，懷疑復(fù)發(fā)者；（5）監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)腫瘤的治療效果，指導(dǎo)腔內(nèi)腫瘤治療的定位。,,電磁導(dǎo)航支氣管鏡,磁導(dǎo)航支氣管鏡是一項(xiàng)可以將支氣管鏡引導(dǎo)至外周支氣管指定部位的方法，根據(jù)氣道和目標(biāo)部位CT影像重建的三維“地圖”進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航（圖5）。目前有多種可用的電磁導(dǎo)航支氣管鏡（如O

29、lympus導(dǎo)航系統(tǒng)、SuperDimension系統(tǒng)）。SuperDimension電磁導(dǎo)航支氣管鏡工作步驟為：① CT掃描；② 電腦處理，三維成像并制定計(jì)劃；③ 導(dǎo)航支氣管鏡檢查及活檢。 操作者按照既定計(jì)劃到達(dá)指定支氣管，固定好視野；插入可調(diào)控引導(dǎo)鞘管，通過調(diào)整引導(dǎo)鞘管方向與屏幕上前進(jìn)方向一致，反復(fù)進(jìn)退引導(dǎo)鞘管，最后到達(dá)目標(biāo)中心；到達(dá)預(yù)定目標(biāo)后，退出引導(dǎo)鞘管，插入活檢工具，也可在環(huán)形EBUS確認(rèn)后活檢

30、。,,,,針吸細(xì)胞學(xué)活檢,淺表淋巴結(jié)針吸活檢： 主要是鎖骨上淋巴結(jié)及腋窩下淋巴結(jié)活檢，一般超聲引導(dǎo)下更為準(zhǔn)確安全,,,經(jīng)支氣管鏡針吸活檢,,,CP-EBUS 鏡體直徑6.2mm，插入部6.9mm，斜面觀察角度為80°，正面觀察的角度35°,超聲支氣管鏡,超聲支氣管鏡,經(jīng)皮針吸活檢,可于CT或超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥是氣胸,縱隔鏡活檢,是一種對(duì)縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)和取活檢的窗上性手術(shù)，它有利于腫

31、瘤的診斷及TNM分期。但其不具有可重復(fù)性。,胸腔鏡檢查,,,其他細(xì)胞或病理檢查：如胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢。開胸肺活檢腫瘤標(biāo)記物檢查：目前表明癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、cyfra21-1（細(xì)胞角蛋白19片段）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）聯(lián)合檢查時(shí)，對(duì)肺癌的診斷和某些肺癌的病情監(jiān)測(cè)有一定的參考價(jià)值。,75,診斷標(biāo)準(zhǔn),綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）注意可疑征象排癌檢查

32、影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段,76,高危人群的排癌檢查,1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤

33、立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者10、肺外表現(xiàn),77,鑒別診斷DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,1. 肺結(jié)核 2. 肺部炎癥 3. 結(jié)核性胸膜炎 4. 肺部其他腫瘤 5. 縱隔淋巴肉瘤,78,肺結(jié)核pulmonary tuberculosis,結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核----

34、---中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細(xì)胞癌,結(jié)核球,多見于青年，病程長(zhǎng),常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時(shí)有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。,左肺上葉尖后段可見一球形高密度影，邊緣光滑未見明顯毛刺，病灶周圍可見沿支氣管播散小的衛(wèi)星灶,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽性抗癆有效,粟粒性結(jié)核,常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯,肺炎,約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺

35、癌所致的肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。如同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎應(yīng)考慮肺癌可能。炎性假瘤有時(shí)很難與周圍型肺癌區(qū)分，但其病灶長(zhǎng)期多無明顯變化。,肺膿腫,有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。,縱膈淋巴瘤,腫瘤生長(zhǎng)迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏照射后迅速縮小,肺癌的臨床分期,美國(guó)聯(lián)合癌癥分類癌癥委員會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟2002年制訂的TNM分期：T----原發(fā)癌 N----區(qū)域淋

36、巴結(jié) M---遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,2010國(guó)際非小細(xì)胞肺癌的分期,Tx ：原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞 、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。 T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：原位癌,T1期,T1a 原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1a 。T1b原發(fā)腫瘤最大徑＞2cm, ≤3cm,T2期,腫瘤

37、最大直徑＞3cm，≤7cm累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm累及臟層胸膜合并擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎但未侵犯到單側(cè)整個(gè)肺 根據(jù)腫瘤大小T2分為 T2a（ ＞3cm ， ≤ 5） T2b（ ＞ 5cm， ≤ 7）,T3期,原發(fā)腫瘤最大徑>7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包。腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2cm，但未及隆突。伴有全肺不張

38、或阻塞性肺炎。原發(fā)腫瘤所在的同一肺葉內(nèi)，出現(xiàn)多個(gè)病灶。,T4期,任何大小的腫瘤以直接侵及以下結(jié)構(gòu)之一：縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突。原發(fā)腫瘤同側(cè)的不同肺葉出現(xiàn)獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期,Nx 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)

39、肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期,Mx 無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1b原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）,,雖然小細(xì)胞肺癌分期可以像非小細(xì)胞肺癌一樣，但絕大多數(shù)的醫(yī)師醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更簡(jiǎn)單的2期系統(tǒng)在小細(xì)胞肺癌的治療選項(xiàng)上更好。故系統(tǒng)將小細(xì)胞肺癌的分期為“局限期”和“廣泛期”（也稱擴(kuò)散期）。  

40、;    局限期指癌癥僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部。      如果小細(xì)胞肺癌擴(kuò)散到另一側(cè)肺，或者對(duì)側(cè)胸部的淋巴結(jié)，或者遠(yuǎn)處器官，或者有惡性胸水包繞肺，則叫做廣泛期。,94,治療TREATMENT,手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療 radiotherapy藥物治療 chemotherapy免疫治療 I

41、mmunotherapy基因治療 gene therapy 治療方案的選擇主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時(shí)已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反NSCLC可為局限性，外科手術(shù)或放療可根治，但對(duì)化療的反應(yīng)較SCLC差。,95,1、非小細(xì)胞癌： Ⅰ～Ⅱb期 手術(shù)為主的綜合治療。 Ⅲa如年齡、心肺功能和解剖位置合適可手術(shù)。

42、 Ⅲb期 新輔助化療+放療的綜合治療 Ⅳ期 化療+放療+靶向治療的綜合治療2、小細(xì)胞癌：化療為主，輔以手術(shù)、放療,,80%的肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。目前我國(guó)手術(shù)切除率85—97%，術(shù)后30天死亡率在2%以下，5年生存率為30—40%左右。手術(shù)類型：（１） 肺葉切除（袖狀切除） Lobectomy（２） 全肺切除

43、 pneumonectomy（３） 楔型切除 Limited resection,肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy,,隆突成型術(shù),,99,全肺切除 pneumonectomy,100,楔型切除 Limited resection,101,手術(shù)禁忌癥,1. 胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3. 廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4. 胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5. 心、肝

44、、腎等臟器功能障礙，全身情 況差。,102,放療 Radiotherapy,單純放療３年生存率１０％特點(diǎn)：小細(xì)胞型——放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。,103,放療禁忌癥,1.惡病質(zhì)者 2.高度肺氣腫 3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移 4.病變范圍廣泛 5.癌性空洞或巨大腫瘤,104,藥物治療 Chemotherapy,化療 chemotherapy 中醫(yī)中藥

45、 Traditional medicine,105,20世紀(jì)90年代以來,一些新型抗腫瘤藥物如紫杉烷類（紫杉醇、多西紫杉醇）拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑（拓?fù)涮婵?、依立替康），長(zhǎng)春瑞賓（諾維本）及吉西他濱（健擇）的應(yīng)用與含鉑藥聯(lián)合方案。使晚期NSCLC患者的預(yù)后有了很大改善,106,中醫(yī)中藥 Traditional medicine,改善癥狀， 提高機(jī)體免疫力 殺滅腫瘤細(xì)胞 延長(zhǎng)生命,107,免疫治療 Immunothe

46、rapy,非特異性免疫療法：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。 特異性免疫療法：用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療,108,基因治療 Gene therapy,分子生物學(xué)在肺癌外科的應(yīng)用前景 :腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長(zhǎng)增殖性。而癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控生長(zhǎng)增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的性狀。正常細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖能力與整體相適應(yīng)。細(xì)胞分裂受到嚴(yán)密的調(diào)控，由于某

47、些原因解除了細(xì)胞的增殖受控性，導(dǎo)致細(xì)胞自由增殖，即為癌變。細(xì)胞癌變后，癌細(xì)胞產(chǎn)生的后裔仍然是癌細(xì)胞，這證明癌變是細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過程。細(xì)胞增殖如何喪失調(diào)控，變成自由增殖的癌細(xì)胞，這涉及到眾多基因調(diào)控發(fā)生改變的過程，同樣，肺癌的發(fā)生也是一個(gè)多基因多階段的過程，肺癌細(xì)胞的基因型及表現(xiàn)型均有眾多改變,表現(xiàn)為癌基因、抑癌基因、腫瘤相關(guān)基因的點(diǎn)突變、擴(kuò)增、異位和缺失，以及某些抗原分子的異常表達(dá)。由于分子生物學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，應(yīng)用基因治療疾病

48、的設(shè)想成為現(xiàn)實(shí)。基因治療是通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細(xì)胞一種新功能或改變靶細(xì)胞的某些基因表達(dá)，從而達(dá)到治病的目的。,109,幾類分子靶向藥物,表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑 腫瘤新生血管生成抑制劑（tumor angiogenesis inhibitor，TAI）血管靶向因子Ras轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)抑制劑視黃醛類似物基因轉(zhuǎn)導(dǎo)藥物作用于花生四烯酸途徑的分子靶向藥物作用于其他途徑的分子靶向藥物,110,生物靶向藥物,目前已經(jīng)被美國(guó)批準(zhǔn)上市的

49、有4種 ZD1839 (IRESSA, Gefitinb,吉非替尼，易瑞沙) OSI-774（Taceva，erlotinib厄洛替尼，特羅凱 ）IMC-C225（Cetuximab）西妥昔單抗 Avastin（Bevacizumab,Genetech，阿瓦斯汀 )STI 571( Imatinib,Gleevec,Glivec,,格列衛(wèi))HY-16(恩度, Endostar),111,病例,治療前 癥狀:咳嗽, 臥床需要

50、持續(xù)氧療PS:KPS-30治療后癥狀:第8天改善，不需要吸氧PS:KPS-70,112,治療前后CT比較,pre（03-01-05）,28d（03-02-24）,90d（03-04-16）,120d（03-06-26）,,旁邊為患者入院后的床旁胸片檢查。此時(shí)患者一般情況差，ZPS評(píng)分為3分。,,右肺上葉開口外壓變窄,間嵴增寬。右中間段支氣管完全阻塞，表面覆有白苔，給予冷凍切除治療后管腔部分通暢。,,患者經(jīng)上述治療后臨床癥狀明顯